Препаровка-ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ ЗУБА
Оперативне лікування карієсу і його безпосередніх ускладнень складається із загальних і приватних прийомів препаровки зубної порожнини.
Загальні прийоми препаровки - підготовки порожнини зуба до пломбування
Радянським фахівцям належить заслуга правильної оцінки підготовки порожнини до пломбування. Вони показали, що це втручання, яке раніше розцінювалося як акт чисто технічного характеру, є необхідним при операціях в біологічній системі зубних тканин. Тому при оцінці і характеристиці прийомів, вживаних в процесі підготовки порожнини зуба, ми керуємося двома критеріями: в першу чергу біологічної і потім технічної доцільності.
Слід мати на увазі, що цей поділ умовний, так як вирішальним завжди залишаються біологічні показники.
Критерієм біологічної доцільності того чи іншого впливу на тканини зуба служить, по-перше, показник шкідливості і, по-друге, показник терапевтичної ефективності пломбування.
Цілком природно, що препаровка зубних тканин з метою підготовки порожнини до пломбування може зробити шкідливий вплив на міцність зуба, на найбільш чутливу його частина - на зубну м'якоть, пульпу. Це визначає показник шкідливості. Грубої і шкідливою помилкою є оголення пульпи, так як остання при цьому гине, а позбавлений пульпи зуб (депульповані) є можливим джерелом інфекції організму, біологічна цінність його різко знижується. Тому оператор завжди повинен уявляти собі топографію пульпи в просторі, що оточує її дентину, т. Е. Точно враховувати топографію пульпи. Видалення ураженої карієсом тканини, формування порожнини як такої, нанесення опорних точок і борозен в основному виробляється за рахунок видалення тих чи інших пластів дентину. І хоча товщина видаляється пласта дорівнює який-небудь Долі міліметра, цей акт може викликати некроз пульпи якщо не взяті до уваги деталі анатомічних обрисів пульпарного камери.
Пошкодження пульпи виникає не тільки в результаті прямої механічної травми. Температурні впливу (нагрівання під час свердління і висушуванні), хімічні фактори (дія припікальних речовин) можуть викликати опік пульпи і повести до захворювань і некрозу. Чи не байдуже для діяльності пульпи і сильне роздратування рецепторів дентину при препаровке порожнини.
При лікуванні карієсу можна задовольнятися попередженням можливості шкідливих наслідків препаровки зубних тканин, - необхідно прагнути отримати позитивну терапевтичну реакцію тканин зуба на оперативне втручання.
Висушування порожнини перед пломбуванням. Серед загальних прийомів пломбування істотне значення мають способи висушування порожнини зуба безпосередньо перед пломбуванням.
Для максимального прилипання пломбувального мате ріалу (цементу, амальгами) до стінок зубної порожнини потрібно усунення вологи.
Кращим способом осушення порожнини є нагріте повітря, що вводиться за допомогою ручної (шустер) або електричної повітродувки. При цьому необхідно враховувати, що застосування надмірно нагрітого повітря і надмірне висушування зубних тканин може викликати небажані наслідки, наприклад, опік протоплазматічеокіх відростків одонтобластів, включених в дентинні канальці, і нервових рецепторів основної речовини дентину. Опік призводить до коагуляції цих білкових утворень. Крім того, надмірно зневоднений нагрітим повітрям дентин вбирає кислоту з ще не отверділої цементної маси, а це може повести до некрозу дентину і пульпи.
Некроз органічної субстанції зуба може бути викликаний також застосуванням хімічних засобів, наприклад, алкоголю, який широко застосовується з метою осушення порожнини зуба перед пломбуванням. У свій час застосування алкоголю навіть витіснило користування повітродувкою.
Основним запереченням проти користування повітродувкою (пустер) була можливість занесення інфекції її струменем повітря, що направляється в порожнину зуба.
Дійсно, така можливість існує, у вона виникає лише при неправильній техніці. Правильне користування ручної повітродувкою таке. Металеву канюлю у місця згину нагрівають у полум'ї спиртового пальника. Гумовий балон при цьому розціпленого. Коли канюля введена в порожнину рота і встановлена над порожниною зуба, балон повільно стискають, щоб видути міститься в ньому повітря.
