Посттравматичний Звуження і зарощені СЕЧІВНИКА
Анастомоз - лінія зшивання двох трубчастих органів.
Посттравматическая - з'явилася в результаті травми.
Стеноз - звуження.
Облітерація - зрощення.
Уретра - сечовипускальний канал.
Уретроррагія - кровотеча з сечовипускального каналу.
Уретротомія - розсічення сечівника.
Трансуретрально - через сечовипускальний канал.
ЩО ТАКЕ посттравматичного стриктури (облітерація) уретри?
Посттравматическая стриктура (облітерація) уретри - це рубцеве звуження (зрощення) сечівника в результаті перенесеної травми.
ЧИМ НЕБЕЗПЕЧНА стриктури (облітерація) уретри
При звуженні сечівника під час акту сечовипускання сечовий міхур відчуває додаткове навантаження, для подолання перешкоди він змушений розвивати надлишковий тиск, що може привести до серйозних ускладнень. Висока Внутрішньоміхурове тиск може призводити до виникнення так званого міхурово-сечовідного рефлюксу - закидання сечі з сечового міхура в сечоводи і нирки. Крім того, підвищений опір, яке відчувається сечоводами при евакуації сечі в сечовий міхур, призводить до застою сечі і підвищення тиску у верхніх сечових шляхах. І, нарешті, з плином часу евакуаторної функції сечового міхура, що працює з підвищеним навантаженням, декомпенсіро, що призводить до його неповного спорожнення під час акту сечовипускання. Всі перераховані вище застійні явища негативно позначаються на стані нирок: не відбувається своєчасної евакуації проникаючої в сечові шляхи мікробної флори, яка викликає хронічне запалення нирок (пієлонефрит), підвищений тиск в нирковій мисці викликає порушення ниркового кровообігу. Результатом хронічного запалення і порушення ниркового кровообігу є рубцювання ниркової тканини з пригніченням функції (вторинне зморщування нирки, нефросклероз). Крім цього, у хлопчиків часто розвивається запалення яєчок, так як через надлишкового тиску, яке розвиває сечовий міхур для «продавлювання» сечі через звужену ділянку, відбувається закид інфікованої сечі в семявиносящіе протоки. При облітерації уретри сечовипускання через природні сечові шляхи неможливо, таким хворим сеча відводиться через цистостому - сечовий свищ, що формується в надлобковій області, в який встановлюється дренажна трубка.
ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ стриктури і облітерації уретри
Найбільш частою причиною утворення стриктур і облітерацій сечівника є травма органу при переломах кісток таза, рідше - при падінні на промежину. Травми сечівника у дівчаток спостерігаються значно рідше, ніж у хлопчиків. Це пояснюється більшою рухливістю і еластичністю сечівника у дівчаток. Крім того, звуження сечовипускального каналу можливі в результаті хірургічних травм, після проктологічних, гінекологічних, урологічних операцій, а також після інструментальних досліджень, що супроводжуються пошкодженням уретри. У місці розриву сечівника формується кільцеподібний рубець, частково або повністю перекриває просвіт органу.
ЯК ВИЯВЛЯЄТЬСЯ стриктура уретри?
При звуженні сечівника відзначаються утруднені сечовипускання млявою струменем або по краплях. При облітерації виникає затримка сечовипускання.
ЯК ВСТАНОВЛЮЄТЬСЯ ДІАГНОЗ?
(Детальний опис діагностичних методик см. В розділі «Методи обстеження»)
Діагноз власне травми уретри, як правило, очевидний. При цьому наголошується уретроррагія - виділення крові з сечівника. При розриві органу, як правило, не вдається провести катетер в сечовий міхур.
Після формування звуження (заращения) діагностика включає підтвердження факту звуження, визначення його протяжності і локалізації, що має безпосереднє значення для визначення тактики і вибору методу лікування.
Підозра на посттравматичних стриктуру виникає у всіх випадках, коли утруднені сечовипускання з'являються через деякий час після перенесеного перелому кісток тазу, падіння на промежину, внутрішньоуретральних маніпуляцій, наприклад, після катетеризації сечового міхура, а також у дітей, які перенесли операції на сечівнику, прямій кишці , піхву.
