Премоляри і моляри верхньої та нижньої щелеп мають значно більшою масою твердих тканин, ніж фронтальні зуби. Вони мають чітко виражені жувальні поверхні. Менша різниця в розмірах по медіодістальном перетину полегшує їх препарування. Дані про розмір і обсязі тканин у премолярів і молярів представлені в табл. 2.
Зони безпеки у верхніх премолярів (Б. С. Клюєв, 1972) розташовані на вершинах пагорбів і вздовж медіодістальном фісури. На рівні екватора безпечні оральна, вестибулярна, медійна і дистальна поверхні, в області шийки зуба - оральна і вестибулярна поверхні.
Підвищеною чутливістю володіють апроксимальні поверхні верхніх премолярів на рівні шийки зуба.
З віком шар емалі зменшується у ріжучого краю з піднебінної поверхні верхніх і вестибулярної поверхні нижніх зубів.
Зони безпеки для молярів, за даними Б. С. Клюєва (1972), розташовані на вестибулярної, оральної і контактних поверхнях на рівні екватора зуба.
У верхніх молярів безпечні вестибулярна, оральна, дистальна і апроксимальних поверхнях на рівні шийки зуба; у нижніх молярів - вестибулярна поверхня і дистальна стінка на рівні шийки; у всіх молярів зонами безпеки на жувальній поверхні є області фісур і горбів. У нижніх перших молярів в молодому віці безпечні мовні горби; у перших верхніх жувальних зубів - тільки дистальний піднебінний бугор; у других молярів верхньої і нижньої щелепи безпечні все горби на жувальній поверхні. Б. С. Клюєв (1972) така різниця між цими зубами відносить за рахунок різниці (в 6-8 років) в терміни прорізування перших і других молярів. У шістьох зубів в 20- 29 років дентин вже голий на буграх в області фасеток стирання, так як вони утримують висоту прикусу. У других молярів цього не спостерігається.
Препарування молярів необхідно починати з сепарації. Це відповідальний і часто нелегкий для виконання етап внаслідок утрудненого доступу і щільного контакту зубів. Якщо жувальна поверхню буде сошлифовать раніше, вона виявиться нижче рівня сусіднього зуба. При цьому утворюється сходинка і сепараційний диск буде ковзати, зриватися, що може привести до поранення.
При щільному зіткненні з сусідніми зубами проводять попередню сепарацію лигатурой або сепаратором, після чого металевим одностороннім диском сошліфовивают апроксимальні поверхні (із застосуванням захисної головки). Потім металевий диск замінюють на алмазний односторонній а потім - тарільчасте.
Диски завдяки своїй формі сошліфовивают тканини зі зручним для протезування незначним ухилом у вигляді конуса, зменшуючи можливість освіти пришеечного уступу. Найчастіше уступ утворюється при роботі металевим диском сепарації, в апроксимальні-дистальної поверхні молярів нижньої щелепи через те, що не можна надати нахил наконечнику При відсутності тарельчатого диска апроксимальні поверхні згладжують паперовим.
При препаруванні кутовим наконечником можна підійти до всіх раніше недоступних ділянках зуба, сошлифовать придесневой валик до рівня поддесневого прилягання краю штучної коронки (від 0,1 до 0,5 мм). Це досягається при використанні алмазних або карборундових конусоподібних і циліндричних головок.
Потім сточують щечную і оральну поверхні (екватор). Ці стінки повинні бути прямовисними і не мати виступів над рівнем шийки. Сошліфовивают вестибуло-оральну поверхню зубів шліфувальними кругами різного розміру. Мова і щоку при препаруванні захищають дзеркалом. Кращі умови для препарування створюються тоді, коли хворий полуоткривает рот і при цьому щоку можна вільно відвести від зуба на відстань, необхідне для роботи шліфувальним кругом. При препаруванні бічних зубів найзручніше підхід до піднебінної поверхні верхніх зубів, по іноді через малих висот альвеолярного гребеня і склепіння піднебіння не можна застосовувати кола більшого діаметра. Щоб не пошкодити слизову оболонку і піднебінні поверхні сусідніх зубів, використовують невеликі кола і конусоподібні камені, як карборундові, так і алмазні.
