Це операція висічення в певній послідовності твердих тканин коронки зуба для додання порожнини потрібної форми. Як всяке оперативне втручання, препарування порожнини в вітальних зубах під вкладку може бути пов'язане з розвитком ранніх або відстрочених ускладнень:
• післяопераційної чутливості зуба;
• розкриття порожнини зуба;
• гострого і хронічного пульпіту;
• вторинного карієсу.
Розвиток ускладнень може бути обумовлено дією місцевих факторів: механічною травмою, висушуванням, гіпертермією, вібрацією, мікробної інвазією. Тому для попередження розвитку ускладнень формування порожнин під вкладки в зубах зі збереженою пульпою виконують з проведенням адекватного знеболення, з дотриманням загальних правил, принципів і режимів препарування.
• Препарування вітальних зубів під вкладки, більш ніж під інші види ортопедичних конструкцій, пов'язане з небезпекою пошкодження пульпи (травматичний пульпіт). Тому при препаруванні порожнини для вкладки необхідно враховувати анатомо-топографічні особливості препаріруемого зуба: будова і товщину твердих тканин в різних ділянках, топографію порожнини зуба. Висічення твердих тканин повинно проводитися під контролем рентгенівського знімка і з урахуванням зон безпеки (Аболмасов Н.Г. Гаврилов Є.І. Клюєв Б.С. 1968 1984), з контролем глибини препарування.
• Препарування повинне проводитися переривчасто, добре центрованими, гострими інструментами, під повноцінним повітряно-водяним охолодженням (50 мл / хв). Температура води не повинна перевищувати 35 ° С.
• При препаруванні необхідно дотримуватися швидкісні режими препарування для емалі та дентину.
• Для попередження розвитку вторинного карієсу необхідно контролювати якість видалення інфікованого дентину.
• Після препарування необхідно забезпечити захист препарованого дентину.
• Препарування каріозної порожнини складається з наступних етапів:
- висічення всіх уражених каріозним процесом твердих тканин і повноцінне видалення інфікованого дентину (некротомія);
- профілактичне розширення порожнини;
- формування (спеціальна підготовка) порожнини потрібної форми. При формуванні порожнин під вкладки використовуються твердосплавні і діамантові бори наступних форм: кулястий, циліндричний, конусоподібний, пламевідний. При послідовному використанні алмазних і твердосплавних борів однакової форми і розмірів створюються найбільш оптимальні умови для препарування.
Видалення інфікованого дентину і попереднє формування порожнини в дентині рекомендується проводити твердосплавними борами з невеликою кількістю лез. На основному етапі формування порожнини доцільно застосовувати алмазні бори, на завершальному - твердосплавні з великою кількістю лез (фініри) або алмазні бори з червоною маркуванням.
Загальні принципи формування порожнин під вкладки
Головні особливості препарування зубів під вкладки на відміну від пломб - створення відносної паралельності бічних стінок для можливості введення готової конструкції, а також необхідність препарування на глибину, що забезпечує достатню міцність вкладки.
Для забезпечення надійної фіксації вкладки за умови збереження стійких до жувального тиску країв порожнини і для попередження рецидиву карієсу при формуванні порожнини необхідно дотримуватись певних принципів.
• Порожнини надається найбільш доцільна форма, така, щоб вкладка могла безперешкодно з неї виводитися тільки в одному напрямку. При цьому вертикальні стінки порожнини повинні бути паралельними або незначно розходитися (дівергіровать). Нахил стінок не є постійною величиною і може змінюватися в залежності від глибини порожнини: при поверхневих порожнинах нахил повинен бути меншим, при глибоких - великим.
• Дно і стінки порожнини повинні добре протистояти жувального тиску, а їхні взаємини - сприяти стійкості вкладки. Певне значення для стійкості має оформлення кута, утвореного зовнішніми стінками і дном порожнини. Кут переходу цих стінок в дно повинен бути чітко виражений і наближатися до прямого.
• Дно порожнини повинно бути паралельно даху порожнини зуба і мати достатню товщину для захисту пульпи від зовнішніх впливів. Залежно від віку безпечна товщина дентину над пульповой порожниною може становити від 0,6 мм для зубів, процес формування коренів яких вже закінчено, і 1,4 мм - для підліткових та юнацьких зубів, що мають широкі і розкриті дентинні канальці.
• Для попередження рецидиву карієсу необхідно проводити профілактичне розширення порожнини.
• При формуванні складної порожнини, захоплюючої кілька поверхонь зуба, слід створювати ретенційні елементи, що перешкоджають зсуву вкладки в різних напрямках. Додаткові пункти ретенції повинні створюватися при відсутності хоча б однієї зовнішньої стінки або незначною її висоті. Елементи фіксації можуть мати різну форму: хрестоподібну, Т-образну, "ластівчин хвіст".
• Порожнина для вкладки повинна мати достатню глибину з обов'язковим зануренням в дентин.
• Сформована порожнина повинна бути асиметричною або мати додаткові поглиблення, службовці орієнтирами при введенні її в порожнину. Не повинно бути поднутрений, які перешкоджали б виведенню і введенню вкладки.
