Відзначається кращий прогноз при поверхневій меланомі в порівнянні з усіма іншими формами: з 24 спостережень поверхнево розповсюджується меланоми не було жодного смертельного результату при 15-річному спостереженні. З анамнезу зазвичай буває відомо, що більшість хворих виявляли предсуществовавшіе пігментні плями, на тлі яких після закінчення 3-9 років після їх виникнення розвинулася ЗМ (швидше за все, це були диспластические невуси).
Симптоми поверхневої меланоми
Макроскопічно в більшості спостережень поверхневої меланоми - це чітко окреслений щільне пляма, розміром від 1 до 3 см по більшій виміру і товщиною від 0,2 до 0,8 см, плоске, з незначним підвищенням над рівнем шкіри, по поверхні виявляється зернистість, невелика чешуйчатость з сріблястим відтінком, іноді характерною почкообразний форми. Пальпаторно ПЗМ має щільну консистенцію, на відміну від меланоза Дюбрейля і інших доброякісних пігментних меланоцитарних утворень. Колір поверхневої меланоми вельми специфічний і важливий при диференціальної діагностики з меланозом Дюбрейля і лентіго-меланомою. Пляма зазвичай складається з комбінації тонів коричневого, чорного, фіолетового і рожевого кольорів. Вогнища блакитного і білястого кольору зазвичай відповідають вогнищ мимовільної розробці. Іноді на тлі пигментированной плоскою пухлини виявляється швидко зростаюча екзофітна беспигментной бляшка з поверхневим виразкою, що демонструє Поліклональні будова меланоми, при якому більш агресивні безпігментні клони клітин меланоми виявляють виражені ознаки інфільтративного росту на тлі менш агресивних пігментованих клонів пухлинних меланоцитів.
З плином часу спостерігається пухлинна прогресія: піднесений над рівнем шкіри пляма видозмінюється, з'являються розгорнуті класичні ознаки злоякісного росту, захоплюючі зазвичай всю поверхню: бугристость, виразка, некроз по поверхні, кровоточивість, наявність сателітів і метастазів в регіонарні лімфовузли.
Мікроскопічно в ПЗМ виявляються ознаки, що характеризують злоякісність пухлинного процесу і пояснюють щільну консистенцію пухлини: і епідерміс, і сосочковий шар дерми заповнені великими атиповими меланоцитами, дифузний інфільтративний зростання яких виявляється у всіх шарах епідермісу, пухлинні клітини виявляються навіть серед рогових лусочок.
Патогномонічними гістологічними ознаками поверхневої меланоми є педжетоідная меланоцити, витончення епідермісу і наявність вогнищ довільній розробці. Педжетоідная меланоцити - це своєрідні клітини меланоцитарних генезу, надзвичайно схожі на клітини Педжета при раку ареоли молочної залози (раку Педжета).
Генез цих клітин різний, але зовнішні ознаки і характер розташування в епідермісі ідентичні. Педжетоідная меланоцити являють собою великі округлі атипові клітини з центальной розташованим округлим великим гіперхромними ядром, з чітко виявляються одиночним ядерцем; цитоплазма визначається у вигляді рівномірного обідка рожево-фіолетового кольору. Локалізуються педжетоідная меланоцити в епідермісі, дифузно поширюючись по всій товщі истонченного епідермального пласта. При безпігментні варіантах поверхневої меланоми необхідно проводити диференційну діагностику з екстрамаммарнимі формами хвороби Педжета, диференціюючи клітини Педжета з педжетоідная меланоцитами при меланомі, фарбуючи гістологічні зрізи на пігмент меланін. Епідерміс зазвичай рівномірно истончен, Акантотический тяжі не виявляються, хоча в деяких спостереженнях по периферії ПЗМ в акральна зонах епідерміс потовщується і формує Акантотический тяжі.
