Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Професор Л.І. дворецький
ММА імені І.М. Сеченова
Синдромно подібні з пневмонією незапальні захворювання
Найбільш часто доводиться диференціювати пневмонію із змінами в легенях, пов'язаними з порушеннями гемодинаміки в малому колі (застійне легке, альвеолярний набряк легенів). Особливо це стосується хворих із застійною серцевою недостатністю, яка сама по собі не виключає, а скоріше, призводить до розвитку пневмонії. Труднощі трактування клиникорентгенологических картини в подібних ситуаціях відображає існуючий термін застійна пневмонія.
Неінфекційні легеневі запалення
Рис.1. Діагностичний пошук при пневмонії
Не менші складності, особливо в дебюті захворювання, виникають при диференціальної діагностики пневмонії з різними легеневими запаленнями неінфекційної природи (пневмоніти), гранулематозними і іншими неінфекційними ураженнями легенів. Нерідко на тлі респіраторних вірусних інфекцій при рентгенологічному дослідженні легенів виявляється посилення легеневого малюнка, що при відповідній клінічній симптоматиці трактується рентгенологом, як «інтерстиціальна пневмонія», і тягне за собою призначення антибіотиків. При всій складності і неоднозначності трактування даної ситуації в більшості випадків мова йде про інтерстиціальну реакції легеневої тканини у відповідь на вірусну інфекцію.
Етіологічна діагностика пневмоній
З урахуванням орієнтовного етіологічного варіанту пневмонії емпірично призначається антибактеріальний препарат. Оцінка ефективності початкового антибіотика проводиться через 4872 години і може розцінюватися, як один з етапів діагностичного пошуку. Наявність клінічного ефекту побічно підтверджує передбачуваний етіологічний варіант і дозволяє продовжувати лікування даними антибактеріальним препаратом, в той час як відсутність ефекту зазвичай є підставою для зміни антибіотика.
Формулювання діагнозу пневмонії
Формулювання діагнозу пневмонії повинна максимально відображати особливості даної клінічної ситуації. що дозволяють вибрати адекватну тактику ведення пацієнта (місце лікування, початковий антибактеріальний препарат, обсяг симптоматичної терапії і т.д.)
Позалікарняних або внутрішньолікарняних характер пневмонії дозволяє орієнтовно припустити найімовірніший коло збудників. Обсяг ураження за даними рентгенологічного дослідження є одним з критеріїв тяжкості пневмонії, а іноді дозволяє говорити про можливе тісне взуття варіанті (пневмококової пневмонія). Вказівка фази захворювання має важливе значення при вирішенні питання про призначення антибіотиків, які не рекомендовані в фазі дозволу легеневого запалення.
Мал. 2. Оцінка тяжкості і прогнозу пневмонії (класи ризику)
Мал. 3. Діагностичні методи дослідження пацієнта з позалікарняної пневмонією
Клас ризику визначається в балах на підставі підсумовування різних показників, що включають вік хворого, наявність супутньої патології, даних об'єктивного і лабораторного дослідження. Облік тяжкості і прогнозу захворювання необхідний для вирішення питання про місце лікування пацієнта (амбулаторного або стаціонарного).
Ключові рішення при веденні хворого на пневмонію
· Місце лікування (амбулаторне або стаціонарне)
· Найбільш інформативні діагностичні методи
· Вибір початкового антибіотика
· Перехід з парентерального на оральний шлях введення
· Терміни перебування в стаціонарі
· Тривалість антибактеріальної терапії
· Подальший контроль і спостереження
Серед діагностичних методів мікробіологічні дослідження не є обов'язковими для хворих, лікування яких проводиться в амбулаторних умовах. У стаціонарних хворих, тобто при пневмоніях важкого перебігу, рекомендується бактеріоскопія і посів мокротиння (при наявності в ній більше 25 лейкоцитів і менше 10 епітеліальних клітин), гемокультура (верифікація бактеріємії), визначення антигену Legionella в сечі, а також серологічні дослідження (при підозрі на атипові пневмонії).
Рентгенографія грудної клітки показана як амбулаторним, так і стаціонарним хворим з урахуванням обмежених можливостей фізикального дослідження, виявлення незапальних легеневих уражень (серцева недостатність, пухлини), додаткової допомоги в розшифровці етіологічного варіанту, оцінки поширеності легеневого запалення.
Вибір початкового антибіотика при пневмонії
Вибір антибіотика визначається такими критеріями як:
- клінічна ситуація,
- антимікробний спектр дії вибраного препарату,
- результати забарвлення мокротиння за Грамом,
- фармакокінетика антимікробноїпрепарату,
- тенденція і ймовірність антибіотикорезистентності,
- тяжкість пневмонії,
- безпечність препарату,
- можливість ступеневої терапії,
- вартісні показники.
Ситуаційний підхід при виборі початкового антибіотика для лікування пневмонії виправданий прихильністю деяких збудників пневмонії до певних клінікоепідеміологіческіх ситуацій. Крім того, призначення антибактеріальної терапії здійснюється відразу після постановки діагнозу при відсутності даних мікробіологічного дослідження мокротиння, а нерідко і без перспектив етіологічної верифікації етіологічного варіанту пневмонії.
Пневмонії на тлі ХОЗЛ
Основні збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
Антибіотики: захищені пеніциліни, цефалоспорини IIIII, респіраторні фторхінолони.
Пневмонії у хворих з високим ризиком аспірації
Основні збудники: анаероби, грам флора.
Антибіотики: кліндаміцин, метронідазол, респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин), карбапенеми.
