Кесарів розтин - найбільш часто вироблена в сучасному акушерстві операція, призначена для розродження жінок шляхом лапаротомії і розсічення стінки матки, коли пологи через природні родові шляхи з яких-небудь причин неможливі або супроводжуються різними ускладненнями для матері і плоду. Частота цієї операції в акушерській практиці тривалий час становила не більше 1% (з XIX ст. До 50 - 60-х рр. XX ст.), Потім вона досягла 2 - 3% в нашій країні і10-15% в ряді зарубіжних країн ( до початку 80-х рр. XX ст.). Тільки в останні два десятиліття і в нашій країні кесарів розтин застосовується в 10 - 25% від загального числа пологів.
Причини для кесаревого розтину
Кесарів розтин виконується в плановому порядку (60% і більше) за різними показниками (неповноцінність стінок матки, неправильне положення плоду, похилий вік, пізні гестози вагітних, вузький таз, екстрагенітальні захворювання, тазові передлежання та ін.) І екстрено (передчасне відшарування нормально прикріпленої і предлежащей плаценти, клінічно вузький таз, гіпоксія плода та ін.).
Підготовка до операції кесарів розтин
Підготовка до операції кесарів розтин триває від декількох днів (при планових операціях) до декількох годин, хвилин (при екстрених операціях). Крім загальних моментів необхідно проводити:
трансфузию реополіглюкіну, фізіологічного розчину натрію хлориду, глюкози і інших засобів з метою поліпшення реологічних і гемодинамічних показників;
лікування і профілактику гіпоксії плода (оксигенотерапія, введення 40% розчину глюкози з 40 мг сігетіна, кордіаміну, аскорбінової кислоти та інших вітамінів);
терапію ускладнень вагітності та пологів (пізнього токсикозу, екстрагенітальних захворювань);
застосування седативних, десенсибилизирующих і інших засобів, спрямованих на профілактику побічних явищ, наркотичних і анестезуючих засобів (седуксен, піпольфен, реланіум, люмінал, метацин, ефедрин та ін.).
Показання до кесаревого розтину
Всі показання до кесаревого розтину поділяються на абсолютні і відносні як з боку матері, так і з боку плоду.
Абсолютні показання до кесаревого розтину
Абсолютні показання - це такі клінічні ситуації, при яких пологи через природні родові шляхи матері неможливі і недоцільні як в інтересах матері, так і плода (раніше вони розглядалися тільки з боку матері). До них відносяться:
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи;
- передлежання плаценти (повне і неповне) з кровотечею рясним або багаторазовим; анатомічно (III і II ступенів при відносно великому плоді) і клінічно вузький таз;
- перешкоди з боку родових шляхів матері до народження плода (пухлини, рубцеві звуження);
- поперечне положення плода; неповноцінність стінок матки (після кесаревого розтину в минулому, міомектомії, перфорації матки та ін.);
- неправильні предлежація і вставляння голівки плоду (лобне, переднетеменном, асінклітіческое, високе пряме стояння сгреловідного шва);
- передлежання і випадання пуповини при живому плоді;
- важкі форми пізнього токсикозу вагітних при відсутності умов для термінового розродження через природні родові шляхи;
- слабкість родових сил при неефективності терапії;
- прогресуючий перебіг і декомпенсовані стани при екстрагенітальних захворюваннях (гіпертонічна хвороба, захворювання серцево-судинної системи та ін.), при яких потрібне термінове розродження і немає умов для нього через природні родові шляхи;
- деформації та переломи кісток тазу;
- сечостатеві і кишково-статеві нориці в анамнезі;
- загрозливий і почався розриви матки;
- злоякісні пухлини різної локалізації;
- виражене варикозне розширення вен в області зовнішніх статевих органів;
- численні комбіновані показання (великий плід при тазовому передлежанні у вікових первородящих і ін.).
Відносні показання до кесаревого розтину
Відносні покарання - це такі клінічні ситуації, коли пологи через природні родові шляхи можливі, але з великим ризиком для плода і матері, ніж за допомогою кесаревого розтину. Ними є:
- анатомічно вузький таз II і I ступенів, особливо в поєднанні з іншими несприятливими факторами (похилий вік жінки, тазове передлежання і т.д.);
- прогресуючий перебіг пізнього токсикозу і різних екстрагенітальних захворювань при неефективності терапії;
- слабкість родових сил;
- лицьове передлежання;
- множинна міома матки;
- захворювання ЦНС;
- гіпоксія плода;
- тазове передлежання плода;
- вікові первістки (старше 30 років з обтяженим акушерським анамнезом);
- цукровий діабет і великий плід;
- переношування вагітності;
- пороки розвитку матки;
- різні комбіновані показання.