Після цього повітродувку зі стисненим в руці балоном виводять з порожнини рота, і лише після виведення розтискають балон. При необхідності процедуру висушування повторюють.
Помилка, нерідко допускається, полягає в тому, що балон розтискають до виведення повітродувки з порожнини рота. При цьому мікробна суспензія порожнини рота Насмоктувати в повітродувку. Природно, що при повторному вичавлюванні повітря, що виходить з повітродувки, виявляється інфікованим, що в свою чергу веде до інфекції порожнини зуба.
До пломбі або вкладці пред'являється ряд вимог функціонального порядку. Найбільш істотними є наступні.
1. Відшкодування покривної функції емалі: механічної і хімічної стійкості, непроникності для мікробів порожнини рота, запобігання пульпи від температурних ti електричних впливів.
2. Відновлення фізіологічних функцій зуба як елемента жувальної системи.
3. Відновлення контактного пункту.
Успішне вирішення цих завдань залежить від: а) ефективності лікувальних заходів, спрямованих до ліквідації каріозного процесу; б) технічної досконалості препаровки і підготовки каріозної порожнини до пломбування; в) властивостей пломбувального матеріалу; г) вміння користуватися ним при заміщенні дефектів зубних тканин.
Технічна доцільність тих чи інших прийомів підготовки порожнини зуба до пломбування визначається наступними показниками: 1) розподіл тиску, 2) розосереджування навантаження, 3) зчеплення і 4) збереження анатомічної зв'язку.
Показник розподілу тиску. Тиск, що випробовується зубом при змиканні зубних рядів, може бути досить значним; під час жування воно нерідко досягає 45-90 кг. Таким чином, опір пломби має протистояти саме такий механічного навантаження. Сучасні пломбувальні матеріали (цементи, амальгами, золото, металеві та пластмасові вкладки) цілком відповідають цій вимозі. Завдання підготовки порожнини полягає в тому, щоб надати їй таку форму, яка не тільки не послабила б фізичної міцності пломби, а й збільшила б її опір. Для правильного вирішення цього завдання рекомендується дотримуватися таких правил: площа опори пломби повинна бути більше площі, на яку падає тиск.
Технічно це досягається найбільш просто - путам приготування ящікообразной порожнини, дно якої ширше вхідного отвору. Така порожнина готується в тих випадках, коли пломбувальний матеріал не володіє достатньою прилипаемостью до стінок (силікат-цемент) або зовсім не прилипає до них (амальгама).
Але цей прийом придатний також, якщо пломбувальних матеріалів служать фосфат-цементи, що володіють хорошою прилипаемостью.
Однак подібне рішення задачі можливо переважно при наявності центральної порожнини, т. Е. Дефекту, оточеного стінами. Такого роду дефекти виникають при початковому карієсі фиссур і складок емалі, подальший розвиток середнього карієсу при локалізації поразки на шийці, на ясенний третини губної, щічної і язичної поверхнях зуба, при початкових формах карієсу апроксимальних поверхонь.
Але нерідко зустрічаються форми карієсу, які не ведуть до утворення центральної порожнини. До них відносяться: карієс апроксимальних поверхонь премолярів і молярів, ураження апроксимальних поверхонь іклів і різців. При цих формах порожнини частіше позбавлені бічних стінок або ж бічні стінки бувають недостатньо високі і погано відмежовують дефект. Надати таким порожнинах ящікообразную форму технічно неможливо.
У цих випадках правильне співвідношення зовнішньої і внутрішньої площі пломби досягається за допомогою наступного прийому.
Розташована на апроксимальной поверхні каріозна порожнина (при середньому і глибокому карієсі) виводиться на жувальну поверхню. Одночасно збільшують кількість поверхонь, що сприймають тиск, шляхом створення на дні порожнини ступенеобразно майданчика. Таким чином, створюється достатній опір вертикальному і горизонтальному тиску, який випробують пломбою при жуванні і змиканні зубних рядів.