У кожному конкретному клінічному випадку методика препарування твердих тканин зубів під вкладку буде відрізнятися в залежності від класу дефекту твердих тканин і використовуваного матеріалу для виготовлення вкладки.
Так, до особливостей формування порожнини при виготовленні металевих вкладок відноситься створення скоса (фальца) в емалі шириною не менше 0,5 мм під кутом 45 ° по відношенню до внутрішніх стінок порожнини, що забезпечує точне крайове прилягання вкладки до емалі, збільшуючи площу її ретенції ( рис. 1-2).
Мал. 1-2. Остаточно сформована порожнину зі створенням скоса (фальца) при виготовленні металевої вкладки
При виготовленні безметаллових вкладок створення скосів в емалі протипоказано через властивостей матеріалів - їх крихкості при наявності тонкого шару в області переходу на емаль зуба. Крім того, при виготовленні безметал-лових вкладок внутрішні кути порожнини повинні бути кілька закруглені, зовнішня межа порожнини повинна знаходитися в межах емалі (рис. 1-3). При формуванні порожнини під композитні, керамічні вкладки не проводиться фінірованія країв порожнини для забезпечення високого ступеня фіксації.
Мал. 1-3. Остаточно сформована порожнину для виготовлення неметалевої (керамічної, композитної) вкладки
Підготовка порожнин 1-го класу по Блеку
Для порожнин 1-го класу (рис. 1-4) характерна збереження всіх зовнішніх стінок, які при правильному формуванні порожнини запобігають зміщення вкладки. Стійкість вкладки забезпечується глибиною порожнини, величиною кута між дном порожнини і її стінками.
Мал. 1-4. Вид моляра нижньої щелепи після завершення формування порожнини 1-го класу під вкладку
Порожнини 1-го класу, розташовані на жувальних поверхнях молярів і премолярів, формують в місцях розташування фісур і межбугорковой ямок. Порожнинах надають типову форму: вони повинні повторювати малюнок фиссур без утворення гострих кутів (див. Рис. 1-4).
При формуванні порожнини створюються елементи (дно, стінки порожнини, скоси і ін.), Які мають певне функціональне значення. Основний стінкою порожнини, що приймає на себе більшу частину жувального тиску, є дно. Його формують паралельно жувальної поверхні і перпендикулярно довгій осі зуба. Нахил цієї стінки порожнини допустимо тільки в сторону міцної зовнішньої стінки. Нахил дна порожнини в бік ослабленою стінки може служити причиною перелому коронки зуба.
При формуванні глибоких порожнин для попередження перфорації не слід прагнути до формування плоского дна за рахунок сошліфовиванія твердих тканин зуба. Якщо дно порожнини увігнуте, його надалі вирівнюють підкладковим матеріалом.
Для попередження рецидиву карієсу при формуванні порожнин 1-го класу повинні бути сошлифовать емалеві призми, що втратили зв'язок з дентином. З цією метою емалевої стінці необхідно надати найбільш сприятливий нахил, враховуючи радіальний напрямок емалевих призм по краю дефекту зуба.
При формуванні порожнин 1-го класу не слід робити їх з симетричними контурами (круглими, овальними) - це ускладнить припасування і може послужити причиною неправильної фіксації вкладки в коронці зуба. Для додання асиметричності незначно подовжують або розширюють порожнину в сторону однієї з фиссур.
При наявності на оклюзійної поверхні двох порожнин і більше їх об'єднують в одну.
Підготовка порожнин 2-го класу
Для порожнин 2-го класу характерно руйнування контактних поверхонь жувальної групи зубів. Підготовку порожнини 2-го класу починають з сепарації, яку проводять тонкої алмазної головкою до рівня шийки зуба. Площина сепарації повинна бути строго вертикальної або з невеликим нахилом до центру коронки зуба. Потім фіссурним бором формують порожнину на контактній поверхні зі створенням уступу і додатковий майданчик на жувальній поверхні (рис. 1-5).
Приясенній стінка порожнини повинна розташовуватися на рівні ясенного краю. Додаткова майданчик на оклюзійної поверхні призначена як для профілактичного розширення порожнини, так і для запобігання зсуву вкладки в сторону відсутньої стінки. На жувальній поверхні тверді тканини січуть, обходячи неушкоджені скати горбків, при цьому порожнина набуває складну форму, за рахунок чого забезпечується хороша фіксація вкладки.
При ураженні обох контактних поверхонь коронки зуба необхідно формувати тристоронню порожнину (препарують обидві контактні і жувальну поверхні) навіть в тому випадку, якщо на одній з контактних поверхонь є пломба. У цьому випадку проводять сепарацію і за загальними правилами формують порожнини на обох контактних поверхнях, які потім з'єднують між собою порожниною, що утворилася при висічення жувальної борозни. Для попередження відколу що перебувають під навантаженням при жуванні вестибулярної або оральної стінок порожнини часто доводиться сошліфовивать горбки, відновлюючи потім їх матеріалом вкладки.
Підготовка порожнин 3-го класу
Розрізняють три ступеня руйнування коронки зуба при карієсі контактної поверхні:
• без порушення губної або оральної поверхні;
• з ураженням однієї з них;
• з одночасним руйнуванням губної, контактної і оральної поверхонь.
