Диуретические препарати або парацентез ефек-тивно в більшості випадків. Однак навіть при хорошому початковому відповіді не виключена можли-ність розвитку в подальшому нирковою недостатністю-точності або енцефалопатії. Показаннями до ле-ню асциту є:
Асцит неясного генезу. Зменшення кількості асцитичної рідини полегшує пальпацію жи-Вотан і проведення таких процедур, як пункційну-ва біопсія, сцинтиграфія і флебографія.
Великий асцит, що супроводжується болями в животі і задишкою.
Напружений асцит з виразкою і загрозою розриву пупкової грижі. Це ускладнення опору-вождается високою летальністю і може приріст-ти до розвитку шоку і ниркової недостатності.
Лікувати асцит у хворих на цироз важче, ніж інші форми накопичення рідини в організмі. Діуретична терапія може привести до елект-ролітние порушень, енцефалопатії та почеч-ної недостатності.
Обмеження фізичної активності зменшує кількість метаболітів, що утворюються в печінці. У положенні хворого лежачи посилюється Порталу-ний венозний і нирковий кровообіг. Добовий діурез і маса тіла є адекватними показу-ками ефективності лікування, які потрібно вимірювати щодня в один і той же час. Визна-лённое, хоча і не настільки істотне, значення має дослідження вмісту електролітів в сечі. У госпіталізованих хворих 2 рази в не-ділю визначають рівень електролітів в крові. Те-рапія включає обмеження солі в їжі, діуре-тичні препарати і парацентез (табл. 9-2).
У легких випадках (при амбулаторному лікуванні) буває досить дієти і діуретичної тера-ПІІ, але при госпіталізації хворого лікування зазвичай починають з парацентеза. За даними гепатологів Європи, 50% лікарів використовують Парацій-тез до початку діуретичної терапії [1]. При цьому 50% повністю видаляють асцитичну рідина, інші 50% вважають достатнім лише уменьше-ня асциту до полегшення симптомів.
У хворих з асцитом, що не обмежують по-споживання солі з їжею, добова екскреція на-трия з сечею знижена до 10 ммоль (0,2 г) і менш.
Таблиця 9-2. Основні принципи лікування асциту
При напруженому асциті оцінюють показання до пара-центез (див. Табл. 9-6)
Спіронолактон по 200 мг / сут
Після 4 днів лікування розглядають показання до до-додану фуросеміду по 80 мг / сут. Здійснюють кон-троль за рівнем електролітів у сироватці
Показання для скасування АПФ: пре-коматозний стан, «грюкання» тремор, гипок-лием, азотемія або алкалоз
Продовжують вимірювання маси тіла. При необходимос-ти збільшують дозу діуретиків
Позаниркових втрати його досягають 0,5 м Упот-ребленіе більше 0,75 г натрію на добу веде до раз-витию асциту; при цьому кожен грам натрію за-тримувати 200 мл рідини. Тому в добу з їжею повинно поступати не більше 22 ммоль (0,5 г) натрію, а кількість рідини потрібно обмежити до 1.л.
Основні дієтичні рекомендації
1. Їжу готують без додавання солі. Солі на столі бути не повинно. Замість неї використовують за-менітелі.
2. Вживають солі хліб, сухарі, пече-нье і хлібці, а також без солі масло і Марго-рин (без обмежень).
4. Виключають будь-які продукти, що містять пе-Карно порошок і питну соду (тістечка, біс-квітное печиво, крекери, торти, випічка і зви-ний хліб).
6. Виключають всі види круп, крім манної. Виключають солоні консервовані продукти. Свіжі фрукти можна замінити консервований-ними (з компотів). Для приготування їжі можна використовувати цукрову пудру і борошно.
7. Дозволяють 100 г яловичини або м'яса домаш-ній птиці, кролика або риби і одне яйце в добу-ки. Одне яйце може замінити 50 г м'яса.
8. Молоко обмежують до 250 мл на добу. Раз-вирішується є сметану.
9. Можна їсти варений рис (без солі).
10. Чи дозволяють будь-які овочі і фрукти в свіжому вигляді або у вигляді страв, приготованих в домаш-них умовах.
11. Виключають цукерки, пастилу і молочний шоколад.
Похибки в дієті часто служать причиною погано піддається лікуванню (резистентного, реф-характерних) асциту. При вживанні великої кількості солі навіть поєднане застосування з-тимчасових сечогінних препаратів у високих до-зах виявиться неефективним.
Дотриманням режиму і дієти у частини хворих вдається досягти лікувального ефекту достатньо швидко і без діуретиків. Зазвичай це хворі:
• з вперше з'явилися асцитом і набряками;
• з рівнем добової екскреції натрію більше 10 ммоль;
• з нормальною швидкістю клубочкової фільт-рації (кліренсом креатиніну);
• з оборотним ураженням печінки (наприклад, жирова печінка при алкогольної хвороби);
• з гостро розвинувся асцитом при инфекци-онном захворюванні або кровотечі;
Таблиця 9-3. Приблизний добовий раціон при дієті без солі
Сніданок Манна каша з вершками і цукром або печеними ф руктамі 60 г солі хліб, або хлібців, або безсольових з ухарь з несолоним маслом і мармеладом (желе або м yoдом) 1 яйце Чай або кава з молоком *
60 г яловичини або м'яса свійської птиці або 90 г бе-лій риби Картопля Зелень або листовий салат Фрукти (свіжі або печені)
60 г солі хліб або хлібців несолоного масло, джем, мед або помідор Чай або кава з молоком *
Суп без солі або грейпфрут
Яловичина, м'ясо свійської птиці або риба (як на обід)
Зелень або листовий салат
Фрукти (свіжі або печені) або желе з фруктового з ока і желатину Сметана Чай або кава з молоком *
* Кількість рідини не повинна перевищувати зазначеної добової норми.
