За стадії компенсації:
4.1 компенсована (вдається викликати стілець шляхом дотримання дієти, термін застосовний тільки по відношенню до раку прямої кишки);
4.2 субкомпенсированная (хворі користуються проносними, ця форма вимагає планової операції);
4.3 декомпенсована кишкова непрохідність (еквівалентна поняттю гостра кишкова непрохідність).
Основна причина тяжкості стану хворих або летального результату - втрата рідини, ферментів, електролітів, порушення кислотно-лужної рівноваги, інтоксикація і вплив бактеріального фактора. У нормі за добу в кишечник виділяється 8- 10 літрів рідини (шлунковий, панкреатичний сік і ін.), Потім йде реабсорбція. При кишкової непрохідності реабсорбції немає.
Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом 12 П.К. (Відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 П.К.), потім з'являється блювота з неприємним запахом.
Здуття живота, асиметрія живота
Затримка стільця і газів - це грізний симптом, який свідчить про КН.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це безконтрастна дослідження - поява чаш Клойбера.
Тактика до операції:
Дренування шлунка, очисна (сифона при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральній блокада. Всі заходи повинні займати не більше 2 годин з моменту надходження хворого.
У разі дозволу кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає клінічного обстеження для з'ясування причини непрохідності.
При відсутності ефекту від консервативного лікування показана екстрена операція.
Препарати для регуляції систем дихання і кровообігу (кордіамін, сульфокамфоін, корглікон, курантил).
Інфузійна терапія в необхідному обсязі (поліглюкін і гідрокортизон при низькому АТ, розчини глюкози, Рінгера - Локка, гемодез, нативних або суха плазма, сольові і полііонні розчини).
Премедикація: омнопон, атропіну сульфат, димедрол.
Тактика під час операції.
Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
Операційний доступ - серединна лапаротомія.
Новокаїнова блокада кореня брижі кишечника.
Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщують обережно за допомогою серветок, змочених у фізіологічному розчині.
Декомпресію тонкої кишки виконують через носоглотку, товстої - через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеростоміческое отвір в відводить петлі.
Життєздатність кишки визначають візуально за кольором (рожева), перистальтики (перістальтірует) і пульсації судин; за допомогою доплерографії, ЕМГ, спектроскопії.
При нежиттєздатності виробляють резекцію зміненого ділянки кишки з видаленням що приводить петлі протягом 30- 50 см, що відводить - 10-20 см з наступним накладенням анастомозу бік у бік або кінець в кінець.
Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варіанти.
А. При пухлини сліпий, висхідної ободової кишок, печінкового кута:
Без ознак перитоніту показана правобічна геміколонектомія
При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалет і дренування черевної порожнини.
Б. При пухлини селезінкової кута і спадного відділу ободової кишки:
Без ознак перитоніту проводять лівосторонній геміколонектомію, колостомию.
При перитоніті і важких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомия.
Якщо пухлина неоперабельна - обхідний анастомоз, при перитоніті - трансверзостомия.
При пухлини сигмоподібної кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення двоствольний колостоми.
Усунення странгуляційної кишкової непрохідності. При узлообразовании, завороту - усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки; при перитоніті - кишкова стома.
При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосігмоплікацію Гаген-Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - ілестому. Якщо інвагінація обумовлена дивертикулів Меккеля - резекція кишки разом з дивертикулів і инвагинатом.
При спайкової кишкової непрохідності показано перетин спайок. З метою профілактики спайкової хвороби черевну порожнину промивають розчинами фибринолитиков.
В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно сануючих і вводять розвантажувальні зонди в кишечник.
Лікування спайкової кишкової непрохідності
Оперативне лікування спайкової хвороби.
У 1956 році Уайтом і в 1960 році Дедером була запропонована фіксація петель кишок еластичною трубкою, введеної в просвіт кишки шляхом ентеростоміі. Дедерер пропонував виконувати микрогастростому, через яку вводив на всі протягом тонкої кишки довгу трубку з безліччю отворів. Цей метод дуже не поганий у зв'язку з тим, що трубка була каркасом для петель кишок, і петлі були фіксовані і зросталися в функціонально вигідному положенні. Але розтин порожнини шлунка (Дедерер) або кишки (Уайтом) було несприятливо щодо інфікування черевної порожнини.
