Кишкова непрохідність - це часткове або повне порушення пасажу вмісту по кишечнику. Частота - 8-9% серед всіх захворювань черевної порожнини. Летальність - до 25%.
1. Вроджений характер (атрезія кишечника, прямої кишки, та інших відділів), хвороба Гіршпрунга: в стінці кишечника різко знижена кількість Ауербаховского сплетінь, що веде до порушення перистальтики. Захворювання виявляється педіатрами. Діти відстають у розвитку, страждають тривалими запорами.
2. Набутий характер.
Кишкову непрохідність поділяють за течією:
У нашій країні цією класифікацією не користуються. Ми маємо на увазі під кишкової непрохідності тільки гостре поняття. Кишкова непрохідність може бути компенсованій, але цей термін застосовується тільки по відношенню до раку прямої кишки.
Компенсована: вдається викликати стілець шляхом дотримання дієти.
Субкомпенсована: хворі користуються проносними.
Ці форми кишкової непрохідності вимагають планової операції. Декомпенсована кишкова непрохідність еквівалентна поняттю гостра кишкова непрохідність.
Вся група кишкової непрохідності ділиться на:
I Динамічна кишкова непрохідність
1. Паралітична (парез) КН може бути в післяопераційному періоді, у хворих з печінковою, нирковою колькою та ін.
2. Спастическая КН. При цій формі спостерігається спазм якогось фрагмента кишечника, що може бути при свинцевою інтоксикації, глистової інвазії.
Лікування динамічної КН: консервативне - етіологічне лікування: Відень, антибіотики, прозерин, перидуральная блокада.
II Механічна кишкова непрохідність. Цю форму КН необхідно оперувати.
1. Странгуляционная КН - звуження просвіту кишки поєднується з тиском брижі, це може бути за рахунок передаються статевим шляхом, защемленої грижі, завороту тонкої або сигмовидної кишок. Однак частіше це вид КН зустрічається при спайкової хвороби. Відзначимо що странгуляційна КН - це, як правило, тонкокишковій непрохідність (страждають молоді люди).
2. Обтураційна КН - звуження просвіту відбувається зсередини. Брижа не втягуються. Найбільш частою причиною є рак. Обтураційна КН, як правило, толстокишечная непрохідність. Можуть обтуріровать камені жовчного міхура, що спостерігається при запущеної ЖКБ - при утворенні нориць.
III Змішана форма - інвагінація приводить відділу в відвідний відділ кишки. Спостерігаються странгуляційна і обтураційна кишкова непрохідність.
IV гемостатична непрохідність. Пов'язана з захворюваннями судин.
Найчастіше про КН можна думати в наступних вікових групах: відразу після народження, 17-40 років (странгуляційна непрохідність).
Основна причина тяжкості стану хворих або летального результату - втрата рідини, ферментів, електролітів, порушення кислотно-лужної рівноваги, інтоксикація і вплив бактеріального фактора. У нормі за добу в кишечник виділяється 8-10 літрів рідини (шлунковий, панкреатичний сік і ін.), Потім йде реабсорбція. При кишкової непрохідності реабсорбції немає.
Квадрат симптомів при КН.
· Біль в животі. Болі носять нападоподібний, переймоподібний характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів. Хворі з жахом чекають наступних нападів. Болі можуть стихати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до зникнення болів, але зникнення болів дуже підступний ознака, так як при странгуляційної КН відбувається некроз кишки, що веде до загибелі нервових закінчень, отже, пропадає біль.
· Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом 12 П.К. (Відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 П.К.), потім з'являється блювота з неприємним запахом.
· Здуття живота, асиметрія живота
· Затримка стільця і газів - це грізний симптом, який свідчить про КН.
Мова при КН сухий, можуть бути чутні кишкові шуми, навіть на відстані, видно посилена перистальтика. Можна промацати роздуту петлю кишки - симптом Валя. Обов'язково треба досліджувати хворих per rectum: ампула прямої кишки порожня - симптом Грекова або симптом Обухівської лікарні.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це безконтрастна дослідження - поява чаш Клойбера.
Странгуляционная КН: тонкокишковій непрохідність, бурхлива клініка, молодий хворий, який під час нападів кидається на ліжку. Якщо хворий старий, млява клініка, все це на тлі раку товстої кишки, то це толстокишечная (обтураційна) непрохідність. Виконується термінова ректороманоскопія, потім колоноскопія. Більшість пухлин, які дають кишкову непрохідність, розташовуються в лівій половині товстої кишки. Іригоскопія: контрастне дослідження товстої кишки (необхідно 1.5 - 2 л контрасту, які вводять шляхом тугого наповнення).
Тактика до операції:
1. Дренування шлунка, очисна (сифона при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральній блокада. Всі заходи повинні займати не більше 2 годин з моменту надходження хворого.
2. У разі дозволу кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає клінічного обстеження для з'ясування причини непрохідності.
3. При відсутності ефекту від консервативного лікування показана екстрена операція.
1. Дренування шлунка.
2. Препарати для регулювання систем дихання і кровообігу (кордіамін, сульфокамфоін, корглікон, курантил).
3. Інфузійна терапія в необхідному обсязі (поліглюкін і гідрокортизон при низькому АТ, розчини глюкози, Рінгера - Локка, гемодез, нативних або суха плазма, сольові і полііонні розчини).
4. Премедикация: омнопон, атропіну сульфат, димедрол.
Тактика під час операції.
1. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
2. Операційний доступ - серединна лапаротомія.
3. Новокаиновая блокада кореня брижі кишечника.
4. Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщують обережно за допомогою серветок, змочених у фізіологічному розчині.
5. Усунення непрохідності і визначення життєздатності кишки
· Декомпресію тонкої кишки виконують через носоглотку, товстої - через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеростоміческое отвір в відводить петлі. Життєздатність кишки визначають візуально за кольором (рожева), перистальтики (перістальтірует) і пульсації судин; за допомогою доплерографії, ЕМГ, спектроскопії.
· При нежиттєздатності виробляють резекцію зміненого ділянки кишки з видаленням що приводить петлі протягом 30-50 см, що відводить - 10-20 см з наступним накладенням анастомозу бік у бік або кінець в кінець.
6. Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варіанти.
А. При пухлини сліпий, висхідної ободової кишок, печінкового кута:
· Без ознак перитоніту показана правобічна геміколонектомія
· При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалет і дренування черевної порожнини.