Дозування і частоту прийому препарату підбивочно-рают індивідуально для кожного хворого.
Сечогінні препарати діляться на дві основ-ні групи (рис. 9-7, табл. 9-4). До першої групи входять тіазидового діуретики, фуросемід, бумета-мід, музолімін і етакринова кислота. Це силь-ні натрій і калійуретиків. Тому при ліку-ванні тільки цими діуретиками додатково призначають препарати, що містять хлорид калію.
До другої групи належать спиронолактон (ан-тагоніст альдостерону), триамтерен і амілорид, є слабкими калийсберегающими натрій-уретікамі. Тому немає необхідності в додат-ково призначення препаратів калію. Зазвичай рекомендують починати лікування з одного з препа-ратів цієї групи і потім, якщо потрібно, додавати препарат першої групи (табл. 9-5).
Таблиця 9-4. Діуретики, що застосовуються для ліку-ня асциту
Виведення з сечею
При надходженні хворого в стаціонар необ-обхідно визначити добову екскрецію натрію, що полегшує підбір діуретика і контроль за ефек-том лікування (див. Табл. 9-5).
Діуретики тривалої дії, такі як ти-азиди і етакринова кислота, менш показані хворим із захворюванням печінки, оскільки вони діють тривало і можуть посилювати розвинувши-шиеся електролітні порушення. Навіть після від-міни препарату можуть тривати втрата калію з сечею і наростання алкалоза.
Зазвичай лікування починають з спиронолактона по 200 мг / сут, досягаючи гарного сечогінного ефекту. Тривале застосування спіронолакто-на іноді служить причиною хворобливої гінекей-мастей у чоловіків. У таких випадках його слід за-нити на амилорид по 10-15 мг / сут і, якщо необ-ходимо, додати буметамід або фуросемід.
Фуросемід може бути неефективний при ви-вираз гиперальдостеронизме, коли натрій, що не реабсорбіровать в петлі Генле, абсорбується в дистальному відділі нефрона.
Діуретична терапія неефективна у хворих з вираженою печінково-клітинною недостатньо-стю, більшість з яких гинуть в перші 6 міс від початку лікування. У цих хворих приходить-ся в кінці кінців припиняти диуретическую ті-рапію через прогресуючу уремії, артеріальний-ної гіпотонії і енцефалопатії.
Рівень реабсорбції асцитичної рідини обмежений 700-900 мл на добу. При посиленні ді-урізу до 3 л на добу втрачається значна кіль-кість неасцітіческой позаклітинної рідини, що призводить до зменшення набряків і наповнення ве-нозний русла. Це безпечно, поки існують набряки; при цьому діурез може перевищувати 2 л на добу [46]. Якщо стимуляція діурезу продовжує-ся після зникнення набряків і втрата рідини перевищує ліміт реабсорбції асциту, то це при-водить до зменшення об'єму циркулюючої плазми-ми. При цьому нирковий кровообіг знижується, що сприяє розвитку функціональної ниркової недостатності (гепаторенальний синдром).
У ряду хворих тривалий час після випіс-ки з лікарні немає необхідності в подальшому прийомі діуретиків. Однак більшості хворих слід дотримуватися дієти і продовжувати прийом Діу-Ретик в індивідуальному режимі.
Енцефалопатія зазвичай розвивається при форс-рованном диурезе і викликана гіпокаліємічний гіпохлореміческім алкалозом.
Виражені електролітні порушення, опору-тися азотемией, мабуть, відображають тяжкість захворювання печінки і свідчать про поганий прогноз [59].
Гіпокаліємія - результат дії діуретиків та вторинного альдостеронизма. Рівень калію в крові нижче 3,1 ммоль / л вимагає скасування діуреті-ка і призначення хлориду калію.
Гипонатриемия викликана виведенням натрію з сечею в результаті посиленого діурезу у хворих, що дотримують строгу солі дієту. В тер-номінальної стадії хвороби гіпонатріємія може означати накопичення натрію всередині клітин. У со-четанія з іншими електролітними порушеннями це вказує на особливо поганий прогноз [24]. В цьому випадку потрібно скасувати діуретичні пре-Параті і обмежити прийом рідини до 500 мл на добу. Додавання до лікування натрію в цих випад-ях, коли фактичний рівень його в організмі, як і води, підвищений, є помилкою і приво-дит лише до збільшення маси тіла і розвитку набряку легенів.
Азотемія відображає порушення ниркового кро-вотока і зменшення обсягу позаклітинної жид-кістки. У поєднанні з вираженими електроліт-ними порушеннями вона свідчить про небла-гопріятном прогнозі і можливості розвитку гепаторенального синдрому.
Рекомендації з ведення хворих
Хворі повинні дотримуватися рекомендований-ної солі дієти якомога довше. Удома вони повинні використовувати підлогові ваги для щоденного зважування (без одягу) і запіси-вать результати для подання лікаря.