Протипоказання для кесаревого розтину
Протипоказань для кесаревого розтину за більшістю абсолютних показань немає. Протипоказання для оперативного втручання за відносними показниками:
- інфекційні та запальні захворювання будь-якої локалізації;
- смерть плоду;
- важка асфіксія, коли немає впевненості в народженні живої дитини.
Показання для кесаревого розтину
В даний час кесарів розтин частіше проводиться:
- при вузькому тазі (більше 20%);
- неповноцінності рубця на стінці матки (15%);
- слабкості родових сил (понад 20%);
- екстрагенітальних захворюваннях і пізніх токсикозах вагітних (15%);
- гіпоксії плода (8%);
- передчасне відшарування передлежачої і нормально розташованої плаценти (5%);
- інших станах (1%).
Особливого значення набувають поєднані свідчення в інтересах плода:
- великий плід при тазовому передлежанні;
- тазове передлежання у віковій первородящей;
- гіпоксія плода при переношуванні вагітності та ін.
Операція виконується бригадою лікарів в умовах операційної.
Відомі такі види оперативного втручання:
абдомінальне кесарів розтин:
- класичне;
- в нижньому сегменті;
- екстраперітонеального;
- мале кесарів розтин.
вагінальне кесарів розтин.
Операція абдомінального кесаревого розтину
При проведенні абдомінального кесаревого розтину жінка лежить на спині, при виникненні гіпотензивної синдрому (синдрому нижньої порожнистої вени) вагітну слід покласти на лівий бік. Від початку наркозу до моменту вилучення плоду оптимальним вважається час 5-10 хв.
Для порятунку плоду виконання операції можливо на вмираючої жінці.
Основні моменти операції кесаревого розтину:
- лапаротомія, обмеження черевної порожнини серветками;
- розріз на матці, розтин плодового міхура;
- витяг дитини відповідно до предлежанием;
- накладання затискачів і перетин пуповини, передача новонародженого акушерці;
- відділення та видалення посліду, введення окситоцину в м'яз матки;
- ушивання кутів рани на матці (цей момент не завжди потрібен);
- кюретаж і обробка спиртом порожнини матки;
- ушивання рани на матці;
- туалет черевної порожнини, контроль на гемостаз і сторонні предмети;
- пошарове ушивання черевної стінки;
- асептична пов'язка, холод на низ живота;
- туалет піхви, контрольне виведення сечі катетером.
Для розкриття черевної порожнини в акушерстві використовуються два методу:
- ніжнесредінная лапаротомія - розріз шкіри довжиною 15 - 16 см робиться поздовжньо по середній лінії живота, при необхідності його можна продовжити на 3 - 4 см вгору з поводженням пупка зліва;
- лапаротомія по Пфанненрлталю - дугоподібний розріз завдовжки 14 - 15 см в області надлобковій складки.
Розсічення підшкірно-жирової клітковини і апоневроза проводиться відповідно розрізах. В обох випадках м'язи розшаровуються по середній лінії в поздовжньому напрямку, так само розкривається очеревина.
Класичне кесарів розтин
Класичне кесарів розтин в сучасному акушерстві застосовується вкрай рідко, лише в тих випадках, коли не можна виконати операцію в нижньому сегменті (масивне варикозне розширення вен в ньому, великий спайковий процес, вбитому в таз голівка плода та ін.). Пов'язано це з тим, що при розрізі тіла матки (в Короральні перетині) частіше відзначаються гипотонические кровотечі, неспроможність рубця на матці, післяопераційні інфекційні та інші ускладнення.
Абдомінальне кесарів розтин в нижньому сегменті
Абдомінальне кесарів розтин в нижньому сегменті матки в даний час є операцією вибору, застосовується найбільш широко.
Операція з поздовжнім розрізом нижнього сегмента матки по середній лінії застосовується при недоношеній вагітності і забезпечує найбільш дбайливе витяг недоношеної плоду. При зрілому плоді в сучасному акушерстві використовується кесарів розтин в нижньому сегменті матки з поперечним розрізом.
Екстраперітонеального кесарів розтин
При інфікуванні жінок під час пологів або в зв'язку з інфекцією будь-який інший локалізації при високому ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень проводиться екстраперітонеального кесарів розтин. Під час операції жінка перебуває в положенні Тренделенбурга. Чревосеченіе за методом Пфанненштилю, але без розтину очеревини. Основні переваги цієї операції полягають в тому, що усуваються можливості інфікування черевної порожнини і освіти спайок. Однак операція технічно більш складна, чревата небезпеками пошкодження сечового міхура і сечоводів.
Вагінальне кесарів розтин
Вагінальне кесарів розтин проводиться вагінальним доступом в положенні жінки, як на гінекологічному кріслі. Операція технічно складна, виконується дуже рідко.