Забрюшинное розташування підшлункової залози обумовлює її надійний захист спереду (м'язи черевного преса, органи живота) і ззаду (позвоноч-ник, м'язи спини, поперекові м'язи). Тому травма підшлункової залози найбільш імовірна внаслідок ножового або вогнепального поранення, ту-пого удару в живіт або поперек або при здавлення або струси тіла, що виникають при различ-них аваріях або катастрофах.
Розрізняють відкриті, закриті і операційні травми залози. Причиною відкритих пошкоджень служать проникаючі поранення колючі та ріжучі-ми предметами або вогнепальні поранення. Частота поранень підшлункової залози під час війни 1941 -1945 рр. склала 2% від усіх поранень в живіт (на 3000 абдомінальних поранень у 60 поранених отме-чалісь пошкодження підшлункової залози).
Травми підшлункової залози становлять від 1 до 4% від усіх пошкоджень органів черевної порожнини і до 70% від усіх пошкоджень підшлункової залози.
Операційні пошкодження підшлункової залози можуть траплятися під час резекції шлунка при низько-розташованої виразці, при зануренні кукси двенад-цатіперстной кишки, при виконанні радикальних операцій з приводу раку підшлункової залози і БСД, при біопсії підшлункової залози, при слу-чайних травмах паренхіми залози під час виконан-ня реконструктивних операцій при раку шлунка і поперечної ободової кишки.
При різних пошкодженнях підшлункової залози можуть спостерігатися часткові або повні розриви залози, гематоми, розрізи, струси, удари; підшлункова залоза може виявитися про-колота ножем або прострелено кулею, розтрощена і ін.
Будь-яка травма залози супроводжується освіту:-му подкапсулярних гематом, крововиливом в заочеревинному клітковину, внутрішньочеревним або зачеревним кровотечею. Розриви паренхіми, подкапсулярние або наскрізні, частіше виникають в ділянці залози, що лежить на хребті.
При пораненнях залози спостерігаються поверхност-ні або глибокі розриви з пошкодженням і без по-врежденія головного панкреатичного протоку, з раз-розподілом підшлункової залози на дві частини і більш.
У перші години після травми виникає тромбоз брижових, ворітної і селезінкової вен, набряк па-ренхіми залози, артеріальний стаз, швидко веду-щий до тромбозу артерій і розвитку некрозу залози. Крововилив в навколишні тканини, імбібіція кро-в'ю заочеревинного простору, скупчення крові в порожнині електронні сумки, вільне витікання біо-логічно активного панкреатичного соку в навколишні тканини дуже скоро створюють в черевній порожнині і заочеревинному просторі вогнище гострого воспа-неністю-дегенеративного процесу, який в усло-віях триваючого кровотечі досить скоро приводить хворого в стан шоку.
Різке перероздратування гілок чревного пліток-ня, вузлів, парез периферичних судин, нарастаю-щая інтоксикація, парез кишечника посилюють б-б прогресуючу ситуацію катастрофи. Вже через 2 -3 години після травми на сальнику і брижі спостерігаються ділянки жирового некрозу. Приєднання-няющих інфекція активує дію трипсину, розвиваються панкреонекроз і перитоніт. При по-врежденіях головки і тіла залози хвостова її частина може не піддатися некрозу, так як має собст-ються джерела кровопостачання, що важливо в оціню-ке обсягу операції і прогнозу.
Клініка. Клінічна картина ушкодження під-шлункової залози залежить від характеру травми, пошкодження інших органів, цілості або поранення сосу-дів і формується в умовах шоку, перитоніту і кровотечі.
Стійким і постійним симптомом є біль. характеристика якої в свою чергу залежить від ступеня пошкодження паренхіми залози, місця пошкодження, співвідношення останнього з елементами чревного сплетення, глибиною колапсу або шоку, ха-рактер травми і стану інших органів черевної порожнини. Біль носить, як правило, постійний харак- тер, що відрізняє її від інших особливостей больового синдрому при черевних катастрофах. Біль іррадіює в спину і в ліву лопатку, посилюється в положенні хворого на спині, слабшає в положенні на лівому боці; через 2 -3 години після травми характер болю може змінитися у зв'язку з початком перитоніту і навіть тимчасово припинитися.
