Терміном «непереносимість» позначають неприємні відчуття в порожнині рота, що змушують хворого відмовлятися від користування пластмасовим протезом або користуватися ним короткочасно. Хворі принтом скаржаться на явища парестезії, сухість і біль в слизовій оболонці протезного ложа. Гиперестезии спостерігаються як при клінічно незміненій слизовій оболонці протезного ложа, так і при її очаговом і дифузному запаленні.
Термін «непереносимість» слід визнати тимчасовим, узагальнюючим клінічні симптоми, які супроводжують, мабуть, різні патологічні стани, пов'язані з дією протеза. Сучасний рівень наших знань цього клінічного явища дозволяє імовірно висловити думку, що в ньому переплітаються явища гіперестезії слизової оболонки і алергії у вигляді контактного стоматиту.
Ці види патології поки що важко відокремити один від одного, якщо мати на увазі тільки їх місцевий прояв. Складність полягає в спільності клінічних симптомів, що характеризують алергію, гиперестезию і навіть реактивні зміни слизової оболонки протезного ложа, викликані механічною травмою. Гіперстезія, наприклад, може спостерігатися при клінічно незміненій і при запаленій слизовій оболонці протезного ложа з гіперемією і набряком. Механічне роздратування базисом протеза також викликає запалення, іноді з гіперплазією епітелію. Тривале користування протезами, навіть якщо вони доброякісні і неодноразово змінювалися, призводить до запалення слизової оболонки з можливим виразкою її. Цьому може сприяти підвищена проникність капілярів, викликана загальною патологією. В цьому випадку зовні клінічна картина буде нагадувати контактну алергію, викликану матеріалом базису протеза.
У міру вивчення реакції тканин протезного ложа і накопичення фактів морфологічного, імунобіологічного, клінічного характеру явища непереносимості до пластмасових протезів будуть розшифровані і таким чином виділені самостійні патологічні стани, етіологія і патогенез яких буде ясний. Природно, що після цього стане можливою ефективна терапія і їх профілактика.
Гіперстезія слизової оболонки при користуванні знімними пластинчастими протезами з пластмаси акрилового ряду клінічно характеризується певними симптомами. Хворі скаржаться на печіння, пощипування, сухість і біль в слизовій оболонці протезного ложа, що з'явилися відразу або через деякий час після накладення протеза.
Ці тяжкі відчуття у переважної більшості хворих з'являються на верхній щелепі і рідше і слабкіше виражені на нижній щелепі, на що хворі не завжди звертають увагу. Відчуття печіння може локалізуватися тільки в окремих пунктах протезного ложа, наприклад задньої третини твердого неба, а може поширюватися і по всьому протезно ложу, переходячи іноді на слизову оболонку губ і щік, кінчика і спинки мови. Печіння, поколювання і сухість в порожнині рота бувають настільки вираженими, що стають причиною відмови хворих від протеза.
Поява гиперестезии слизової оболонки хворі пов'язують з накладенням протеза. Однак важливо відзначити, що симптоми непереносимості можуть виникнути як слідом за накладенням, так і через тривалі терміни. Ми спостерігали хворих, у яких гіперестезія виникала через рік після накладення протеза. Після видалення протеза з порожнини рота печіння повільно або швидко зникає, а також як і після вставляння повільно або швидко може виникати знову.
За даними Т. Т. Школяр (1957), яка вивчала гиперестезии, останні спостерігаються головним чином у жінок і дуже рідко у чоловіків. Явища ж непереносимості до пластмасових протезів мають місце як у жінок, так і у чоловіків, але у жінок зустрічаються значно частіше. Спільним є також той факт, що гиперестезии у не користуються протезами і ознаки непереносимості до них не бувають у молодих, а спостерігаються у хворих у віці після 40-45 років (Солодилов Л. І, 1963; Шаврова В. А. 1965).
Місцева клінічна картина також різноманітна. У одних хворих явища гіперестезії розвиваються на тлі нормальної, у інших - атрофичной, у третіх - різко запаленої слизової оболонки твердого неба.
Про причини виникнення тяжких суб'єктивних відчуттів у користуються знімними пластинчастими протезами відомо небагато. Так, A. Dumkowska (1957), G. Staegeman (1960), L. Danilewicz-Stysiak (1966) пов'язують непереносимість з механічною травмою шорсткою поверхнею і тиском базису протезів.
Л. І. Солодилов (1963, 1965, 1966), В. А. Шаврова (1965), L. Thiel (1960), Н. Herman (1960), F. Spichovicz (1961), W. Reither (1967), надаючи великого значення місцевим факторам у виникненні непереносимості, що не заперечують ролі індивідуальних особливостей організму і опірності слизової оболонки порожнини рота.
Н. Bottger (1959) пов'язує виникнення непереносимості з комбінованим впливом ендогенних і екзогенних факторів, причому надає особливого значення хіміко-токсичного і алергічного подразнення слизової оболонки протезного ложа пластинчастими протезами з акрилату.
М. Schubert, Н. Muller (1957), S. Strein, М. Jerome (1967) також пов'язують непереносимість до пластмаси з алергічним станом організму, але дія залишкового мономера вони вважають головним причинним фактором.
D. Hettessy (1959) вважає, що скарги хворого і запалення слизової оболонки під протезами залежать від спеціального секрету піднебінних залоз, обумовленого механічним роздратуванням, але аж ніяк не від хімікотоксіческого впливу залишкового мономера.
3. С. Василенко (1960, 1968), R. Rosin, D. Galatan (1967) також вважають, що тяжкі відчуття в слі.шстой оболонці порожнини рота більше залежать від коливань в загальному стані організму людини (перевтома, хвилювання, психічна травма ), ніж від якості протезів.
Дослідження, проведені в керованої нами клініці з проблеми «протез і протезне поле», виявили реактивні зміни всіх тканин протезного ложа, в тому числі нервових провідників і їх закінчень. При цьому виявляються (Реброва М. А. 1967) фрагментація і зернистий розпад м'якушевих нервових волокон, варикозні потовщення і разволокнение безмякотних. Ознаки подразнень і деструкції нервових провідників окістя були відзначені і К. Д. Дуйшаліевим (1970). Тому при вивченні механізму розвитку гіперестезії слизової оболонки не враховувати описаних вище змін не можна. Доречно привести кілька прикладів, в яких у хворих етіологічний фактор виявлявся і лікаря вдавалося усунути явища гіперестезії. У однієї хворої печіння, яке відзначали в задній третині твердого неба, на тлі нормальної слизової оболонки зникло після укорочення дистального краю протеза. У інший хворий печіння, яке відзначали також на тлі нормальної слизової оболонки, було пов'язано з психічним станом, у третій - з розвитком поліартриту. У 5 хворих після накладення нових протезів неприємні відчуття зникли після того, як було знято запалення слизової оболонки протезного ложа, і більш не з'являлися.
Страждаючі парестезиями слизової оболонки порожнини рота змушені наполегливо звертатися до лікарів різних спеціальностей, не отримуючи від них відповідної допомоги. Лікарів вузького профілю - стоматологів, окулістів - іноді звинувачують в недооцінці ролі загального стану організму протягом тих чи інших захворювань. Можливо, що це і має місце, але не є типовим для сучасної стоматології. Навпаки, частіше лікарі більш широкого профілю - терапевти, хірурги, акушери-гінекологи, не враховують того, що різні прояви в порожнині рота можуть бути не самостійними захворюваннями, а лише ознакою ураження інших органів. Рефлекторна природа різних симптомів, що виявляються в порожнині рота, була відома ще І. П. Павлову, коли він спостерігав стоматити у тварин, які піддавалися операції на шлунку. За останні 20 років ця точка зору стала загальновизнаною. Проте недостатньо виховані в клінічному відношенні лікарі відсилають хворого з подібними скаргами до стоматолога, не обтяжуючи себе тим, що, може бути, ці скарги є лише симптомами якого-небудь соматичного захворювання. З цієї точки зору цікаво повідомлення В. А. Гаврилової і Ю. А. Федорова (1960). Їх хворому були накладені протези, якими він не міг користуватися, так як найменше роздратування будь-якого характеру слизової оболонки неба викликало рясне слиновиділення і блювоту. Через 6 місяців після цього хворий був обстежений з приводу захворювання кишечника. У нього було виявлено аскаридоз і проведена дегельмінтизація. Після цього патологічні реакції на подразнення твердого неба зникли, і хворий вільно користувався протезами.
Хворі з парестезіями слизової оболонки потребують комплексного обстеження та лікування. Виконання його дозволяє якщо не повністю усунути страждання, то в якійсь мірі полегшити становище хворого. Оскільки з явищами непереносимості в першу чергу стикається стоматолог, він і починає обстеження, докладно з'ясовуючи скарги, анамнез захворювання, історію хвороби. Така тактика дозволяє встановити час виникнення парестезій, з'ясувати, чи були вони до користування протезом або з'явилися тільки в зв'язку з останніми. Ретельно зібраний анамнез дає можливість встановити перенесені захворювання в минулому і виявити чи запідозрити існуючі.
Після цього стоматолог повинен: 1) видалити в порожнині рота все осередки, підозрілі на хронічну інфекцію; 2) усунути недоліки в межах протезів; 3) усунути недоліки в оклюзійних взаєминах штучних зубів; 4) недоброякісні протези, що викликають запалення, травму, а також протези зі зниженою межальвеолярной висотою потрібно замінити. Слід уникати перебазування старих протезів самотвердеющие пластмасою. Якщо ж виникає в цьому необхідність, то перебазування слід провести лабораторним способом, шляхом попереднього виправлення рельєфу відбиткових матеріалом ;.
5) при появі парестезій від щойно накладених протезів потрібно провести повторну полімеризацію ;.
6) виготовлення протеза з безбарвною пластмаси або з металевим базисом; 7) частковий пластинковий протез по можливості слід замінити на дугового.
При вказівках хворого на наявність парестезії до накладення протеза місцеві ортопедичні заходи повинні супроводжуватися обстеженням хворого у лікарів-терапевтів.
Загальне обстеження хворого завжди починається з терапевта, а потім продовжується із залученням інших фахівців. Він же призначає всі необхідні лабораторні та інші методи дослідження в певному порядку. Таким чином, лікування непереносимості до пластмасових протезів має носити комплексний характер за участю іноді багатьох лікарів.
Перш ніж викласти дані про алергію, викликаної матеріалами базису пластмасового протеза, необхідно коротко зупинитися на загальній характеристиці алергічних реакцій. Відповідно до сучасної класифікації, алергічні реакції діляться на дві великі групи: на реакції підвищеної чутливості негайного й уповільненого типу. В основі такого поділу повинна лежати швидкість розвитку реакції. До реакцій негайного типу відносяться алергічні прояви в дихальному, травному та інших апаратах, що виникають через кілька хвилин або годин після впливу на хворого специфічного алергену. До реакцій уповільненого туберкулінового типу відносяться алергічні реакції, що виникають лише через багато годин і навіть діб після впливу алергену.
До реакцій уповільненого типу, крім багатьох інших, які тут не будуть розглядатися, відносяться також шкірні алергічні реакції на різноманітні хімічні подразники, що викликають картину контактних дерматозів і лікарських аллергозов. Таким чином, стоматити, які є вираженням алергічної реакції при користуванні протезами, слід віднести до контактних стоматиту, які належать до групи уповільнених алергічних реакцій.
За даними М. Spreng (1959), алергічні реакції у вигляді набряку Квінке, кропив'янки і стоматиту спостерігалися ще тоді, коли користувалися протезами з каучуковими базисами. Але особливо вони почастішали при застосуванні базисів з акрилових пластмас. Алергічний характер стоматитів, хейлітов, що виникають в результаті сенсибілізації інгредієнтами, що входять до складу базисного матеріалу, також були підтверджені М. Spreng (1959) за допомогою шкірної проби Шварцмана. Проба полягає в тому, що скальпелем соскабливают на передпліччі частину епідермісу шкіри і посипають цю ділянку подрібненим порошком, приготованим з матеріалів базису протеза. При алергічному стані через 24-48 год на обробленій ділянці з'являється почервоніння шкіри.
Які ж хімічні інгредієнти, що входять до пластмасу, є гаптенами, т. Е. Речовинами, що з'єднуються з білками тканин протезного ложа і набувають внаслідок цього антигенні властивості? 3. С. Василенко (1968), JI. І. Солодилов (1965), В. А. Шаврова (1965), D. Galaton (1966) вважають, що такими речовинами можуть з'явитися гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку і барвники. На думку М. Kuck (1956), встановити причинність алергічних реакцій окремих інгредієнтів базисного матеріалу вдається рідко. Найчастіше її визначають лише щодо барвника шляхом повторного виготовлення протезів з безбарвної пластмаси.
Клінічна картина при алергії, пов'язаної з базисними матеріалами настільки різноманітна, що дає привід плутати її з іншими реактивними змінами, що мають іншу причину і інший патогенез. Але в загальному можна було б говорити, по-перше, про контактної алергії, яка проявляється на слизовій оболонці протезного ложа, т. Е. Тієї тканини, яка приходить в зіткнення з матеріалом базису протеза, і, по-друге, про алергічні реакції з боку інших систем організму.
За М. Spreng (1963), алергічне запалення, що протікає по типу контактного стоматиту, проявляється на слизовій оболонці язика, губ, щік, альвеолярних відростків і особливо часто на небі. Воно різко обмежена і за величиною відповідає базису протеза. Слизова оболонка яскраво-червоного кольору, блискуча.
Алергічна реакція виникає не тільки на місці контакту з антигеном, т. Е. З матеріалом протеза, як це, наприклад, має місце при контактних дерматитах, контактних екземах та ін. V. Rheinwald (1954), М. Spreng (1963) спостерігали хворих з екземою, глоситу, контактними стоматитами, з порушенням або з збоченням смаку, набряком губ, гострими дерматитами обличчя і рук, на бронхіальну астму, паротиту та іншими алергічними проявами, пов'язаними з акриловими протезами.
М. Spreng (1957) описав чоловіка 58 років, який страждав на бронхіальну астму. Алергічна природа астми була встановлена за допомогою шкірної проби. Напади бронхіальної астми припинилися після того, як хворий перестав користуватися протезами.
Диференціальна діагностика алергічного запалення слизової оболонки від запалення, що виник внаслідок інших причин, складна. Деяку допомогу може надати гістологічне дослідження, що дозволяє виявити характерні для алергічного запалення ознаки (Струков А. І. Гріцман А. Ю. 1978).
На закінчення слід сказати, що в основі явищ непереносимості до пластмасових протезів лежать багато причин, розкриття механізму дії яких ще до кінця не вивчено.