Об'єктивізувати дані дозволяють вимірювання швидкості сечовипускання, уретроцистографія, Уретроцистоскопия.
У пацієнтів зі збереженим актом сечовипускання швидкість потоку сечі завжди значно знижена.
На цістограмм. виконаних під час сечовипускання, відзначається значне розширення сечівника над перешкодою (рис. 1).
Мал. 1. цістограмм хворого з посттравматичним звуженням сечовипускального каналу (вказано стрілкою).
Відзначається значне розширення верхніх відділів уретри.
При заращении уретри, коли природне сечовипускання неможливо, протяжність зони облітерації визначається при «зустрічній» уретроцистографії. коли контрастну речовину вводиться в цистостому, а під час акту сечовипускання контрастом заповнюється і передні відділи сечівника. При цьому фарбують відділ уретри і відповідає зоні облітерації (рис. 2).
Малюнок 2. Зустрічна уретроцистографія дитини з облітерацією уретри. Зліва - сечовий міхур і задній відділ сечівника туго заповнений. Справа - в передній відділ уретри введено контрастну речовину. Дефект відповідає зоні облітерації.
Додаткову інформацію про стан нижніх сечових шляхів дозволяє отримати Уретроцистоскопия. При огляді області звуження оцінюється діаметр просвіту. При заращении сечівника сечовий міхура і початкові відділи уретри оглядаються через надлобковий цістостоміческім свищ. Це дозволяє виявити камені в сечовому міхурі і початкових відділах сечівника, оцінити ступінь змикання внутрішнього отвору уретри для прогнозування можливого нетримання сечі після відновлення прохідності органу.
МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В РДКБ
Проблема лікування стриктур уретри залишається однією з найбільш складних в урології, про що свідчить високий відсоток ускладнень і рецидивів, багаторазові повторні операції, далеко не поодинокі випадки відведення сечі в кишечник після безуспішних спроб реконструкції уретри. «Відкриті» хірургічні втручання вельми травматичні, складні у виконанні, нерідко призводять до нетримання сечі і імпотенції. Пов'язано це з тим, що при виділенні області стриктури, розташованої глибоко в проміжних тканинах, травмуються судини і нервові закінчення, що впливають на еректильну функцію, м'язи, що відповідають за утримання сечі. Глибока і вузька операційна рана в значній мірі ускладнює накладення якісного анастомозу уретри. У зв'язку з вищевикладеним у нашому відділенні професором Ніколаєвим В. В. розроблений комплекс трансуретральних методів лікування, що включають, крім відомих ендоскопічних, оригінальні способи відновлення прохідності уретри за допомогою компресійних пристроїв. Останні застосовуються нами і у дітей, що піддаються відкритим хірургічним втручанням. У цих випадках вони дозволяють накласти якісний анастомоз уретри.
ТЕХНІКА трансуретральне СПОСОБОВ ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ уретри
Трансуретральне ми називаємо такі способи лікування стриктур уретри, які не пов'язані з відкритим виділенням решт уретри. У своїй роботі ми використовуємо 4 трансуретральних методу: 2 ендоскопічних (ендоскопічну уретротомія, трансуретральную електрорезекція рубців), видалення рубців компресійними елементами і формування обхідних компресійних анастомозів. Використовуються трансуретральні методи при стенозах довжиною до 1,5 см і облітерації до 1 см.
Внутрішня оптична уретротомія. Метод розсічення стриктур під ендоскопічним контролем відомий під назвами «внутрішня оптична уретротомія» або «ендоскопічна уретротомія».
Ендоскопічну уретротомія ми використовуємо в якості основного лікувального методу при сформованих коротких стенозах уретри.
Операції проводяться під масочний наркозом з використанням дитячих уретротомія (операційних цистоскопії спеціальної конструкції) фірми «STORZ» (Німеччина). Завданням уретротомія є повне відновлення просвіту органа, для чого наносяться поодинокі або множинні розрізи звуженої зони (рис. 3).