Проліферація атипових пухлинних меланоцитів в епідермісі іноді проявляється повним заміщенням епідермальних клітин (кератиноцитів). При ПЗМ виявляється зазвичай I рівень інвазії по Кларку, тобто внутріепідермальних поширення пухлини, але, демонструючи пухлинну прогресію, пухлинні меланоцити поряд з інфільтративним ростом до поверхневих відділах епідермісу виявляють на окремих ділянках тенденцію до занурювальних зростання в дерму.
При цьому відбувається розщеплення (стратифікація) потовщеною базальної мембрани епідермісу, розриви її, стирання чіткої межі між епідермісом і дермою. При описі гістології препарату ця ознака надзвичайно важливий, так як відображає початковий етап інвазивного росту пухлини в дерму - II рівень інвазії. Пухлинні меланоцити поширюються дифузно або груповими скупченнями в субепідермальной відділах дерми, при невоклеточний варіанті клітини помірно поліморфні, невеликих розмірів, округлі, з гіперхромними ядрами. Інвазивний зростання поверхневої меланоми з самого початку супроводжується реактивним лімфоплазмоцітарной інфільтратом.
З ознаками початкової інвазії дерми наростають явища пухлинної прогресії: зростання ПЗМ набуває вертикальний характер, порівняно швидко утворюється пухлинний вузол. Наростає поліморфізм пухлинних клітин, з'являються мітози, а також більш дрібні клітини з гіперхромними ядрами і вузьким обідком блакитним цитоплазми, іноді майже «голі» ядра. При поширенні інвазивного росту ПЗМ до III, IV і V рівнів інвазії гістологічно вже важко поставити діагноз поверхневої меланоми, за винятком тих випадків, коли по периферії вузла пухлини можна бачити характерні патогномонічні для ПЗМ структури протягом приблизно трьох Акантотический тяжів, які розцінюються як фонові структури ПЗМ.
Для ПЗМ одним з характерних ознак є осередки мимовільної розробці (регресії) атипових пухлинних меланоцитів. Макроскопічно ознаки мимовільної розробці проявляються у вигляді білястий сплощених ділянок на тлі коричневого бляшкоподібний плями поверхневої меланоми.
Мікроскопічно в цих ділянках виявляється своєрідна картина з повною відсутністю клітин меланоцитарних ряду, тобто клітин, які продукують пігмент меланін, але з великою кількістю цього пігменту, укладеного в меланофаги або вільно внеклеточно лежачого у вигляді невеликих грудочок. Розташовуються і меланофаги, і грудочки пігменту в субепідермальной зонах епідермісу, в сполучнотканинної основі дерми серед вираженого в більшій чи меншій мірі лімфоплазмоцітарной інфільтрату. Епідерміс в цій зоні вільний від меланоцитів.
Поряд з ПЗМ схильність до спонтанної регресії відзначається в багатьох різновидах пухлин меланоцитарних генезу - і злоякісних і, як можна припускати, доброякісних.
У наших спостереженнях виявлялися випадки з повною резорбцією пігментних невоїдного плям в старечому віці з утворенням на їх місці депігментованих ділянок шкіри. Часткова мимовільна резорбція є характерною патогномоничной рисою Саттон-невуса, меланоза Дюбрейля.
У всіх клінічних варіантах пігментних новоутворень гістологічні прояви і повної, і часткової мимовільної розробці ідентичні і не завжди залежать від віку хворих. Суть їх зводиться до появи реактивної лімфоплазмоцітарной інфільтрації в дермі і клітин Лангерганса в епідермісі - ознак, що відображають імунні особливості організму і сприяють руйнуванню меланоцитів. Відзначається наявність меланофаги, поглинаючих пігмент меланін, і повне зникнення меланоцитів в зоні розробці. Цікаві факти, наведені Epstein про появу клітинного імунітету до ЗМ у осіб з Саттон-невусів (у всіх пацієнтів був підвищений клітинний імунітет при шкірної реакції).
Виявлення поверхневої меланоми в пізніх фазах її розвитку при диференціальному діагнозі не представляє труднощів ні для клініциста, ні для гістолога завдяки яскравим характерним ознаками цього новоутворення, але успіх лікування і хороший прогноз зазвичай визначає своєчасна рання діагностика новоутворення.