Техніка виконання оперативного втручання
Резекція тонкої кишкиВідділення брижі від кишки може бути паралельно кишці у її краю на рівні прямих артерій, а може бути клиновидно з попередньою перев'язкою судин ближче до кореня брижі (великі резекції).
На проксимальний і дистальний кінці видаляється відділу кишки під кутом 45 градусів накладають жорсткі кровоспинні затискачі, щоб на стороні, протилежної брижових краю, що видаляється ділянку кишки був би більше. Відступивши на 1,0 - 1,5 см від лінії резекції і назовні від затискачів, накладають м'які кишкові жоми. Кишку січуть паралельно жорстким затискачів.
Починають його з зшивання задньої стінки вузловими серозно - м'язовими швами. Потім знімають м'які затиски і зшивають задні краю анастомозу безперервним обвівним кетгутовим швом, а передні - вкручувати швом Шміда. Поверх кетгутового шва на передню стінку анастомозу накладають вузлові шовкові серозно - м'язові шви. Отвір в брижі вшивають окремими шовковими швами.
Мобілізація і резекція як і в попередньому методі. Але затискачі поперечно. Формування кукси після резекції за способом дуайена:
1. перев'язка кетгутовой лигатурой кишки під затискачем на перетиснутій ділянці;
2. накладання кисетного шва, відступивши на 1,5 см від місця перев'язки;
3. занурення кукси з затягуванням кисетного шва, поверх якого накладають ряд вузлових серозно - м'язових швів.
Зашиті відрізки ізоперістальтіческім прикладають один до одного, уникаючи перекручення. Стінки петель протягом 8 см з'єднують вузловими серозно - м'язовими швами на відстані 0,5 см один від одного і від вільного краю кишки. На відстані 0,75 см від лінії шва розсікають стінку однієї з кишкових петель. Порожнина кишкової петлі осушують, після розріз подовжують в обидві сторони паралельно лінії серозно - м'язового шва, не доходячи 1 см до його краю. Також розкривають другу петлю. Накладають безперервний кетгутовий шов на задні краю анастомозу через всі шари кишкової стінки. Передні краї анастомозу зшивають тієї ж ниткою швом Шміда. На серозну оболонку зшитих петель кишки накладають поверх вузлові серозно - м'язові шви.
Перед накладанням другого ряду серозно - м'язових швів змінюються інструменти, серветки, обробляються руки.
Сліпі кінці кукси фіксують до кишці декількома швами. Перевіряють прохідність анастомозу. Вшивають рану брижі, потім черевної стінки.
Резекція правої половини ободової кишки - правобічна геміколектомія - включає видалення сліпої кишки з термінальним відділом клубової, висхідної ободової, правого вигину і правої половини поперечної ободової кишки.
Основні моменти операції: мобілізація правої половини товстої кишки разом з кінцевим відділом клубової, перев'язка основних судинних стовбурів, видалення всієї правої половини товстої кишки з червоподібного відростка і відрізком клубової кишки довжиною близько 10 см, формування анастомозу міжкуксою тонкої і поперечної ободової кишкою кінець в бік або бік у бік.
1. безперервний кетгутовий на задні краю анастомозу і вкручувати - на передні;
2. вузлові серозно - м'язові;
3. серозно - м'язові вузлові шви.
Якщо з якої-небудь причини накладення первинного анастомозу неможливо, то необхідно приводить і відводить відрізки кишки сформувати на передньої черевної стінки у вигляді стоми.
Доступ - косий розріз у лівій клубової області паралельно і на два поперечних пальці вище пахової зв'язки.
Приводить і відводить петлі сигмовидної кишки на протязі 4-5 см зшивають вузловими шовковими серозно - м'язовими швами, що створює різкий перегин кишки.
Видаливши марлеву держалку, кишку підшивають вузловими серозно - м'язовими швами до парієтальної очеревини. Через 2-3 дні виведену петлю кишки розкривають в поперечному напрямку, в результаті чого утворюється два отвори: проксимальное - для відведення калового вмісту, дистальное - для підведення ліків.
5. Хірургічні хвороби. Під ред. М.І. Кузіна. - М. 1987.