Залежно від ступеня руйнування коронки змінюється методика формування порожнин.
При ураженні тільки контактної поверхні порожнину формують у вигляді трикутника з вершиною, зверненої до ріжучого краю, і підставою, паралельним ясенного краю. Дно порожнини повинно бути опуклим, повторюючи обриси контактної поверхні коронки. Формування такої порожнини можливо при відсутності зубів поруч.
Мал. 1-5. Вид моляра нижньої щелепи після препарування порожнини 2-го класу для виготовлення вкладки
Мал. 1-6. Вид ікла верхньої щелепи після завершення формування порожнини 3-го класу під вкладку
При поєднаних ураженнях контактної і оральної (або губної) поверхонь порожнину формують з урахуванням шляху введення вкладки і створенням додаткової фіксує майданчика (як правило, у вигляді "ластівчин хвіст"). Додаткову порожнину створюють пропорційно основний із зануренням її в дентин. Перехід однієї порожнини в іншу оформляють у вигляді сходинки.
При формуванні порожнини під вкладку утворюються елементи порожнини, кожен з яких несе певну функціональне навантаження (рис. 1-6).
При одночасному руйнуванні контактної, оральної і вестибулярної поверхонь для утримання вкладки створюють додаткові поглиблення в дентині з губної і оральної поверхонь. При цьому зберігають аксіальну стінку порожнини у вигляді валика, який забезпечить захист пульповой камери.
При наявності порожнин на обох контактних поверхнях їх з'єднують досить широкою борозенкою, що проходить через сліпу ямку.
Підготовка порожнин 4-го класу
Характер формування порожнин 4-го класу залежить від особливостей будови ріжучого краю. Зуби з руйнуванням ріжучого краю ділять на дві групи в залежності від його ширини.
Як правило, зуби з широким ріжучим краєм зустрічаються у літніх людей, у пацієнтів з підвищеним стиранням твердих тканин зубів. У таких зубах між шарами емалі знаходиться досить товстий шар дентину, що дозволяє створювати в ньому порожнину або додаткову фіксуючу майданчик. У зв'язку з цим виключається необхідність препарування піднебінної поверхні коронки зуба, а вкладка, розташована на ріжучому краї, оберігає зуб від подальшого стирання.
Форма підготовленої основний порожнини, розташованої на контактної поверхні, повинна бути такою, щоб шлях введення і виведення вкладки збігався з довгою віссю зуба, а приясенній стінка була перпендикулярна довгій осі зуба. Крім основної порожнини, в ріжучому краї створюють додатковий майданчик у вигляді паза, пропорційного основний порожнини і ширині ріжучого краю. Цей паз може закінчуватися поглибленням у вигляді каналу, куди в подальшому буде входити штифт, укріплений у вкладці, що поліпшує її фіксацію, або переходити в порожнину на інший контактної поверхні (в разі поразки обох контактних стінок зуба).
В зубах з тонким ріжучим краєм формування основної порожнини виробляють в середній третині коронки зуба, перпендикулярно піднебінної поверхні. Цей напрямок визначає шлях введення вкладки. Дном основний пласт стає губна стінка коронки зуба. Для забезпечення фіксації вкладки формують додатковий майданчик в області сліпої ямки біля основи зубного горбка із зануренням в дентин. При ураженні обох контактних поверхонь з порушенням кутів ріжучого краю останній використовують для формування сходинки і створення седлообразно з'єднання апроксимальних порожнин. При сколе ріжучого краю його сошліфовивают, створюючи скіс з оральної поверхні. Потім формують порожнину з урахуванням топографії порожнини зуба зі створенням вертикальних каналів для штифтів. Канали повинні проходити на середині відстані від пульпи до емалевого краю.
Підготовка порожнин 5-го класу
При формуванні порожнин в пришийковій області необхідно враховувати близькість порожнини до екватора, небезпека розтину близько розташованої до поверхні зуба пульповой камери. Розширення порожнини проводять до найбільшої кривизни коронки зуба в області екватора і контактних поверхонь. Дно порожнини формують опуклим, особливо на передній групі зубів. При-десневую стінку формують на рівні ясенного краю, за винятком тих випадків, коли між краєм порожнини і яснами залишається ділянка непошкоджених твердих тканин завширшки не менше 2 мм. Медійна і дистальна стінки порожнини повинні перебувати під певним кутом один до одного, а звернена до ріжучого краю (або оклюзійної поверхні) стінка і приясенній стінка - бути паралельними. За рахунок цього забезпечується ретенция вкладки.
Захист препарованого дентину
Після препарування для захисту дентину від дратівливих чинників проводять герметизацію його дентинних канальців за допомогою десенсітай-зеров - матеріалів, принцип дії яких заснований на запечатування дентинних канальців різними способами. Основний ефект застосування десенсітайзеров - зниження чутливості препарованого дентину.
На період виготовлення вкладки сформована в зубі порожнину повинна бути закрита тимчасовою пломбою, яка забезпечує захист зуба від термічних, хімічних, механічних і мікробних впливів в післяопераційний період.