Значне збільшення тривалості життя в багатьох розвинених країнах світу в даний час призводить до появи феномена «постаріння» населення планети. У зв'язку з цим зростає інтерес до наукового вивчення особливостей старіння, біологічного та психологічного, а також до психопатологическому аспекту цієї проблеми, що ставить певні завдання перед геріатрії, геронтології, а також геронтопсіхіатріі.
Родоначальником геронтології як науки називають видатного російського вченого І.І. Мечникова, а проблеми геронтопсіхіатріі продуктивно вивчалися в роботах С.Г. Жисліна (1963), A.B. Снєжневського (1936), Е. Я. Штернберга (1983), Н.Ф. Шахматова (1984) та ін. Значну питому вагу психозів похилого віку відзначається в більшості країн світу. У нозологическом щодо подібні психози ділять на функціональні (інволюційні, пресенильна психози) і органічні (атрофічні, дегенеративні процеси старечого віку, хвороба Альцгеймера. Хвороба Піка).
Пресенільного (інволюційні) психози
Інволюційні психози розвиваються зазвичай у віці 50-60 років, частіше у жінок. За клінічним особливостям виділяють пізні (інволюційні) депресії, Параноїд пізнього віку і галюцинози пізнього віку. Пізні депресії (инволюционная меланхолія) по частоті в два рази перевищують кількість депресій в молодому і середньому віці. У старечому віці депресії зустрічаються в 4-5% з числа хворих, що надходять в психіатричні клініки. Після 65 років, як свідчать дані більшості досліджень, виражені депресії виникають приблизно у 10% осіб. Ця частка, природно, ще вище в будинках для людей похилого віку, спеціальних пансіонатах для літніх і старих людей. Відзначається значне збільшення суїцидальних спроб і завершених суїцидів в старечому віці в порівнянні з аналогічними показниками у молодих.
Клініка інволюційних депресій
Початкова стадія захворювання найчастіше проявляється картиною затяжного субдепрессівного стану зі скаргами на млявість, різного роду неприємні відчуття в тілі (локальна іпохондрія), іноді надмірною дратівливістю, невдоволенням зовнішніми обставинами, індиферентними по своїй суті. Згодом виявляються ознаки тривоги, яка, змінюючись за інтенсивністю, має тенденцію до наростання. У хворих відзначаються побоювання за здоров'я близьких, тривожні передчуття чогось, що може статися з дітьми, онуками, близькими знайомими, передчуття якихось інших можливих неприємностей. Все це складається в картину тривожної депресії з руховим занепокоєнням, ажитацією, безсонням. Далі розвивається картина депресивного марення з ідеями винності, засудження, загибелі. Найменший життєвий проступок, що трапився з такими хворими в минулому, гіперболізується в їхній свідомості і виростає в ідею жахливої провини перед суспільством, так що хворі чекають справедливої і жорстокої розплати за свої гріхи. Вони сповнені страху, відчаю, сум'яття. У багатьох з них виникають маячні ідеї іпохондричного характеру з картиною мегаломанії - їх здається, що їх тіло гниє, що у них немає кісток, нутрощів - немає нічого, в тому числі і світу, в якому вони жили (ідеї загибелі світу). Подібного роду маячні ідеї в структурі инволюционной меланхолії вперше описав французький психіатр Ж. Котар як нігілістичний бред, який вважається багатьма психіатрами патогномонічним для инволюционной меланхолії на висоті її розвитку.
Незважаючи на пригнічений настрій, у подібних хворих немає рухової загальмованості, вони неспокійні, метушливі, ажитированного. Звертає на себе увагу соматичне стан при инволюционной меланхолії з ознаками постаріння (глибокі зморшки, сивина, падіння маси тіла навіть при не порушеному апетиті).
Особливості психічного статусу роблять необхідним проведення диференціальної діагностики з депресивної фазою афективного психозу. оскільки в разі її виникнення в літньому віці може спостерігатися схожа симптоматика. Головною відмінною рисою инволюционной меланхолії є наявність постійної тривоги, а не туги, відсутність рухової загальмованості і, що особливо важливо, розвиток марення Котара, не властивого хворим з монополярним депресивним психозом. Крім того, преморбідні особливості при инволюционной депресії інші, ніж при афективних психозах, так як переважають риси ригідності, а не синтонности.
