Прихована неспроможність кишкового анастомозу.
Минув тиждень після екстреної геміколектомії з приводу обтурирующем карциноми сліпої кишки у вашій пацієнтки. Вона вже перебуває вдома, почувається непогано і самостійно їсть, але раптом у неї знову виникає напад болю в правій половині живота, що супроводжується блювотою.
Пацієнтку знову доставляють в приймальне відділення. У неї лихоманка, в правій половині живота пальпується болючий інфільтрат. на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини - картина, що змушує запідозрити кишкову непрохідність. Лейкоцитоз підвищений. Ви підозрюєте неспроможність анастомозу.
З клінічної точки зору, існують 3 типи неспроможності кишкового шва. які можна ідентифікувати.
• Вільна витік. Анастомоз негерметичний, а витік не відмежована прилеглими структурами. Стан пацієнта зазвичай погіршується, з'являються симптоми дифузного перитоніту. Показана екстрена релапаротомия, як вже зазначалося вище.
• Відмежована витік. В цьому випадку випливає кишковий вміст частково відмежовується сальником і прилеглими органами. Клінічно симптоми подразнення очеревини локалізовані. Наслідком цього є формування околокішечной абсцесу.
• Міні-витік. Подібне незначне проникнення кишкового вмісту виникає в пізні терміни після операції, коли анастомоз вже в основному сформований. Абдомінальні симптоми строго локалізовані, і у пацієнта немає жодних проявів інтоксикації. Це дійсно періанастомозіт - запальна інфільтрація навколо анастомозу. Зазвичай при цьому не відбувається формування будь-якого гнійника.
При відсутності дифузного перитоніту ви повинні документувати неспроможність анастомозу і визначити лікувальну тактику. Толстокішечий анастомоз найкраще візуалізувати за допомогою контрастної клізми з гастрогра-фином. А для дослідження анастомозів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту гастрографіном необхідно давати перорально. Ми зазвичай поєднуємо подібні контрастні дослідження з КТ, намагаючись виявити проникнення контрастної речовини в вільну черевну порожнину або зафіксувати формування гнійника в зоні анастомозу.
При цьому також можливо кілька варіантів:
• Вільне проникнення контрастної речовини в черевну порожнину; велика його кількість і рідина в животі на КТ. Хворого необхідно терміново оперувати. Попередньо ми обговорили, що робити під час операції, - найкраще резеціювати ділянку кишки з анастомозом.
• відмежування скупчення контрастного препарату - абсцес на КТ. Решта відділи черевної порожнини інтактні.
• Витоку контрастної речовини не відзначено. виявлена лише періанастомотіческая інфільтрація. Такий періанастомозіт зазвичай дозволяється після декількох днів лікування антибіотиками.
Врахуйте, що помітна локальна витік контрастної речовини або його міні-витік пов'язані з обструкцією анастомозу запальним набряком. Така обструкція зазвичай дозволяється самостійно - приблизно за 1 тиждень, після дренування гною і зменшення набряку.
Ми показали вам, що неспроможність анастомозу не є «однією хворобою». Це спектр станів, що вимагають диференційованого підходу. Щоб не допускати ускладнень, співвідносите проведене лікування з конкретними умовами неспроможності анастомозу, величиною дефекту і станом пацієнта. Але перш за все пам'ятайте, що недренірованние скупчення в черевній порожнині кишкового вмісту або гною - це вбивці, часто «мовчазні».
Ми схильні краще пам'ятати тих хворих, яких ледь не погубили; і ми ніколи не забуваємо тих з них, яких ми дійсно довели до загибелі.