Шкіра і видимі слизові оболонки зазвичай бліді, пульс частий, слабкий, артеріальний тиску-ня знижується, мова, спочатку вологий, швидко сох-ні, покривається брудно-жовтим нальотом. Живіт з перших хвилин після травми стає напружений-ним (гострий живіт), приєднуються здуття ки-шечника, парез кишок, млява перистальтика (мовчки-щий живіт). При одночасному пошкодженні під-шлункової залози та інших органів клініка ожет змінюватися; незміненими симпто-мами поєднаної травми залишаються явища шоку, симптоми подразнення очеревини, внутрішньої кровотечі і класичні симптоми пошкодження органів брюш-ної порожнини: частий малий пульс, біль при пальпації, напруга м'язів черевного преса, тупість при перкусії пологих місць живота, відсутність стільця, затримка газів і сечі, блювота, гикавка, поклади-вальний симптом Щоткіна - Блюмберга, відсутність перистальтики, сильні пекучі болі в глибині жи-Вотан «пронизливого» характеру і віддають в спину.
У важких випадках на 2 -3 день хворий без операції помирає, іноді спостерігаються атипові протікають клінічні спостереження, коли хворий, наприклад, отримує травму живота в стані сильного алкогольного сп'яніння або травма живота супроводжується травмою головного мозку. У цих слу-чаях, коли невідомий анамнез і неясний характер травми, клініка захворювання буває стертою, діа-гностики скрутній, лікування носить більше симптоматичний характер, і прогноз погіршується.
Нерідко самопочуття хворого, навпаки, не з-відповідає тяжкості ушкодження і оцінюється як задовільний. У хворих відзначається тільки не-велика болючість в животі без роздратування очеревини. Пізніше з'являються наростаючі болі в животі, що віддають в спину, блювота, затримка газів, сечі, здуття живота, інші симптоми перитоніту.
Причиною різкого погіршення стану є гострий панкреатит. розвивається на тлі травми підшлункової залози.
Діагностика уражень підшлункової залози важка. Правильний діагноз встановлюють у единич-них спостереженнях. Відсутність симптомів ушкодження є причиною значних труднощів в вибо-ре відповідної тактики лікування.
Велике значення має правильно зібраний анамнез, виявлення провідного механізму травми, ко-торий змушує припустити пошкодження желе-зи. У одного з пацієнтів припущення про травму підшлункової залози виникло після того, як з'ясувалося, що під час бійки він отримав силь-ний удар ногою в живіт.
Допомагають встановлення правильного діагнозу НЕ-які лабораторні дані. У 25% випадків може бути підвищена активність амілази сечі, у міру спостереження за хворим ця цифра зростає, оскільки розвивається супутніх-щий травмі гострий панкреатит. У ряду хворих спостерігаються гіперглікемія, лей-коцітоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, увели-чення ШОЕ, падіння гемоглобіну. При розвитку некротичного панкреатиту в крові хворих можна виявити підвищену активність ферменту амінотрансферази, що свідчить про некроз паренхиматозной тканини.
У частини хворих у встановленні діагнозу може допомогти пункція черевної порожнини, при якій уда-ється виявити кров.
Є повідомлення про доцільність Сканувати-вання підшлункової залози в спірних випадках, ан-гіографіі і перітонеоскопіі, хоча в умовах про-грессірующего погіршення стану хворого ви-конання їх представляється малоймовірним.
Важливо пам'ятати, що на тлі можливого повреж-дення підшлункової залози, крововиливів і исте-чення підшлункового соку настає самопереварі-вання тканини, яке може пройти всі фази гострого панкреатиту від набряків до некрозу, а може і остано-витися на одній з них.
У ряду хворих в області підшлункової залози на 2 -3 день після травми в епігастральній ділянці починає визначатися пухлиноподібнеосвіта (гематома, кров'яна кіста, інфільтрат), яке по-зволяет запідозрити пошкодження органу. У далекій-шем це утворення може розсмоктатися, якщо воно не пов'язане з головним панкреатическим протокою, або перетворитися в помилкову кісту.
Відомі випадки діагностичних помилок, кото-які допускалися хірургами при травмі підшлункова-ної залози при вже розкритої черевної порожнини.
Ознаками, при наявності яких необхідно проводити ревізію підшлункової залози при розкритої черевної порожнини, є виявлення стеаринових бляшок на сальнику і брижі (трав-тичних панкреатит); інфільтрація жовчю або кров'ю парієтальної очеревини; гематома заочеревинного простору; явне або підозрювану поранення дванадцятипалої кишки. Після евакуації гемато-ми з заочеревинної області слід визначити ха-рактер ушкодження підшлункової залози (забій, поранення), його місцезнаходження, зв'язок з головним пан-креатіческім протокою і ін.
Особливі проблеми виникають в результаті випадок-них поранень підшлункової залози під час опера-цій, наприклад при резекції шлунка. Местонахожд-ня виразки, труднощі її висічення, можливе повреж-дення загальної жовчної протоки (яке стає явним при появі жовчі в рані) - все це застав-ляет уважно шукати отвір протоки поджел-дочной залози і спробувати виявити його по появ-лення секреції характерного виду ( «крапелька ро-си»).
