Принципи чрескожной склерозуючою терапії етанолом доброякісних вузлових утворень щитовидної залози
Смоленська державна медична академія
Вступ. Захворювання щитовидної залози (ЩЗ) є найчастішою ендокринною патологією [2, 6]. При скринінг-дослідженнях вузлові тиреоїдні освіти виявляються за допомогою УЗД у 40-65% осіб ніколи раніше не страждали на захворювання ЩЗ [10]. При цьому ймовірність виявлення раку серед одиночних пальпованих вузлів не перевищує 4-5% [2, 8].
Традиційним способом лікування вузлових утворень ЩЗ є хірургічне втручання [4, 5, 6, 8]. Але результати операцій не можна назвати задовільними: пошкодження гортанних нервів, гіпопаратиреоз, кровотечі відзначаються в 2-4,1% [7]. Віддалені наслідки резекції ЩЗ також невтішні: післяопераційний гіпотиреоз в 17,1-78,5% [3], нерідкі рецидиви (7-39%) захворювання [5]. Операції ж з приводу рецидивів вузлового колоїдного зоба технічно значно складніше через вираженого спайкового процесу, дістопіі органів шиї і ще більш небезпечні [5, 8].
В даний час, завдяки тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ), можлива точна (96,8-98,6%) постановка морфологічного діагнозу на доопераційному етапі. Це дає можливість застосовувати альтернативні хірургічного втручання малоінвазивні методи лікування доброякісних утворень ЩЗ. Найбільш детально розроблена і широко використовується чрескожная склерозирующая терапія етанол му (ЧСТЕ): під контролем УЗД або з попередньою УЗД-розміткою в осередкове освіту вводиться 96% етиловий спирт (етанол), що викликає коагуляційний некроз нодулярної тканини з наступним заміщенням вогнища некрозу фіброзною тканиною. Рубцева тканина при дозріванні ущільнюється, значно зменшуючись в об'ємі, що призводить до редукції вузла [1].
Серед захворювань, з приводу яких проводилася склерозирующая терапія, переважав первинний вузловий колоїдний зоб (табл. 1).
Таблиця 1. Структура захворювань щитовидної залози, для лікування яких використовувалася ЧСТЕ.
Для вивчення морфологічних наслідків ЧСТЕ проведені експерименти з введенням етанол а в тиреоїдну тканину 150 лінійних тварин (статевозрілі щури-самці лінії «Вістар»).
Крім того, гістологічного вивчення піддалися 20 препаратів вузлових утворень, віддалених при оперативному втручанні у осіб з незадовільними результатами ЧСТЕ і доброякісні осередкові освіти 11 добровольців, яким за 1-30 днів до операції в тиреоїдних вузол инстиллировать 0,3-0,5 мл етанол а .
Для розрахунку обсягу етанол а, вводиться за один сеанс ЧСТЕ. проводили досліди з інстиляцією 96% етилового спирту в 25 вузлових утворень ЩЗ з неушкодженою капсулою, об'ємом від 4,3 до 41,2 мл, віддалених при оперативних втручаннях.
ЧСТЕ виробляємо або безпосередньо під контролем УЗД, що особливо важливо при лікуванні невеликих утворень (менше 1,5 см), або з попередньою ультразвукової розміткою. Техніка процедури різна в залежності від морфологічних особливостей тиреоїдних вузлів. При кістах (V 0,3-112,0 мл) виробляємо пункцію голкою діаметром 0,7-0,8 мм ретельно евакуювали вміст кістозної порожнини. Через ту ж голку, кінчик якої знаходиться в просвіті кісти, вводимо 96% етанол в кількості, що дорівнює половині обсягу віддаленого колоїду, але не більше 2-3 мл. Через 1-2 хвилини спирт аспіріруем з кістозної порожнини. Процедуру з інтервалом в 1-2 тижні повторюємо, якщо на контрольній ультрасонограмме є ознаки збереження анехогенних зони. При високій в'язкості колоїду можливе використання голок з великим просвітом. Але безпечніше поступити таким чином: в порожнину кісти ввести 0,5-1,5 мл етанол а, не видаляючи; внаслідок деградації колоїду в'язкість його через 2-4 дня зменшується, що дає можливість отримати його при повторній пункції голкою з діаметром просвіту 0,6-0,8 мм.
ЧСТЕ солідних утворень (колоїдних вузлів і аденом, об'ємом 0,5-162,8 мл) виробляємо з інтервалом в 3-4 тижні. При великих обсягах вузлів (більше 25-30 мл) можливі щотижневі інстиляції в різні зони освіти. Сумарна доза введеного за один сеанс 96% спирту не перевищувала 3,5-4 мл.
Результати та їх обговорення. В експериментах на лінійних тварин нами встановлено, що навколишнє етанол овий некроз паренхіма ЩЗ була вільна від регресивних змін і лімфо-моноцитарній запальної інфільтрації. Сполучна тканина з'являється через тиждень після ін'єкції спирту, а через дві - на місці некрозу - виразний рубець.
Досліди на витягнутих при оперативних втручаннях солідних утвореннях показали принципову неможливість одномоментного запровадження етанол а в кількості перевищує 30% від початкового об'єму вузла. При перевищенні зазначеного обсягу етанол просочується за межі патологічного вогнища, пошкоджуючи интактную тиреоїдну тканина.
