передумови
Виконання екстреної ангіопластики інфаркт-зв'язаної артерії з відновленням кровотоку, безумовно, покращує прогноз пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST. Діючі клінічні рекомендації пропонують виконувати ізольовану ангіопластику інфаркт-пов'язаного судини у пацієнтів з гострим ІМ і многососудістим ураженням коронарного русла, оскільки дані про доцільність превентивного втручання на всіх артеріях з гемодинамічно значущими стенозами вкрай обмежені. З одного боку, ураження в інших артеріях можуть бути субстратом для нових ішемічних подій; з іншого боку, оптимальна медикаментозна терапія може виявитися не менш ефективним щодо профілактики цих ускладнень (особливо якщо врахувати ризики, пов'язані з самою процедурою).
Мета даного дослідження: з'ясувати, чи здатне превентивне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) запобігти повторним ІМ і інші несприятливі події у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда c підйомом сегмента ST?
Чи не включалися пацієнти з кардіогенним шоком; хворі, які не можуть підписати інформовану згоду; пацієнти перенесли раніше коронарне шунтування (КШ) або мають показання до КШ в даний час (не інфаркт-пов'язаний стеноз ≥ 50% стовбура лівої коронарної артерії, або одномоментні гирлові стенози ≥ 50% передньої низхідної артерії і огинаючої артерії); якщо не інфаркт-пов'язане поразку являє собою хронічну окклюзию (через низьку ймовірність успішної процедури).
Відповідно до рандомизацией, 234 пацієнтам було виконано превентивне ЧКВ, 231- тільки ЧКВ інфаркт-зв'язаної артерії. Надалі повторні ЧКВ виконувалися тільки в разі рецидиву верифицированной рефрактерної ішемії (ішемія на тлі оптимальної медикаментозної терапії, підтверджена ЕКГ спокою або даними стрес-тестів).
Первинна кінцева точка - комбінація серцево-судинної смерті (ССС), що не фатального ІМ і епізодів рефрактерної ішемії (також частота складових первинної кінцевої точки оцінювалася окремо). Вторинні кінцеві точки - смерть від внесердечних причин і повторна реваскуляризація (ЧКВ і КШ).
Аналіз результатів здійснювався «за наміром лікувати». Запланована тривалість спостереження - 6 років.
результати
Було заплановано включити в дослідження 600 пацієнтів, однак набір був припинений раніше, оскільки за попередніми результатами були досягнуті значні відмінності за частотою первинної кінцевої точки між порівнюваними групами (p<0,001).
Вихідні характеристики пацієнтів, частота імплантації голометалліческіх стентів і стентів з лікарським покриттям, а також основна медикаментозна терапія в момент виписки зі стаціонару можна було порівняти між двома групами. Середня тривалість спостереження становила 23 місяці. Порядку 67% пацієнтів спостерігалися протягом як мінімум 1 року, 46% - не менше 2 років.
Частота основних несприятливих подій представлена в таблиці 1.
Таблиця 1. Первинна кінцева точка, її окремі компоненти і вторинні кінцеві точки в залежності від типу лікування.
Аналіз кривих Каплана - Мейєра показав, що істотних відмінностей частота первинної кінцевої точки досягає в перші 6 тижнів після ЧКВ, надалі ця тенденція зберігається (рисунок 1).
Малюнок 1. Криві Каплана - Мейєра для первинної кінцевої точки.
Аналіз у підгрупах (за статтю, віком, наявності СД, локалізації ІМ і кількості уражених артерій) показав подібні з основними результати.
Безумовно, в групі превентивного ЧКВ більше виявилася тривалість втручання, доза рентгенівського випромінювання і обсяг введеного контрастної речовини. При цьому частота періпроцедуральних ускладнень (пов'язаний з процедурою інсульт, контраст-індукована нефропатія, що вимагає проведення діалізу, пов'язане з процедурою кровотеча, що вимагає переливання або хірургічного втручання) була порівнянна в обох групах (р = 0,83). Медіана перебування в стаціонарі в обох групах склала близько 2 днів (95% виписалися через 1 тиждень). Основна медикаментозна терапія не розрізнялася між групами протягом усього періоду спостереження.
висновок
Дане дослідження показало, що проведення ангіопластики не пов'язаних з ІМ артерій відразу після виконання втручання на інфаркт-пов'язаному посудині у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST має переваги в плані прогнозу у таких хворих: частота комбінації ССС, ІМ і рефрактерної ішемії знижується на 65%, в абсолютних цифрах частота цих ускладнень за 23 місяці зменшується на 14%.
Дане дослідження, однак, не відповідає на питання про оптимальний час проведення превентивного ЧКВ: одночасно з інфаркт-зв'язаної артерією або трохи пізніше після закінчення гострої фази ІМ.