ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ мінно-ВИБУХОВИХ ПОРАНЕННЯ І ВИБУХОВИХ ТРАВМ
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ мінно-ВИБУХОВИХ ПОРАНЕННЯ І ВИБУХОВИХ ТРАВМ
При наданні хірургічної допомоги пораненим з мінно-вибуховими пораненнями і вибуховими травмами враховується множинний, поєднаний і комбінований характер ураження. Відповідно до цього виділяються наступні основні принципи хірургічної допомоги.
1-й принцип -посістемная оцінка тяжкості стану пораненого і рання активна діагностика пошкоджень.
При цьому об'єктивно оцінюється стан ЦНС, системи зовнішнього дихання, кровообігу, визначається орієнтовна величина крововтрати. Оптимальним є використання шкали об'єктивної оцінки тяжкості стану «ВПХ-СП» (дод. 1). Так, під час вступу на етап надання кваліфікованої медичної допомоги на Північному Кавказі тільки 13,2% поранених з МВР знаходилися в задовільному стані. Стан середньої тяжкості було зареєстровано у 28,1% поранених, важке - у 43,0%, вкрай важкий - у 14,9%, термінальне - в 0,9% випадків (в середньому - 22,2 + 0,8 бала, що відповідає важкого стану).
Основне завдання діагностичного процесу при мінно-вибуховій пораненні і вибуховий травмі - виявити провідну ланку патогенезу і провідне пошкодження. Тому, одночасно з посистемний оцінкою тяжкості стану, здійснюється методичне виявлення пошкоджень по областям тіла. Виявлені порушення в будь-якій системі організму є підставою для активної (в т.ч. інструментальної) діагностики. Крім того, травматогенез МВР свідчить про необхідність цілеспрямованої діагностики забиття головного мозку, серця, легенів, проникаючих поранень порожнин.
Мінімальні порушення з боку ЦНС є показанням для проведення спеціальних діагностичних заходів: рентгенографії черепа, люмбальної пункції і, при можливості, ехоенцефалоскопіі.
Порушення в системі зовнішнього дихання служать показанням для активної діагностики пошкоджень легенів і плевральних порожнин. При цьому не тільки встановлюється факт пошкодження, а й проводиться диференціальна діагностика між проникаючим
пораненням грудей з його жізнеугрожающімі наслідками (відкритий або напружений пневмоторакс, гемоторакс, внутріплевраль-ве кровотеча) та забоєм легенів. Важливими методами діагностики є рентгенографія грудей, УЗД і діагностична плевральна пункція.
Найбільш складною є діагностика причини порушень в системі кровообігу. Слід пам'ятати, що артеріальна гіпотонія при мінно-вибуховій пораненні не завжди обумовлена крововтратою; в 17% випадків вона пояснюється забоєм серця. Важливим диференційно діагностичною ознакою удару серця є неефективність гемотрансфузионной терапії для усунення артеріальної гіпотонії. В цілому алгоритм діагностики порушень в системі кровообігу наступний: визначення орієнтовної величини кровопо-тери будь-яким способом, визначення джерела кровотечі (оцінка гемостазу на пошкодженої кінцівки, уточнення обсягу руйнування тканин, виконання за показаннями лапароцентеза, рентгенографії грудей і таза), активне виявлення удару серця ( ЕКГ, використання шкали ВПХ-СУ) (дод. 1).
Активна діагностика причини важкого стану пораненого, провідного ушкодження і ведучого ланки патогенезу МВР і вибухової травми здійснюється негайно при надходженні пораненого в лікувальний заклад паралельно з інтенсивною терапією та має принципове значення при визначенні лікувальної тактики.
2-й принцип - раціональна інтенсивна терапія.
Інтенсивна терапія набуває раціональний характер, коли спрямована на провідну ланку патогенезу травми: крововтрату, забій головного мозку, забій серця, забій легень, травматичний ендотоксикозу або на їх поєднання.
У випадках, коли провідним компонентом МВР є гостра кро-вопотеря. перш за все з'ясовується джерело кровотечі і приймаються невідкладні заходи щодо зупинки кровотечі.
Особливу складність представляють діагностика і зупинка внут-ріполостних кровотеч. Паралельно діагностиці, в ході оперативного втручання і після нього здійснюється заповнення ОЦК і весь комплекс інтенсивної терапії гострої крововтрати. Оперативне втручання на пошкодженій кінцівки виконується після зупинки внутриполостного кровотечі, відшкодування ОЦК і в міру стабілізації гемодинаміки.
Забій головного мозку вимагає диференційованого підходу. Забій головного мозку легкого та середнього ступеня тяжкості не робить істотного впливу на лікувальну тактику. При важких ударах мозку виключається його здавлення, виконується люмбальна пункція для визначення ступеня внутрішньочерепної гіпертензії і розробки програми інтенсивної терапії.
Забій серця істотно впливає на лікувальну тактику. При ударах серця, в силу низького серцевого викиду, звичайна ІТТ, спрямована на заповнення крововтрати внутрішньовенним шляхом, неефективна. Розвивається серцево-судинна недостатність, усунення якої є складним завданням і займає багато часу. Основні лікувальні заходи щодо усунення серцевої недостатності повинні бути спрямовані на відновлення функції серця і системної гемодинаміки. Інфузійно-трансфузії-онную терапію слід проводити або обмеженим обсягом (до 3000 мл), або, при масивній крововтраті, через велике коло кровообігу, тобто в черевну аорту шляхом катетеризації стегнової артерії або артерії відірваною (зруйнованої) кінцівки.
Оперативне втручання на ушкодженій кінцівці відкладається на 6-10 год до повної ліквідації серцево-судинної недостатності і відновлення гемодинаміки; операція повинна виконуватися швидко і найменш травматичним способом.