Перший випадок синдрому Котара був описаний в 1880 році Ж. Котаро разом з Ж. Фальре. Йшлося про мадемуазель X. у якій розвинувся своєрідний симптомокомплекс ипохондрического маревного змісту. Розлад почалося з відчуття тріска, хрускоту в спині, що віддає в голову. Потім виникли ідеї самозвинувачення з суїцидальної спробою, хвора говорила, що вона засуджена Богом на вічні муки. Далі - розвиток ідей заперечення: у неї немає нервів, шлунка, судин, у неї залишилися тільки шкіра та кістки, шкіра, точно мішок, покриває кістки. Потім цю маячню заперечення почав поширюватися на абстрактні поняття: у неї немає душі, немає Бога і немає взагалі ні Бога, ні диявола. Вона буде вічно жити, не може померти природною смертю, її можна тільки спалити. Хвора почала спробу самоспалення. Таке гостре стан тривав кілька місяців, потім спостерігалося ослаблення туги, але марення в основному залишався незмінним. Відзначалося зниження больової чутливості, часом хвора була агресивна.
У класичному описі Ж. Котара в декількох рядках відтворюються стан хворої і перебіг хвороби, яка починається з сенестопатий, потім з'являються ідеї самозвинувачення і засудження, потім йде поширення ідей заперечення від нігілістичних, іпохондричних до абстрактних, метафізичних понять: немає Бога, немає диявола. Розвивається марення безсмертя: вона не може померти природною смертю.
Ж. Котар описав випадки у віці між 43 і 63 роками. Цей синдром дуже міцно увійшов в характеристику пресенільной депресії, при якій на першому місці туга з тривогою без вираженого гальмування, з синдромом Котара.
Друга особливість - наявність вербальних афективних ілюзій помилкового впізнавання в формі позитивного і негативного двійника, а також марення інсценівки і елементи метаболічного марення. Ці явища розвиваються на висоті збудження.
Хворі з синдромом Котара вважають мільйонами, мільярдами, при подальшому розвитку синдрому Котара виявляється особливий вид мегаломанічного марення з ідеями безсмертя і часу: немає Всесвіту, немає Місяця, Земля мертва, але хворий засуджений «жити вічно» і вічно мучитися, вічно страждати, він приречений на такі муки, які ні з чим порівняти. Цей бред сам Ж. Котар порівнював з легендою про Агасфері. У деяких випадках на висоті марення Котара відбувається розвиток так званого марення трансформації. Хворі переконані, що перетворилися в жахливих, потворних тварин. Ж. Котар привів випадок однієї такої хворий, яка говорила, що вона перетворилася в скорпіона.
У ряді випадків на висоті депресії з'являються помилкові впізнавання, афективні вербальні ілюзії. симптоми позитивного або негативного двійника. Характерний також симптом Шарпантьє, або симптом порушення психічної адаптації. Він проявляється в тому, що хворі у відповідь на незначні зміни обстановки реагують посиленням тривоги.
Повного одужання при инволюционной меланхолії зазвичай не наступає, залишаються погіршення настрою і явища психічної слабкості, зниження активності і критичного ставлення до хвороби. Більшість дослідників вважає, що инволюционная меланхолія
характеризується одним нападом. У разі повторення депресії слід говорити про монополярному депресивний психоз.
Подальше оформлення хворобливого стану визначається маячними ідеями збитку, переслідування, ревнощів. Хворі заявляють, що їх майну завдається шкода: псують речі, ламають їх, крадуть. Їм здається, що до них в моменти їх відсутності через вікна проникають сторонні, або чужі люди підбирають ключі до квартири, забирають навіть великі речі - телевізор, окремі предмети меблів. Часто хворі пишуть заяви в міліцію про те, що у них вкрали кільця, сережки, губну помаду і т.д. Потім вони починають «розуміти», що сусіди хочуть заволодіти їхньою квартирою, а їх самих вигнати з дому, «пустити по світу».
Нерідко ідеї збитку поєднуються з іпохондричними маячними ідеями, переконанням в наявності різних неіснуючих захворювань внутрішніх органів (найчастіше шлунка, кишечника). Бред характеризується упертою наполегливістю і одноманітністю. Маячні ідеї збитку, іпохондричні ідеї пов'язані з маренням переслідування. Структура марення зазвичай параноя льная, в основі конструювання окремих фрагментів марення і його остаточного оформлення лежить інтерпретація наявних в дійсності подій. Тому марення зазвичай не супроводжується галюцинаціями.
