Лікування травм підшлункової залози. тактика
Шкала органних ушкоджень для підшлункової залози.
I ступінь травми. Гематома - невеликий забій без пошкодження проток
Розрив - поверхневий розрив без пошкодження проток
II ступінь травми. Значний удар без травми проток і втрати тканини
Значний розрив без травми проток і втрати тканини
III ступінь травми. Повний дистальний розрив або пошкодження паренхіми і проток
IV ступінь травми. Повний проксимальний (праворуч від верхньої брижової вени) розрив transection або пошкодження паренхіми
V ступінь травми. Масивний розрив головки підшлункової залози
Лікування I і II ступенів травм підшлункової залози
Переважна більшість пошкоджень і ударів паренхіми при интактном протоці лікується шляхом хірургічного гемостазу і дренування. Розриви капсули, які не кровоточать, що не вшиваються і можуть бути просто дренованих закритою системою з аспіраціей.109 Безглузді спроби вшити розриви без ознак розриву протоки (III ступінь) або втрати тканини можуть призвести до утворення в подальшому псевдокісти, тоді як переважна більшість відмежованих незначних панкреатичних свищів самообмежується і може бути легко вилікувати м'якими активними дренажами (Jackson Pratt).
Ми широко використовуємо катетерного дренажі. так як багато хто з невеликих ушкоджень зажадають дренування протягом декількох днів. Якщо концентрація амілази у виділеннях нижче, ніж в сироватці крові, то дренажі зазвичай видаляють через кілька днів. Якщо рівень амілази піднімається, ми продовжуємо дренування, поки не зникнуть ознаки закінчення панкреатичного соку.
Лікування III ступеня травми підшлункової залози
Пошкодження панкреатичного протоки (III-IV ступінь) завжди вимагають лікування для запобігання панкреатичного асциту або свища з рясним виділенням. Більшість пошкоджень проток можна виявити або при передопераційному обстеженні стабільного пацієнта, або операційної ревізії, як було описано вище. Анатомічна межа між головкою і тілом підшлункової залози розташовується близько місця, де верхні брижових судини проходять під шийкою залози.
Ця анатомічна межа розділяє панкреатическую тканину приблизно навпіл і служить анатомічним маркером правої і лівої частини залози. Тактика лікування грунтується на анатомічному розташуванні травми паренхіми і протоки (проксимально або дистально). Пошкодження протоки у шийки або дистальніше неї часто відбуваються в результаті закритої травми і остаточно усуваються шляхом дистальної резекції залози. У переважної більшості пацієнтів дистальная резекція не пов'язана з сумнівами з приводу подальшої екзокринної і ендокринної функції підшлункової залози.
Якщо в цій ситуації є міркування щодо проксимального пошкодження протоки (IV ступінь), то можна виконати панкреатографию через кінець пересеченного протоки. З нашого досвіду, такі ситуації трапляються нечасто. Підшлункова залоза перетинається в місці пошкодження протоки і проксимальна кукса закривається, часто за допомогою зшиває пристрою. Ми вважаємо за краще використовувати тип ТА з дужками 4,8 мм, щоб уникнути надлишкового роздавлювання залози. В якості альтернативи паренхиму можна вшити полнослойних матрацними швами з нерассасивающіеся матеріалу, використовуючи техніку без роздавлювання.
Лікування IV ступеня травми підшлункової залози
Пошкодження праворуч від судин і пошкодження головки підшлункової залози є найбільш складними з травм залози. Обдумуючи розширену дистальну резекцію підшлункової залози, потрібно ретельно оцінити залишилася тканину залози з урахуванням подальшої функціі.116 Перед цим проводиться детальна оцінка стан панкреатичного протоку і загальної жовчної протоки. Можливості интраоперационной оцінки включають дуоденотомію і панкреатографию, хоча в більшості випадків адекватно визначити безперервність протоки можна при ревізії і місцевому огляді. Якщо стан протоки не визначається, ми вважаємо за краще широке зовнішнє дренування і післяопераційну ЕРХПГ оцінку протоки при можливості зі стентуванням.
Сучасні тенденції підкреслюють ефективність ізольованого активного закритого дренування навіть при великих проксимальних травмах залози. Однак ефективність цієї техніки при важких ушкодженнях протоки ще потрібно довести.
Поєднані пошкодження підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Поєднані пошкодження підшлункової залози і дванадцятипалої кишки досить часті, з огляду на їх близьке розташування. Такі пошкодження частіше бувають при проникаючої травмі. Наявність пошкодження обох органів значно збільшує частоту ускладнень і смертельних випадків, які при со-подружжя травмах перевищують 30%, в два рази більше, ніж при ізольованих травмах. Тому поєднані ушкодження вимагають особливої уваги. Прості пошкодження дванадцятипалої кишки з обмеженою втратою тканини, в поєднанні з панкреатичної травмою при интактном протоці можна лікувати шляхом первинного шва кишки і дренування.
У цій ситуації підвищений ризик неспроможності швів дванадцятипалої кишки. і ми широко застосовуємо в якості доповнення вимикання воротаря. Міркування про захист лінії швів при цьому особливо виправдані, коли сумнівна цілісність панкреатичного протоки.
Лікування V ступеня травми підшлункової залози
У деяких пацієнтів пізні ускладнення у вигляді рецидивуючого сепсису або що не закривається свища можуть зажадати екстирпації.
Таким чином, при великій травмі підшлункової залози і дванадцятипалої кишки необхідний індивідуальний підхід. Такі травми майже завжди мають місце на тлі поєднаних ушкоджень судин або інших органів, тому активну обробку і реконструкцію у нестабільних пацієнтів з коагулопатией слід відкласти. У деяких випадках невідновні на перший погляд пошкодження виглядає більш перспективно при повторному огляді на наступний день.
Неоперативне лікування травм підшлункової залози
Ми вважаємо, що в більшості випадків ризик пропущеного пошкодження і пов'язаних з ним ускладнень не дозволяє проводити неоперативне лікування. Наш підхід полягає у веденні таких пацієнтів як дорослих, з особливою увагою до можливості збереження селезінки, якщо виконується дистальная резекція підшлункової залози.