Мал. 3. Внутрішня оптична уретротомія. Через просвіт стриктури проведено сечовідний катетер.
Трансуретральна резекція рубців - допоміжний метод по відношенню до ендоскопічної уретротомія. Застосовуємо його в тих випадках, коли розсічення стриктури виявляється недостатньо для повного відновлення просвіту органа. Процедура виконується за допомогою спеціального ендоскопічного апарату - резектоскопа, забезпеченого електричної петлею для зрізання тканин.
Видалення рубців компресійними елементами. Спосіб видалення рубців, що звужують уретру, застосовується при виражених стенозах уретри з використанням механічного компресійного пристрою (рис. 4).
Мал. 4. Загальний вигляд компресійного пристрою.
За уретрі в сечовий міхур проводиться гнучкий осьової елемент (волосінь) пристрої, який отримують через цистостому за допомогою гачка (рис. 5 - А). Тракцией за кінець нитки, виведеної через цистостому, дальній компресійний елемент підводиться до стриктуре. Близький компресійний елемент зводили по осьового елементу до упору за допомогою гнучкої трубки (рис. 5 - Б).
Мал. 5. Видалення уретральних рубців компресійними елементами. Пояснення в тексті.
Здавлення рубця проводиться в 2-3 етапи (7-12 діб), після чого наступало його відторгнення. Після видалення компресійного пристрою, на 7-10 днів в уретрі залишається силіконовий катетер.
Обхідний компресійний анастомоз (ОКА) уретри. Обхідний компресійний анастомоз розроблений для лікування коротких облітерацій і стенозів початкових відділів уретри, непрохідних для уретерального катетера. За уретрі до краю стриктури підводиться вигнутий металевий катетер зі стилетом. Дзьоб катетера зіставляється з пальцем, введеним в шийку сечового міхура, в обхід рубців. Під контролем пальця стилетом проколюють стінки обох обривків уретри і робочий кінець стилета витягується через отвір в сечовому міхурі (рис. 5-А). Слідом за стилетом проводиться осьової елемент, за допомогою якого до місця анастомозу транспортуються компресійні елементи. Операція закінчується відновленням цистостоми. Привід компресійного пристрою виводиться поряд з цістостоміческім трубкою (рис. 5-Б).
Мал. 6. Формування обхідного компресійного анастомозу уретри.
Компресійні елементи протягом перших 2 діб зближуються до відстані 1-2 мм і утримуються в такому положенні протягом 6-7 діб. Потім створюється максимальна компресія, яка призводить до відторгнення здавлених тканин. Компресійні елементи витягуються через цистостому на 10-1-е добу разом з цістостоміческім трубкою, в уретрі залишається катетер на 7-10 днів.
У післяопераційному періоді для профілактики рецидиву стриктури проводиться катетеризація уретри в індивідуальному режимі до завершення епітелізації ранових поверхонь (від 3 до 6 місяців в залежності від протяжності стриктури і застосовувався методу лікування).
Хірургічні методи ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ уретри
При хірургічному відновленні задньої уретри також використовується компресійний пристрій, тільки встановлюється воно після висічення рубців в області стенозу і виділення решт сечівника (рис. 8).
Мал. 7. Відкритий компресійний анастомоз при облітерації задньої уретри.
А - облітерація ділянки задньої уретри.
Б - оголені кінці уретри, в зголошення кінці уретри встановлені компресуючі елементи на осьової волосіні.
В - компресуючі елементи зіставлені, фіксовані затискачем на волосіні.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ посттравматичні стриктура уретри
Сумарна ефективність лікування посттравматичних стриктур уретри у дітей в РДКБ становить 96% (рис. 8, 9).
Мал. 8. Позитивний результат ендоскопіческоголеченія у дитини зі стенозом бульбозной уретри. А - цістограмм до ендоскопічного втручання. Б - цістограмм через рік після оптичної уретротомія. Відзначається помірне залишкове розширення задньої уретри над областю уретротомія.
Мал. 9. Результат компресійного анастомозу у дитини з облітерацією задньої уретри. А - до втручання. Б - через 1 рік після втручання.