Про офтальмологічному дослідженні. Частина 1
Переклад з німецької Н.А. Ігнатенко
При дослідженні очей є одна перевага: більшість структур є видимими, тому вже під час клінічного дослідження можна поставити діагноз. У будь-якому випадку дуже важливим під час клінічного огляду пацієнта є збір анамнезу, оскільки нерідко зміни очей є ознакою системного захворювання.
Послідовність офтальмологічного дослідження орієнтована на анатомічну будову ока і залежить від нього. Велике значення має строго систематичний підхід. Спочатку необхідний огляд, а лише потім подальші заходи, такі як пальпація, вивертання третього століття, забарвлення рогівки, розширення зіниці для офтальмоскопії і т.д.
Обов'язковою є детальне дослідження обох очей, навіть якщо зміни спостерігаються в одному.
Далі ми обговоримо тільки ключові моменти дослідження очей.
В офтальмології, як і у всіх областях ветеринарної медицини, дуже важливим є детальний збір анамнезу. Жінкам необхідно рекомендувати розпочинати з того, як довго тварина на-ходиться у цих власників, як давно і за яких обставин були помічені зміни, пов'язані із зором. Сприйняття власниками проблем з очима у вихованця може бути важливим пунктом для визначення послідовності заболева-ня, наприклад, при розвитку сліпоти.
При вираженій билатеральной катаракті огляд очного дна стає неможливим. Якщо власник тварини каже, що його вихованець міг бачити, «поки зіниці не стали білими», то катаракта може бути єдиною причиною втрати зору. Якщо ж власник впевнений, що «зіниці були нормальними», а вихованець вже ос-леп, то, можливо, крім катаракти, мова може йти також про дегенерацію сітківки. Загалом, питання до власника спрямовані на те, щоб зрозуміти послідовність змін в очах його вихованця. Щодо сліпоти можна задавати такі питання:
• Чи може пацієнт бачити краще при певному освітленні?
• корелює чи втрата зору з переїздом, перестановкою меблів або прогулянками в незвичній місцевості (наприклад, при відвідуванні клініки)?
• Як господар зрозумів, що його вихованець більше не бачить? Чи всі час вихованець намагається триматися поруч з ногою власника?
• Чи були зміни загального стану здоров'я пацієнта (наприклад, симптоми цукрового діабету та ін.)?
Дослідження передньої камери ока
Під час цього дослідження слід намагатися по можливості уникати стресу. Якщо око пацієнта дуже хворобливий, і існує небезпека його подальшого пов-нов під час дослідження, то необхідно покласти тварина в короткочасний наркоз. Спочатку проводиться огляд пацієнта в освітленій кімнаті на деякій відстані (спостереження). При цьому необхідно звернути увагу на наступні моменти:
• Мова йде про односторонні або двосторонніх зміни?
• Яке співвідношення очі до орбіти, до століть, до другого оці?
• Оцінити розмір очного яблука: велике, маленьке, нормальне?
• Яке місце займає очне яблуко: спостерігаються чи екзофтальм або ендофтальм?
• Чи однакові осі обох очей?
• Чи спостерігається випадання третього століття?
• Чи є виділення з очей? Однакового чи розміру обидва зіниці, або має місце анізокорія (зіниці різного розміру)? Чи має місце розширення зіниць (мідріаз) (Рис. 1, 2)?
На заключному етапі оглядаються допоміжні частини ока за допомогою фокального (прямого і бокового) джерела світла. Для цього можна використовувати отоскоп або щілинну лампу. Принцип щілинної лампи ґрунтується на фокальному ос-освітленні. Він робить можливим точне дослідження передньої і середньої частин очі при п'ятнадцятикратне збільшенні. Оцінка при цьому здійснюється бинокулярно. Бічне освітлення через світлову щілину уможливлює дослідження оптичних шарів.