Як правило, оклюзійну поверхню спочатку сошліфовивают грубозернистими карборундовими колами великого діаметра і малої товщини. Таке коло швидко знімає тверді тканини вузькою смугою, незначно нагріваючи при цьому зуб Часто діаметр кола обмежується відстанню між зубами верхньої та нижньої щелепи. У цьому випадку застосовують алмазний або карборундовий кола невеликого діаметру.
Больові відчуття виникають внаслідок механічної травми (coшліфовиваніе) здорових тканин, ударів, обумовлених вібрацією інструменту, високої температури і т. Д. Тому потрібно прагнути виконувати маніпуляції щадяще.
Значення мають види інструментів і техніка їх застосування. Багато що залежить від якості абразивних інструментів, швидкості їх обертання (температурний фактор), тиску, вібрації, а також методів препарування. Препарування зуба здійснюється абразивними інструментами: карборундовими колами і фасонними головками різної форми для прямого наконечника і наконечника під кутом, дисками сепараційними, металевими, вулканітова, паперовими, колами шліфувальними, дисками сепараційними і фасонними головками з алмазним покриттям.
За допомогою бормашини інструменти обертаються з різною швидкістю.
Певну роль відіграє властивість матеріалу, з якого виготовлений інструмент. При використанні алмазного інструменту виділяється менше тепла, ніж при застосуванні інструменту з твердих сплавів.
Peyton (1955) встановив, що при роботі сталевим бором виділяється набагато більше тепла, ніж при маніпулюванні карбідному, а застосування алмазного без охолодження викликає глибоке пошкодження пульпи. При переривчастому препаруванні температура знижується в 2 рази.
При препаруванні зуба інструмент обертається з певною силою і тривалістю, викликаючи утворення тепла. Це певною мірою впливає на тканини (пульпу) зуба і супроводжується болем.
Зі зменшенням числа обертів збільшується тиск - воно може досягати 0,5 кг.
Препаруючи сталевим бором без охолодження зі швидкістю обертання від 3000 до 30 000 оборотів в 1 хв і тиску на оброблювану поверхню 200 г, Peyton зареєстрував підвищення температури до 72 ° С, а при тиску 400 г - 88 ° С; в разі препарування карбідному бором без охолодження при тиску 200 г температура підвищувалася до 48 ° С, при тиску 400 г - до 70 ° С. Препарування алмазним каменем з тиском 400 г супроводжувалося температурою 60 ° С,
Stanley, Swerdlon (1959) вважають, що при тиску на оброблювану поверхню вище 225 г із застосуванням охолодження препарування викликає незначну реакцію. За даними Disanti і Zander (1952), величина запальної реакції пульпи залежить від тривалості дії тепла і глибини препарування. Поверхневе препарування менш травматично, при глибокому же сошліфовиваніє можливі руйнування шару Одон-тобластов і загибель пульпи. Відновлюються (іноді не повністю) порушення через 2 міс.
У найбільш значною мірою пошкоджуються одонтобласти при швидкості обертання в 50 000 оборотів в 1 хв; найменшою - при швидкості 150 000-250 000 оборотів в 1 хв із застосуванням охолодження.
Завдяки охолодженню при препаруванні зменшуються зміни в пульпі. Stanley і Swerdlow (1959) препарували експериментальну порожнину без охолодження на глибину 0,6 мм, внаслідок чого розвинувся абсцес пульпи. При препаруванні на глибину 0,8 мм із застосуванням охолодження порушень не спостерігалося. При невеликій швидкості і охолодженні можна зняти шар дентину товщиною 0,3 мм, не викликаючи запальної реакції.
На думку Marsland і Shovelton (1957), препарування без охолодження при швидкості 5000-15 000 оборотів в 1 хв більш руйнівна для одонтобластов, ніж при швидкості нижче 3000 оборотів в 1 хв. Marsland і Shovelton (1957), Langeland (1961) також відзначають, що при швидкості 300 обертів на 1 хв реакція одонтобластов часто була відсутня, в той час як при великих швидкостях без охолодження вона розвивалася в значній мірі.
При використанні охолодження швидкості 3000 оборотів в 1 хв і нижче і 200 000 оборотів в 1 хв найбільш безпечні. Небезпечні швидкості в межах від 3000 до 30 000 оборотів в 1 хв навіть із застосуванням охолодження.