У деяких випадках розвивається марення ревнощів паранойяльной структури, хворі переконані, що «вороги» хочуть завдати шкоди їхньому сімейному житті, спокушають чоловіка (дружину), зять нібито кидає дочку, сходиться з іншою жінкою і т.д.
Характерна деталізація марення, хворі стверджують, що сусіди просвердлюють стіну, щоб спостерігати за ними, зайти в кімнату, коли їх немає, вони вказують конкретно, скільки і яких речей не вистачає, аж до дрібниць. Одна хвора, наприклад, заявила, що сусіди вкрали у неї навіть мишоловку (за свідченням дочки, мишоловки в будинку ніколи не було), у них крадуть олівці з ящика столу, зі склянки з молоком «відливають» половину тощо
Захворювання тече повільно, поступово, хворі довгий час зберігають трудові навички. Розвитку аутизму і емоційної нівелювання, характерних для шизофренії. в таких випадках не спостерігається. Хворі активні, хоча їх активність одностороння, визначається егоцентризмом. У деяких хворих в клінічній картині переважають не тільки ідеї морального і матеріального збитку, скільки скарги на важкі умови життя через обманів сприйняття (елементарні слухові, нюхові, тактильні, термічні, іноді зорові галюцинації). Вербальні галюцинації найчастіше бувають епізодичними. Звідси характерні заяви хворих про те, що «нема чим дихати», «заважають стуки, неприємні звуки, шуми». Особливістю галюцинацій є їх протопатическая характер з неприємними відчуттями в голові, серці, на шкірі. Подібні відчуття можуть бути локальними або розлитими. Саме з цієї причини галюцинаційні феномени переживаються хворими насамперед як фізично тяжкі, поведінка направлено на запобігання подібних відчуттів, переживань (вони закривають вуха, постійно провітрюють кімнату, один хворий навіть купив протигаз, в якому лягав спати, виставляючи шланг у кватирку, щоб легше було дихати, і т.д.)
Галюцинації можуть поєднуватися з маренням переслідування (галюцинаторно-параноїдний синдром) або визначати картину затяжного вербального галлюциноза.
Рідко, але спостерігається параноид з маренням впливу, з появою почуття прицільної дії на тіло хворого електрикою, потоками холодного повітря і ін. Можуть виникати фантастичні уявлення щодо сусідів-переслідувачів, самих способів переслідування. У структурі параноидов часто присутній афективний радикал (тужливість, частіше тривога). При зниженому настрої поведінку хворих носить пасивно-оборонний характер, у випадках з ейфоричним відтінком настрою вони діють рішуче, борються за справедливість активно і наступально. Можна спостерігати картини систематизованого интерпретативного марення, який дає гострі спалахи з тривожною генерализацией маячних переживань.
При першій-ліпшій нагоді перебіг хвороби в разі пресенільного Параноїд мають тенденцію до безперервного хронічного.
Етіологія і патогенез
Етіологія і патогенез інволюційних психозів повністю не вивчені. Підсумки клініко-генетичних досліджень виявилися суперечливими, хоча багато дослідників відзначили меншу спадкову обтяженість, ніж при афективних моно- і біполярних психозах.
Лікування депресій пізнього віку проводиться антидепресантами. які повинні володіти мінімумом побічних дій. Перевага віддається препаратам нового покоління (СИОЗС) і оборотним інгібіторів (МАО-А). Лікування починають із застосування малих доз і поступово збільшують дозування до необхідних величин. Використовують четирехцікліческіе препарати (лудіоміл, лерівон), крім того, показані тианептин, пиразидол. золофт (стімулон). При виражених іпохондричних симптомах призначають анафранил. У тих випадках, коли переважають тривожно-маячні стану, призначаються антидепресанти усуває тривогу дії у великих дозах (лерівон до 200-300 мг / сут, сінекван до 100-150 мг / добу). До них можна додавати транквілізатори (феназепам, клоназепам, бромазепам). Доцільно використовувати і м'які нейролептики (неулептил, труксал, тизерцин). При резистентних депресіях показана ЕСТ.
Лікування параноидов проводиться нейролептиками з антібредовим ефектом дії (галоперидол, тріфтазін, рисполепт, зіпрекса, сероквель).
Лікування галюциноз пізнього віку проводиться антипсихотичними препаратами (етаперазин, модитен, рисполепт, оланзапін).
Схожі матеріали:
