МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
1. Рекомендувати для використання такі форми документів:
згоду на госпіталізацію в психіатричний стаціонар (Додаток 1);
направлення на госпіталізацію (Додаток 2);
згоду на лікування (Додаток 3);
відмова від лікування (Додаток 4);
заяву в суд про отримання санкції судді на психіатричний огляд громадянина без його згоди або без згоди її законного представника (Додаток 5);
заяву в суд про госпіталізацію громадянина в психіатричний стаціонар без його згоди або без згоди її законного представника (Додаток 6);
заяву в суд про продовження госпіталізації громадянина, який міститься в психіатричний стаціонар в примусовому порядку (Додаток 7).
2. Керівникам територіальних органів охорони здоров'я розмножити зазначені форми документів у необхідній кількості для використання в практичній роботі.
3. Контроль за виконанням цього вказівки покласти на начальника Управління медичної допомоги населенню Рутківського О.В.
Додаток 1. Згода на госпіталізацію в психіатричний стаціонар
Додаток 1
до Вказівкою МОЗ РФ
від 22.01.93 N 14-У
Я, _____________________________________________, 19______ р.н.
(Прізвище ім'я по батькові)
згоден на госпіталізацію
____________________________________________________________________
(Мого сина, дочки, у віці до 15 років, або мого
підопічного - вказати прізвище, ім'я, по батькові пацієнта)
в психіатричний стаціонар ________________________________________
(Найменування)
____________________________________________________________________
Дата Підпис пацієнта
(Або його законного представника)
___________________ _________________________
Лікар-психіатр Підпис лікаря-психіатра
___________________ _________________________
(Прізвище І.Б.)
Додаток 2. Направлення на госпіталізацію N _
Додаток 2
до Вказівкою МОЗ РФ
від 22.01.93 N 14-У
Місце і час огляду N _____________ наряду
________________________ __________________________
________________________ __________________________
П.І.Б. лікаря
__________________________
__________________________
(Найменування установи)
Направлення на госпіталізацію
N _________________
У психіатричну лікарню ____________________________________
Ім'я по батькові _________________________________________________
Місце роботи хворого _________________________________________
_______________________________________________________________
Ким працює хворий __________________________________________
Направляється до лікарні первинно, повторно ____________________
Короткий анамнез даного захворювання ___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Соматичний статус із зазначенням температури тіла, пошкоджень,
загрозливих для життя явищ __________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Психічний статус ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Госпіталізація: а) добровільна б) недобровольная (підкреслити)
При недобровільної госпіталізації вказати підстави (критерії):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Додаток 3. Згода на лікування
додаток 3
до Вказівкою МОЗ РФ
від 22.01.93 N 14-У
Я, _____________________________________________, 19______ р.н.
(прізвище ім'я по батькові)
згоден на запропоноване мені
_______________________________________________________________
(Моєму синові, дочці, у віці до 15 років, або моєму
підопічному - вказати прізвище, ім'я, по батькові пацієнта)
лікування методом _______________________________________________
Мені повідомлено про характер психічного розладу, метою, тривалості лікування, можливості застосування інших методів, а також про побічні ефекти, можливий ризик, больових відчуттях і очікувані результати лікування.
Дата Підпис пацієнта
___________________ (або його законного представника)
___________________ Підпис лікаря-психіатра
(Прізвище та ініціали) ______________________________
Додаток 4. Відмова від лікування
додаток 4
до Вказівкою МОЗ РФ
від 22.01.93 N 14-У
Я, _____________________________________________, 19______ р.н.
(прізвище ім'я по батькові)
відмовляюся від запропонованого мені
_______________________________________________________________
(Моєму синові, дочці, у віці до 15 років, або моєму
підопічному - вказати прізвище, ім'я, по батькові пацієнта)
лікування методом _______________________________________________
_______________________________________________________________
Мені роз'яснено можливі негативні наслідки відмови (припинення лікування),
а саме ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Дата Підпис пацієнта
___________________ (або його законного представника)
___________________ Підпис лікаря-психіатра
(Прізвище та ініціали) ______________________________
Додаток 5. Заява
додаток 5
до Вказівкою МОЗ РФ
від 22.01.93 N 14-У
Про отримання санкції судді на пси
хіатріческое огляд
громадянина без його згоди або
без згоди його законного предос-
тавітеля (потрібне підкреслити)
1) його (її) безпорадність, тобто нездатність самостійно задовольняти основні життєві потреби, або
2) істотної шкоди його (її) здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо він (вона) буде залишений (а) без психіатричної допомоги (потрібне підкреслити).
Моє припущення про наявність важкого психічного розладу
у гр-на (ки) ________________________________________________________
(Прізвище та ініціали)
грунтується на інформації про його (її) поведінці, отриманої від _____
Письмове (і) заяву (я) з проханням про огляд
додається (ються).
1) Відмови гр-на (ки) ___________________________________________
(Прізвище та ініціали)
2) Відмови його (її) законного представника _____________________
(Прізвище та ініціали)
3) Неможливість отримати згоду внаслідок _________________
____________________________________________________________________
(Вказати причину)
На підставі частини 4 ст.23 (п. "Б", "в" (потрібне підкреслити), частини 2 ст.24 та частини 5 ст.25 Закону РФ "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні" прошу винести постанову про дачу санкції на психіатричний огляд гр-на (ки)
__________________________________________________________
_____________________________________________________ року народження,
(Прізвище та ініціали)
без його (її) згоди або без згоди його (її) законних представників (потрібне підкреслити).
1) Заява про огляд
(П.2 і наступні заповнюються при наявності інших матеріалів, що підтверджують прохання заявника).
Дата Підпис лікаря і
його особиста печатка
Додаток 6. Про госпіталізацію громадянина в психіатричний стаціонар без його згоди або без згоди його за- кінного представника (потрібне підкреслити)
додаток 6
до Вказівкою МОЗ РФ
від 22.01.93 N 14-У
Про госпіталізацію громадянина в
психіатричний стаціонар без його
згоди або без згоди його за-
кінного представника (потрібне
підкреслити)
прийшов до висновку про необхідність його (її) госпіталізації в психіатричний стаціонар для обстеження і (або) лікування в зв'язку з наявністю у нього (неї) тяжкого психічного розладу, який обумовлює:
а) його (її) безпосередню небезпеку для себе або для оточуючих, або
б) його (її) безпорадність, тобто нездатність самостійно задовольняти основні життєві потреби, або
в) істотної шкоди його (її) здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо особа буде залишено без психіатричної допомоги (потрібне підкреслити).
При надходженні в психіатричний стаціонар гр-н (ка) __________
(Прізвище та ініціали)
був (а) оглянутий (а) лікарем-психіатром _______________________________
(Прізвище та ініціали посада)
в приймальному покої в ____ годину "__" _____ 199___ р підтвердив
висновок про необхідність госпіталізації.
"__" ______ 199 ____ р в ______ годину гр-н (ка) ________________
(Прізвище та ініціали)
був (а) оглянутий (а) комісією лікарів-психіатрів ____________
____________________________________________________________________
(Найменування установи)
в складі: _________________________________________________________
(Прізвище та ініціали посада)
____________________________________________________________________
(За участю в комісії лікаря-психіатра на прохання
госпіталізованого вказуються його прізвище та ініціали місце роботи і
посада)
можливо тільки в стаціонарних умовах (висновок комісії додається).
Згода гр-на (ки) ____________________________________________
(Прізвище та ініціали)
на госпіталізацію відсутня внаслідок (потрібне підкреслити):
1) відмови гр-на (ки) ___________________________________________
(Прізвище та ініціали)
від запропонованої госпіталізації;
3) неможливості отримати згоду гр-на (ки) __________________
(Прізвище та ініціали)
на госпіталізацію внаслідок _______________________________________
(Вказати причину)
____________________________________________________________________
винести постанову про подальше утримання гр-на (ки) ____________ _____________________, 19_____ року народження, в психіатричному стаціонарі без його згоди або без згоди її законного представника. За своїм психічним станом гр-н (ка) _______________________________________________________ перебувати в приміщенні
суду: може, не може (потрібне підкреслити).
1) Висновок комісії лікарів-психіатрів психіатричного стаціонару