Показник розосереджування навантаження. Порожнина зуба, а отже, і пломба, повинні бути сформовані таким чином, щоб змикаються тиск при жуванні і змиканні зубних рядів не зосереджувалася виключно на поверхні пломби. Для цього зовнішні контури пломби слід. звести таким чином, щоб вони злилися із загальною анатомічної архітектурою (будовою) зубних поверхонь і поєднувалися з їх функцією. Пломбу слід розглядати як штучну частину зуба, мікропротез, що відшкодовує дефект. У ряді випадків для зменшення навантаження, що падає на пломбу, і розосередження тиску доводиться пом'якшувати анатомічний рельєф відновлюваної за допомогою пломби частини зуба. Це особливо має бути враховано при відновленні кута на різцях і іклах за допомогою силікат-цементної пломби. При відновленні краю або бугра на молярах і премолярах також рекомендується згладжувати рельєф, відновлювати його в більш плоскою і урізаною формі.
Показник зчеплення. Окрім дотримання описаних вище правил підготовки зубної порожнини, важливе значення має зміцнення, фіксація пломби, хороше зчеплення між пломбувальних матеріалів і стінками дефекту. На механічну фіксацію необхідно звернути особливу увагу при користуванні пломбувальні матеріали зі слабкою прилипаемостью (амальгами, силікат-цементи), а також при заповненні плоских порожнин, наприклад, прішєєчних.
Для кращої фіксації пломб розроблені спеціальні технічні заходи. До них відносяться: 1) поглиблення порожнини; 2) створення порожнини форми зворотного конуса; 3) освіту фігури «хвоста» на жувальної або язикової поверхні; 4) освіту на стінках дефекту невеликих заглиблень, опорних точок, борозен, фиссур.
Показник збереження анатомічної зв'язку. З механічної точки зору на змикаються з антагоністами поверхнях зуба можна виділити елементи двоякого роду. Одні є найбільш дієвими, безпосередньо і в першу чергу приходять в зіткнення з зубами протилежного боку при. розжовування їжі. Це горби корінних і ріжучі краї передніх зубів. Елементи другого роду виконують допоміжну роль, будучи як би сполучними утвореннями. Так. наприклад, вони з'єднують горби, розділені фісурами, як це неважко встановити на молярах і премолярах. Також і на різцях можна виявити «спайку», що сполучає ріжучий край з бугром на піднебінної поверхні.
Ці природні зв'язки мають велике значення для збереження фортеці зуба, особливо ураженого каріозною процесом. Тому їх слід щадити при перевірці і підготовці каріозної порожнини.
Ваблений був запропонований метод підготовки порожнин зуба, який не тільки не щадить сполучні освіти зуба, але рекомендує жертвувати ними заради нібито попередження повторного розвитку карієсу.
Свою тактичну позицію Блек висловив формулою: «Розширення заради попередження». Te, хто некритично повторює цю формулу, не дають собі звіту в тому, що видалення здорової і цінної тканини зуба з метою попередження вторинного карієсу (який найчастіше не виникає) є щонайменше невиправданим.
Таким чином, як теоретичні передумови методики препарування порожнин, запропоновані волік, так і основні положення цієї методики є невірними, і ця методика не може бути рекомендована.
Однак загальноприйнята класифікація дефектів, по волік, з технічної точки зору навчання може бути використана. Ми наводимо її в скороченому вигляді.
1-й клас. Порожнини фиссур і складок поверхні зуба.
2-й клас. Порожнини на апроксимальних поверхнях молярів і премолярів.
3-й клас. Порожнини на апроксимальних поверхнях різців і іклів, які не потребують відновлень кута або ріжучого краю.
4-й клас. Порожнини на апроксимальних поверхнях різців і іклів, які потребують відновлення ріжучого кута.
5-й к л а с с. Порожнини в ясенний третини губної, щічної і язичної поверхнях.
Якщо ми звернемося до вищевикладеного критерію технічної доцільності препаровки, то побачимо, що останній дозволяє не менш широко, але не менш важливо оцінювати п'ять класів при підготовці зубної порожнини. Але ми в основу підготовки порожнини до пломбування кладемо в першу чергу критерій біологічної доцільності, показники шкідливості і терапевтичної цінності того чи іншого прийому препаровки тканин зуба. Ці показники засновані на правильному розумінні зуба як єдиного цілого, пов'язаного з життям всього організму.