Langeland вважає за доцільне зволожувати дентин під час препарування. Зміни, що спостерігаються в пульпі при препаруванні, він відносить за рахунок висушування дентину.
Теплоутворення залежить від твердості тканин зуба. При препаруванні емалі тепла утворюється в 3 рази більше, ніж при препаруванні дентину. певне
Значення має і розмір зуба - чим більше маса зуба, тим менше його температура при препаруванні.
Для зменшення больових відчуттів при препаруванні зубів під незнімні протези М. М. Берлін (1974) пропонує створювати наконечник з двома абразивами, суміщеними по осі обертання. Вони обертаються синхронно, але в протилежних напрямках, завдяки чому виключається можливість зісковзування інструменту і зменшується механічна навантаження на тканини зуба. А це дозволяє знизити тиск в 1,5-2 рази.
Найбільш значне пошкодження одонтобластів спостерігається при швидкості обертання в 50 000 оборотів в 1 хв; найменше - при швидкості 150 000-250 000 із застосуванням охолодження.
Велике значення має і методика механічного со-шліфовиванія. Зокрема, при вібрації виникають удари, що додатково травмує пародонт зубів. Отже, вплив цього чинника потрібно звести до мінімуму, тобто працювати слід відрегульованими, центрованими інструментами.
На жаль, вібрація жевріє і при збільшенні швидкості обертання абразивного інструменту. На думку Bernier, Knapp (1957), Shovelton, Marsland (1958) і Holden (1962), вібрація, що виникає при препаруванні, травмує пульпі не в проекції ділянки пульпи, а в області, протилежної препарування. Це пов'язано з поширенням вібраційної енергії. С. Зельтцер, І. Бендер (1971), Stanley, Swerdlon (1959) вважають, що глибина травми пульпи залежить також і від розміру інструменту. Швидкість обертання великого і малого дисків при одному і тому ж числі оборотів не однакова - периферична швидкість великого диска вище.
Температурний фактор негативно впливає на тканини зуба. Так, Н. Н. Берман (1957) за допомогою швидкодіючого термометра встановив, що температура зуба при препаруванні його під коронку коливається від 37 до 65 ° С на поверхні зуба, а через 1-2 хв така температура відзначається і в порожнині зуба. Такі коливання температури не байдужі для пульпи зуба. Температура 42 ° С призводить до різких морфологічних змін в пульпі, а іноді і до її загибелі, в той час як температура не вище 37 ° С викликає оборотні функціональні порушення.
Н. Н. Берман (1957) розробив методику препарування зуба під коронку, при якій температура знаходиться в межах 37 ° С.
Препарування необхідно проводити гострим інструментарієм, центруючи диски і каміння, щоб виключити вібрацію, переривчастими рухами, уникаючи перегріву зуба, зволожувати диски і камені водою.
Карбідні сірі м'які камені менш травматичні. Сірі дрібнозернисті камені, спилюючи самі, сошліфовивают тканини набагато ніжніше. Грубозернисті рожево-коричневі камені викликають біль навіть при незначному зняття зубних тканин. Великі зерна каменю травмують тканини зуба, роблячи грубі подряпини.
Вологе препарування проводили шляхом постійного змочування порожнини рота водою. Змін в пульпі при цьому методі не спостерігали. Вдавалося отримувати більш глибокі порожнини, дно яких знаходилося від пульпи на відстані 0,3 мм.
Д. Н. Джумаділлаев (1966) теж вважає, що препарування бормашиною з охолодженням викликає несуттєві і оборотні зміни. Без охолодження спостерігаються гіперемія, повнокров'я судин і крововиливи в тканину пульпи. Препарування інтактних зубів супроводжується значно більшою реакцією пульпи, ніж шліфування зуба з ураженим дентином. Kronfeld (1955) пояснює це освітою захисного шару дентину при карієсі, якого немає в здоровому дентине. Пошкодження відростків одонтобластів абразивом викликає їх загибель.
При препаруванні ядра одонтобластов проникають в дентинні канальці (Langeland, 1957). На думку Brannstrom (1962), причиною міграції ядер одонтобластів є тепло, що виділяється при препаруванні, яке викликає посилене випаровування рідини дентинних канальців і переміщення їх вмісту назовні. В результаті ядра одонтобластов як би втягуються в канальці.