Найважче розпізнати ізольоване поранення доба-вочной протоки підшлункової залози, располо-женного проксимально від БСД, через його невеликих розмірів. Часто поранення є причиною панкрео-тичних свищів. Після виявлення отвори прото-ка потрібно зробити його катетеризацію і панкреатографию або просто перев'язати його.
Лікування. Операцією вибору при діагнозі травми підшлункової залози є екстрена лапаро- Вакуя з одночасним проведенням комплексу про-тівошокових заходів; раннє втручання може попередити прогресуючу крововтрату, розвиток травматичної кісти.
Оптимальними є широкий лапаротомного розріз з розтином шлунково-ободової зв'язки, ретельна ревізія черевної порожнини, при якій важливо виявити скупчення крові в черевній порожнині, заочеревинному просторі, в сальникове сумці, бляшки жирового некрозу, характерний для панкреатиту склоподібний набряк в області підшлункової залози, розриви орга -Новий і судин.
Завданням хірурга при розтині черевної порожнини є зупинка кровотечі і видалення інород-ного тіла, якщо таке є. Потім проводять видалення згустків крові, обривків тканин, шматочків размозженной підшлункової залози. При вияв-жении гематом кровотеча можна зупинити про- Шивані і лігуванням судин, в крайньому випадку зробити тампонаду рани залози і сальникової сумки, що небажано, оскільки в цьому місці в майбутньому може сформуватися панкреатичний свищ. У випадках, коли ця маніпуляція є єдино можливою, між марлевими тампона-ми слід покласти один-два гумових дренажу для забезпечення відтоку і введення антибіотиків і трасилола. Зашивати черевну порожнину наглухо не рекомендується, краще на 5 -7 днів залишити резино-ші випускники, яке за сприятливого перебігу потім видаляють.
При ударі підшлункової залози і наявності від-носительно невеликих крововиливів під капсулу можна обмежитися обколюванні залози розчином новокаїну і дренуванням сальникової сумки або накласти кілька легких швів на капсулу з перітонізаціей місця пошкодження.
При глибоких розривах підшлункової залози важливо зшити краю розриву. Принципове значення має при цьому факт пошкодження головного панкреати-чеського протоки або його гілок. Перев'язка його веде до втрати функції підшлункової залози і утворення панкреатичного свища.
Зшивання ушкодженого головного протока кінець в кінець - операція, що вимагає застосування мікро-хірургічної техніки, якою володіють далеко не всі хірурги, і спеціального устаткування (нічного-лярні операційний мікроскоп, набір МІКРОХІМ-рургіческое інструментів, надтонких і міцних ниток і ін.). Існує метод, коли хірург отискі-кість кінці головного панкреатичного протоку і потім розсікає їх поздовжньо протягом 2 - 4 мм так, щоб утворилися як би передня і задня губи. Далі він проводить тонку капронову нитку через задній край підшлункової залози і задню губу центрального кінця протоки, що виходить всередину протоки. Потім голку вколюють зсередини через зад-нюю губу периферичної частини протока в тканину заднього краю периферичної частини підшлункової залози.
Далі, відступивши на 2 мм від попереднього шва, проводять голку через тканину периферичної частини, задню губу його протоки, потім задню губу протоки і тканину центральній частині так, що виходить П-подібний шов через тканину зшивають відрізків, включаючи задні губи протоки. Такий же шов виконують і через перед-ня краю залози із захопленням передніх губ обох кон-цов протоки.
Затягують дуже делікатно спочатку задній, потім передній шов, при цьому виникає хороша Адапту-ція стінок проток, оточених тканиною поджел-дочной залози. Операцію закінчують накладанням вузлових шовкових швів на іншу частину залози. Місце анастомозу вкривають сальником.
При великих розтрощених підшлункової залози або відриву хвоста доцільно провести ре-зекцію залози разом з селезінкою. Культ обраба-ють за допомогою перев'язки лігатурою або апарати-те укл. Можна прошити куксу залози одноряд-ними вузловими швами і селективно перев'язати глав-ний панкреатичний протік, а потім укутати культю брижі, фіксуючи її міцною лігатурою, що не дозволяє минати панкреатическому соку при мож-ли-прорізуванні швів кукси.
Багато хто вважає, що у разі повного розриву Поджо-лудочной залози ушивання головного протока практи-но не представляється можливим. Очевидно, в цих випадках перев'язка головного панкреатичного протоку і підведення дистальної кукси залози до пе-редней черевній стінці є єдино пра-вільной тактикою. Проведення пластичних операцій в подальшому можна рекомендувати в якості другого етапу операцій.
При розривах діетальной частини і хвоста залози можна рекомендувати резекцію з видаленням повреж-денного фрагмента.