Необхідно звернути увагу також на запалення, новоутворення, анатомічні відхилення (вроджені та набуті), цілісність рогівки, наявність або відсутність зволоження, сторонніх тіл, ознаки травми, болю (ймовірне самотравмірованіем, моргання). Будь-які зміни повинні бути відповідним чином запротокольовані, наприклад, за допомогою ескізу (Рис. 3, 4).
Для дослідження структур, які розташовуються позаду кришталика, обов'язковим є медикаментозно досягається мідріаз (див. Розділ офтальмоскопии).
Неврологічне дослідження ока
Для того щоб оцінити прямий зіничний рефлекс, джерело світла направляється в досліджуваний очей.
Корисним може бути напрямок світла на сітківку в скроневу частину, оскільки вона дуже чутлива. Найкраще проводити дослідження в кімнаті з нормальним освітленням, для того щоб відразу оцінювати симетричність зіниць без ускладнень, які можуть виникнути в темряві через зміни парасимпатичного тонусу.
Часто складно оцінити відповідь на світло не стимульованого очі (непрямий зіничний рефлекс), оскільки кімнатний світло може рефлексувати на рогівці і ускладнювати оцінку зіниці. Цього можна уникнути за допомогою наступних методик:
• Використання прямого офтальмоскопа, під час якого можна оцінювати пряму відповідь в кожному оці при кімнатному освітленні. Можна затемнити кімнату або вимкнути світло і віддалитися від пацієнта настільки, щоб було видно в обох зіницях відображення дна очного яблука за допомогою офтальмоскопа з «0» діоптріями. Асистент світить спочатку в один, потім у другий очей, під час цього можна спостерігати реакцію очі, в який не надходить пряме джерело світла.
• Так званий тест з кишеньковим ліхтариком можна проводити без асистента і без затемнення кімнати. Спочатку необхідно точно встановити, що кожне око де-монстрірует пряму відповідь. Потім джерело світла направляється в праве око. Якщо зіниця реагує (або якщо зіниця не реагує через одну-дві секунди), джерело світла швидко прямує в ліве око. Якщо реакція була на лівому оці, то лівий зіницю повинен залишатися звуженим (якщо зробити це недостатньо швидко, то лівий зіницю знову кілька розшириться і покаже нормальну пряму реакцію на світло). Таким же чином потрібно діяти і для іншої сторони.
Оцінка рефлекторної відповіді описана нижче.
Він контролюється трійчастого нерва (V чутливої гілкою) і лицьовим нервом (VII рухової гілкою). Отже, кожен дотик або хвороблива стимуляція рогівки призводить до рефлекторному прикриття очі за допомогою скорочення кругового м'яза ока (M. orbicularis oculi). Розрізняють прямий рогівковий рефлекс (реакцію роздратованого очі) і реакцію контралатерального очі.
Він також відомий як мігательний рефлекс. Контролюється зоровим нервом (II афферентной гілкою) і лицьовим (VII рухової гілкою). Отже, субкортікальной рефлекс, який викликається раптовим стимулюванням візуальної системи (наприклад, стороннім тілом, яке рухається в напрямку ока), призводить до рефлекторному закриття очі і окрики голови. Рефлекс може містити кортикальні компоненти, так як йому необхідні інтактні (неушкоджені) фоточутливі і рухові ділянки кори мозку на ипсилатеральной стороні. Непрозорість середовищ очі і колірні відхилення можуть привести до помилкового діагнозу. Якщо у пацієнта, наприклад, повна катаракта, то дослідження рефлексу загрози не матиме практичного значення. Рефлекс загрози може не корелювати безпосередньо зі здатністю тваринного бачити. Є ситуації, в яких пацієнт бачить, але рефлекс загрози негативний, або навпаки, пацієнт не бачить, а рефлекс загрози - позитивний.