Забій легень є основою для розвитку важких легеневих ускладнень в перебігу травматичної хвороби. Основним методом їх попередження є продовжена (48 год) ШВЛ з підвищеним (до 5-10 см вод.ст.) тиском в кінці видиху і комплекс інтенсивної легеневої терапії. Оперативне втручання на пошкодженій кінцівки виконується після короткочасної (не менше 2-4 ч) передопераційної підготовки на тлі стабільного стану основних систем життєзабезпечення.
Травматичний ендотоксикозу стає провідною ланкою патогенезу у випадках пізніх термінів доставки поранених, особливо при відсутності джгута на пошкодженої кінцівки і великих площах поразки. У таких ситуаціях необхідно накласти джгут на зруйнований сегмент кінцівки з урахуванням особливостей травми, а ампутація проводиться без зняття джгута в межах здорових тканин.
Операція ампутації кінцівки при мінно-вибуховій пораненні є досить складною, травматичною, і тому передбачає передопераційну підготовку, яка полягає в стабілізації
гемодинаміки та детоксикації. При важких формах ендотоксикозу стабілізація гемодинаміки досягається з великими труднощами внаслідок рефрактерності судин до інфузійної терапії, розвитку серцевої недостатності. Тому в комплекс інтенсивної терапії обов'язково повинні включатися серцеві глікозиди, великі дози глюкокортикоїдних гормонів та інгібіторів ферментів, а основу інфузійної терапії повинні складати онкотичного активні препарати, реологічно активні інфузійні засоби, свіжо-стабізірованная кров. Після досягнення гемодинамічного ефекту необхідно домогтися адекватного діурезу за допомогою підвищених доз салуретиків (від 60 до 200 мг лазиксу). Важливим етапом передопераційної підготовки є повноцінна новокаїнова блокада пошкодженої кінцівки проксимальніше джгута, яка виконується протизапальної сумішшю по І.І. Дерябін - А.С. Рожкову.
3-й принцип - оптимальні терміни, черговість і послідовність виконання оперативних втручань при одночасному характер МВР і вибухової травми.
При мінно-вибуховій пораненні в момент вибуху і вивільнення великої кількості енергії відбувається сильне розтрощення тканин кінцівок, опік, скручування і тромбоз кровоносних судин, що забезпечує природний гемостаз. У той же час, дія ударної хвилі викликає закриті ушкодження внутрішніх органів, забій головного мозку, серця, легенів. Одночасно рясний потік осколків вражає порожнини, внутрішні органи, часто завдає більше важкі ушкодження, чим саме руйнування кінцівки. При вибуховий травмі відбуваються важкі множинні і поєднані відкриті і закриті ушкодження за рахунок факторів вибуху або заброневого ударної дії.
Терміни і послідовність виконання оперативних втручань на різних областях тіла при МВР визначаються основними положеннями військово-польової хірургії. Без передопераційної підготовки в першу чергу виконуються неотложниеоператівние втручання. відмова від яких веде до смерті (переважно операції з усунення ОДН і зупинці кровотечі).
У другу чергу виконуються срочниеопераціі. відмова від яких веде до розвитку важких ускладнень, також закінчуються летальним результатом. При виконанні термінових операцій є час (2-4 год) для передопераційної підготовки та інструментальної діагностики (до термінових операцій відносяться лапаротомії при
пошкодженні порожнистих органів, операції при внебрюшінний пошкодженнях тазових органів, ампутації кінцівок при відсутності триваючого кровотечі і т.п.).
У третю чергу проводяться отсроченниеопераціі. невиконання яких веде до розвитку важких місцевих і вісцеральних ІС (виконується остеосинтез переломів довгих кісток і тазу, ПХО ран і т.п.).
Невідкладні і термінові операції, як правило, виконуються послідовно в ході одного наркозу, відстрочені - на 2-3-й добу травматичної хвороби (табл. 25.2).
Таблиця 25.2. Порядок виконання хірургічних операцій при поєднаних МВР,%
Одномоментне симультанное виконання різнотипних операцій, наприклад, невідкладних і відстрочених, недоцільно, і високий ризик таких втручань нічим не виправданий (рис. 25.13 кол. Іл.).
Оскільки МВР відрізняються значною вагою, а симультанні операції є додатковою хірургічної агресією, показання до їх виконання повинні бути строго аргументовані (виконуються як виняток), а самі втручання повинні бути однотипними - невідкладними, строковими або відстроченими.
4-й принцип - техніка ампутацій кінцівок при МВР принципово відрізняється від стандартної техніки ампутацій при хірургічних захворюваннях і травмах мирного часу.
Правила ампутацій кінцівок при МВР:
• ампутація виконується тільки після усунення розладів кровообігу зовнішнього дихання, зупинки внутріполос-тного кровотечі, відшкодування ОЦК і в міру стабілізації гемодинаміки;
• рівень ампутації - в межах здорових тканин, вище або на рівні джгута, з викроювання достатніх шкірно-фасциальних клаптів, як правило, на вищележачому сегменті кінцівки по відношенню до області відриву, наприклад, при відриві стопи - ампутація гомілки і т.д. (Рис. 25.14 кол. Іл.);
• обов'язкове фасціотомія всіх футлярів кукси;
• при великих руйнування тканин показана футляр блокада кукси протизапальної сумішшю по І.І. Дерябін - А.С. Рожкову, що складається з 200-300 мл 0,25% розчину новокаїну, 90-180 мг преднізолону, 30-50 000 ОД контрикала, антибіотиків - аміноглікозидів, цефалоспоринів або їх поєднання в подвійній разової дозі;
• краща іммобілізація кукси здійснюється апаратом Г.А. Ілізарова, при неможливості - використовується U-подібна гіпсова лонгет.