При істинних кістах, навіть великого обсягу (10-15 мл), достатньо однієї ін'єкції етанол а. Контрольне УЗД через 1-2 місяці або не виявляє осередкових змін в тиреоїдної тканини, або виявляє невеликий гіпоехогенний ділянку (об'ємом 0,3-0,8 мл). При кістозних вузлах з перевагою рідинного компонента потрібно 2-8 сеансу ЧСТЕ (в середньому - 3,7). Останні сеанси включають введення спирту і в тканинну частина вузла. Його обсяг зменшується до 10-20% від початкового. Ступінь редукції кістозних утворень ЩЗ визначається в першу чергу співвідношенням тканинного і рідинного компонентів: чим менше відносний обсяг солідного компонента, тим ефективніше ЧСТЕ.
Найбільш трудомістка терапія солідних утворень: 2-14 ін'єкцій (в середньому - 4,9) з введенням (сумарно) до 40-50 мл спирту. Склерозіруемий вогнище, ущільнюючи, зменшується в більшості випадків до 30-50% від початкового об'єму, рідко - до 15-20%. Розходження в ступені редукції солідних вузлових утворень обумовлені перш за все їх морфологічними особливостями, а не вихідними розмірами.
Від вихідного розміру залежить швидкість редукції вузла ЩЗ. Остаточна стабілізація розмірів склерозованих вузлів настає через 6-12 місяців при початковому обсязі до 10 мл, і через 24-36 місяців - для більших утворень.
Для більш коректної інстиляції спирту раціональна графічна фіксація зон склерозування, планомірна, за заздалегідь складеною схемою інфільтрація вузлового освіти. Особливо це важливо при щотижневих сеансах ЧСТЕ. При цьому вигідніше спочатку склерозіровать периферичні зони освіти, переміщаючись до центру. Перша инстилляция проводиться особливо обережно в задні відділи вузлового освіти (рис. 1)
Таким чином, ефективність етанол овой деструкції визначається не величиною вузла, а його внутрішньою структурою, ступенем розвитку стромальних елементів.
Ускладнення при проведенні ЧСТЕ досить рідкісні. У 6-ти пацієнтів (0,5%) з кістозними вузлами великих розмірів (більше 3,5-4 см в діаметрі) відзначені явища гострого асептичного тиреоїдиту, обумовлені неповною евакуацією спирту в 4-х випадках, введенням етанол а в стінку кістозної порожнини у однієї хворої. Явища запалення куповані у всіх пацієнтів консервативними заходами: пероральний прийом НПЗЗ. В 4-х випадках (0,4%) спостерігався тимчасовий односторонній парез поворотного нерва, який розвинувся після введення етанол а в вузол. розташовувався в задніх відділах частки.
З одна тисяча сто тридцять два пацієнтів після курсу ЧСТЕ задовільний результат отриманий у 1095 (96,7%) осіб. У зазначених пацієнтів, завдяки редукції освіти, вдалося уникнути оперативного втручання. З 37 пацієнтів з незадовільним результатом у 31 були солідні освіти об'ємом понад 24 мл з ультрасонографическое ознаками значного розвитку фіброзної тканини з гіалінозом і кальцинозом. Редукція утворень у них не перевищувала 3-11%. Наступні оперативні втручання з гістологічними дослідженнями виявили значне заміщення фолікулів грубо-волокнистої фіброзної тканиною з гіалінозом, кальцінатамі в ділянках не піддавалися етанол овой деструкції, що, ймовірно, і стало причиною неуспіху ЧСТЕ.
Наш 12-річний досвід використання ЧСТЕ при лікуванні доброякісних вузлових утворень ЩЗ вказує на можливість використання цього методу в наступних клінічних ситуаціях:
1. Солітарні справжні (тонкостінні) кісти щитовидної залози і кістозні вузли з переважанням рідинного компонента. У цих випадках ЧСТЕ краще оперативного втручання, так як дає швидкий стійкий ефект з мінімальною травмою для незміненій частині органу.
2. Солідні і кістозні вузли з переважанням тканинного компоненту обсягом до 20 мл у пацієнтів з тенденцією до збільшення утворень при відмові від оперативного лікування або наявності протипоказань до нього.
3. Вузли великих розмірів, що викликають здавлення органів шиї у пацієнтів похилого віку з важкою супутньою патологією (паліативна терапія).
4. Рецидив вузлового еутиреоїдного зоба при наявності післяопераційних ускладнень у вигляді пошкодження поворотних нервів, гипопаратиреоза, шийного странгуляційної синдрому.
5. Автономно функціонують вузли та токсичні аденоми щитовидної залози (з метою придушення надлишкової продукції тиреоїдних гормон ів).
6. При колоїдних вузлах, що викликають косметичний дефект, для попередження можливої появи помітного післяопераційного шкірного рубця.
Особливу обережність слід проявляти при ЧСТЕ утворень, розташованих в задніх відділах часткою ЩЗ, тому що висока ймовірність алкоголізації поворотного нерва. Недоцільно використання місцевої анестезії, тому що відчуття пацієнта є додатковим орієнтиром поширення етанол а в тканинах.
Протипоказаннями до даного методу лікування є: психічна неврівноваженість пацієнта, виражені коагулопатії, високий артеріальний тиск крові (> 160-180 мм рт ст).
Барсуков Олексій Миколайович - докт. мед. наук, професор кафедри загальної хірургії Смоленської державної медичної академії