Реакція на світло
Це мимовільна реакція очі на джерело світла. Особливо якщо сильне світло прямо світить в око, реакція включає миготіння, випинання третього століття (якщо є третя повіка) і іноді рух голови в бік, протилежний джерелу світла. Незважаючи на нейроанатоміческіе підтримку цієї реакції, в повному обсязі зрозуміло, чи є позитивна відповідь в загальному ознакою ненарушенного проведення зорового імпульсу в мозок і чи може прийматися як ознака збереженого зору. Цей рефлекс є більш надійною ознакою збереження зору, ніж рефлекс загрози, і особливо корисний у тих пацієнтів, у яких спостерігається помутніння очі з різних причин. Навіть повна катаракта або ураження рогівки не впливають на цей рефлекс.
Тестування зорових здібностей
Оскільки ми не можемо запитати наших пацієнтів про їх зорових здібностях, то варто кілька хвилин поспостерігати за їх поведінкою. За допомогою зрачкового рефлексу, рефлексу загрози і реакції на світло перевіряється швидше цілісність нейроанатомических структур. Всі ці тести можуть бути позитивними, а пацієнт, тим не менш, не в змозі обійти перешкоди або прокладати собі шлях.
У вас в розпорядженні повинна бути проста смуга перешкод, однак деякі тварини, особливо кішки, не йдуть на контакт.
Смугу перешкод необхідно пройти при денному освітленні (для контролю фотопіческого зору) і в темряві (для контролю скотопіческого зору), для того щоб перевірити зорову здатність колб і паличок. Червоне світло корисний для стимуляції скотопіческого (палочкового) зору.
У кішок дуже складно віддиференціювати втрату зору. Можна посадити кішку на стіл і спостерігати, наскільки вона впевнена при стрибку і приземленні на лапи, наскільки цілеспрямовано був її стрибок.
Якщо є підозра на односторонню сліпоту, то тварина повинна проходити смугу перешкод з заклеєним оком. У будь-якому випадку повинні оцінюватися обидва ока, оскільки деякі пацієнти відмовляються проходити смугу перешкод з заклеєним оком, незалежно від того, страждають вони від сліпоти чи ні.
Тест-реакції на рух
Хвилеподібний рух руки перед оком може змусити пацієнта моргати тільки через коливання повітря, навіть якщо у нього немає можливості бачити. Для того щоб зменшити протяг, можна між рукою і оком тримати прозорий пластиковий лист. В якості альтернативи можна використовувати шматочок вати, який кидають пе-ред пацієнтом і спостерігають, як він стежить за падінням. При тесті з шматочком вати можна перевіряти також обсяг зорового поля, яке дуже зменшується при глаукомі. Для перевірки ватяну кульку повинен завжди летіти зверху, від скроневої краю, вниз, до носового.
Раптова повна сліпота, як правило, супроводжується сповільненими, більш обережними рухами, тварина починає натикатися на предмети. При поступово виникає або вродженої сліпоти пацієнт дуже часто здається зрячим, оскільки відсутнє зір він компенсує іншими органами почуттів (слух і нюх). Тварини знають своє оточення і пересуваються в ньому без проблем.
CAVE: Відсутній зіничний рефлекс не вказує на сліпоту, так само як і його присутність не завжди означає, що тварина бачить.
Диференціальна діагностика втрати зору
Втрата зору (сліпота) може бути унилатеральной і билатеральной, також вона може бути обумовлена неврологічними і офтальмологічними проблемами. Іноді для пошуку причин необхідно ретельне неврологічне і офтальмологічні обстеження. У деяких випадках необхідні спеціалізовані дослідження (електроретінографія).
1. унилатеральной сліпота
Втрата зору одного ока або одного поля зору може бути результатом унилатерального ураження сітківки, зорового нерва, зорового тракту, зорової лучистости або кори головного мозку.
Якщо причина втрати зору криється в зоровому нерві, то спостерігається одностороння сліпота і втрата реакції зіниць на світло в обох очах. Якщо джерело світла направити в осліпнув очей, то зіниці можуть бути симетричними, або зіницю в осліплі оці може бути значно більше зіниці здорового ока.