Ризик аспірації виникає у хворих в стані алкогольного сп'яніння, в післяопераційному періоді, при судомних припадках, стовбурових розладах з порушеннями ковтання (інсульти). Роль анаеробного компонента в етіології пневмоній часто недооцінюється, так як навіть у молодих осіб без важкої супутньої патології в 30% випадків має місце мікроаспірація.
Пневмонії на тлі важких соматичних захворювань
Основні збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.
Антибіотики: захищені пеніциліни, цефалоспорини III, макроліди, респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин та ін.).
Пневмонії у які проживають в будинках для людей похилого віку
Основні збудники: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.
Антибіотики: оксацилін, захищені пеніциліни, респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин, моксифлоксацин і ін.). Корекції дози спарфлоксаціна у літніх хворих не потрібно.
Основні збудники Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.
Антибактеріальну терапію слід починати якомога раніше з моменту діагностування пневмонії. За деякими даними, при затримці введення першої дози антибіотика більш ніж на 8 годин з моменту госпіталізації відмічається вірогідне збільшення летальності серед хворих похилого та старечого віку.
Забарвлення мокроти за Грамом є важливим орієнтиром для вибору початкового антибіотика з урахуванням грампрінадлежності мікроорганізмів. Особливе значення мають проведення бактеріоскопії і посів мокротиння, що містить достатню кількість нейтрофілів в умовах стаціонару. Негативний результат при фарбуванні мокротиння за Грамом не завжди свідчить про відсутність мікроорганізмів в мокроті це може бути обумовлено недостатнім їх кількістю (менше 104). Якщо в одному полі зору виявляється близько 10 мікроорганізмів, то це означає, що їх кількість становить не менше 105 і наближається до діагностичного титру.
Хорошим проникненням в тканини володіють макроліди, тетрациклін і фторхінолони. При проникненні всередину клітини препарат не повинен надавати ушкодження, що найбільшою мірою властиве тетрацикліну. Проникнення макролідів всередину клітини настільки виражена, що їх позаклітинні концентрації можуть надаватися недостатніми для придушення пневмококів при пневмококової бактеріємії. З урахуванням цього при важких пневмоніях з високою ймовірністю бактеріємії монотерапія макролідами не виправдана.
Спектр активності антибактеріальних препаратів
Фактори ризику пеніціллінорезістентності S. pneumoniae.
- вік хворих менш 7 років і старше 60 років
- наявність важких соматичних захворювань
- часте і тривале лікування антибіотиками
- проживання в будинках престарілих.
Оскільки механізми резистентності до пеніциліну у пневмокока та гемофільної палички різні (зміни мембрани і вироблення b-лактамаз відповідно), то захищені пеніциліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам) активні проти H. Influenzae. продукує b-лактамазу, і неефективні щодо пеніціллінорезістентнимі S. pneumoniae. Крім того, часто відзначається перехресна резистентність S. pneumoniae до пеніциліну та макролідів, в той час як резистентність S. pneumoniae до пеніциліну та макролідів не корелює з резистентністю до респіраторних фторхінолонів, що робить доцільним і обгрунтованим вибір в подібних ситуаціях респіраторних фторхінолонів, наприклад, спарфлоксаціна , до якого чутливі мікроорганізми, резистентні до інших препаратів групи фторхінолонів.
Сьогодні питання про клінічному значенні резистентних збудників у визначенні результату пневмонії і необхідності врахування можливої резистентності збудників при виборі антибіотика для лікування пневмонії залишається до кінця не вивченим. У той же час видається, що більш важливе клінічне значення має виявлення резистентності у хворих внутрішньолікарняної пневмонією (метицилінрезистентний стафлококк).
Мал. 4. Ефективність антибіотиків при резистентності основних збудників пневмонії
Мал. 5. "Ступенева" терапія пневмонії
Мал. 6. Алгоритм лікування хворого внутрішньолікарняної пневмонією з урахуванням тяжкості захворювання
Мал. 7. Алгоритм ведення хворого пневмонії з урахуванням відповіді на антибактеріальну терапію
Вимоги до переходу з парентерального на оральний шлях введення антибіотика
Показання до переходу на оральний шлях введення антибіотика:
Доцільність комбінації макролідів з цефалоспоринами при лікуванні важкої пневмонії обумовлена ймовірністю легіонелезной пневмонії і труднощами її етіологічної верифікації.
Мал. 8. Тактика при затяжному рентгенологічному вирішенні пневмонії
Мал. 9. Фактори, що впливають на рентгенологічне дозвіл пневмонії
Летальність при позалікарняних пневмоніях, особливо серед хворих похилого віку, нижче при призначенні комбінованої терапії цефалоспоринами II-III покоління в поєднанні з макролідами або монотерапії респіраторними фторхінолонами в порівнянні з монотерапією цефалоспоринами III покоління.
Тривалість антибактеріальної терапії пневмонії визначається відповіддю на терапію, тяжкістю пневмонії, наявністю ускладнень, характером збудника (етіологічним варіантом). У випадках неускладненого перебігу пневмонії, викликаної S. pneumoniae. H. influenzae тривалість антибактеріальної терапії, як правило, не повинна перевищувати 710 днів. При пневмонії, викликаної внутрішньоклітинними збудниками (Legionella, Mycoplasma), а також у випадках ускладнень (абсцес) тривалість лікування може досягати 21 дня. Рентгенологічне дозвіл пневмонії, нормалізація ШОЕ відбуваються в більш пізні терміни, ніж зникнення ознак інтоксикації.
Особливої уваги потребує розгляд ситуації з уповільненим рентгенологічним дозволом пневмонії.
Фактори ризику затяжного рентгенологічного дозволу пневмонії:
- вік старше 50 років
- наявність супутньої патології (ХОЗЛ, цукровий діабет, алкоголізм, пухлини та ін.)
- тяжкість пневмонії
- характер збудника.