Якщо причина сліпоти в зоровому тракті, зорової лучистости або корі головного мозку, то в цьому випадку спостерігається випадання поля зору з нормальною реакцією зіниці. У тварини також будуть помітні інші симптоми церебрального захворювання, пов'язані з ураженням в цій області. Втрата зору відбувається на стороні, протилежної від ураження ЦНС. Розмір обох зіниць однаковий.
2. Билатеральная сліпота
Якщо ураження розташовуються в області сітківки, зорового нерва або зорового тракту, то сліпота супроводжується максимально розширеними зіницями, які не реагують на світло. Ніяких інших неврологічних симптомів не спостерігається.
Якщо поразка розташовується в обох променистих полях або зоровій корі, то відбувається повна втрата зору, але зіниці нормального розміру. Також можна бачити нормальну реакцію на світло при зорової стимуляції.
Ністагмом називають мимовільні ритмічні рухи обох очей. Розрізняють фізіологічний і штучно викликаний ністагм (провокаційний ністагм), а також патологічний спонтанний ністагм. Про останній піде мова більш детально.
У патологічного ністагму є дві характеристики: по його напрямку і по тому, чим він викликаний. Обидва можуть дати інформацію про локалізацію порушення.
1. У напрямку коливання розрізняють:
a) горизонтальний. коливання з одного боку в іншу в більшості випадків свідчать про периферичний захворюванні, швидке коливання йде від сторони ураження в протилежну;
b) обертальний. очей обертається за годинниковою стрілкою орбіти або проти, що ні свідчить про специфічну локалізації ураження;
c) вертикальний. очей обертається вентрально по відношенню до рівня голови. Ця форма ністагму, як правило, спостерігається при захворюваннях ЦНС;
d) зміни напрямку. якщо напрямок ністагму змінюється при різних положеннях голови, то це свідчить про захворювання ЦНС.
2. За типом виникнення по відношенню до руху:
a) постійний ністагм. спостерігається, якщо голова тварини знаходиться в нормальному положенні. Як правило, такий тип ністагму виникає при периферичних захворюваннях;
b) ністагм, обумовлений становищем. спостерігається, коли голова розташовується непаралельність по відношенню до підлоги. Він триває більше однієї хвилини, після того як голова припинила рух. Позиційний ністагм спостерігається при захворюваннях ЦНС.
Патологічний ністагм вважається симптомом периферичних або центральних захворювань вестибулярного апарату. З ним можуть бути також асоційовані наступні симптоми: атаксія, крівоголовость, кругові рухи і запаморочення. Центральні вестибулярні порушення можуть бути обумовлені ураженням:
• в стовбурі головного мозку. Будуть виражатися в слабкості і пропрірецептівном дефіциті;
• в мозочку. Будуть характеризуватися тремором, гіперметрія, відсутнім рефлексом загрози при нормальному зорі. Причиною ністагму є асиметрія м'язового тонусу очного яблука. При випаданні правого вестибулярного апарату стимулюється тільки лівий вестибулярний апарат, це призводить до повільного тоническому відхилення очного яблука вправо зі стрімким поверненням вліво. При цьому швидка фаза діє в бік ураження. Причина фази швидкої корекції, ймовірно, знаходиться в корі головного мозку. Характерним для вестибулярного ністагму є той момент, що він ніяк не співвідноситься з перевіркою зору і може спостерігатися у сліпих тварин.
1. ністагм при периферичному вестибулярному захворюванні:
a) Він дуже виражений на початку захворювання і зменшується протягом всієї хвороби (рідко спостерігається довше декількох тижнів).
b) У більшості випадків мимовільний і завжди незалежний від положення голови.
c) Він в основному односпрямований і витримує цей напрямок, незалежно від положення голови тварини.
d) Його напрямок в більшості випадків горизонтально.
e) Якщо його поява обумовлена поразкою в області внутрішнього вуха, то будуть також виявлятися симптоми ураження VII пари лицьових нервів і синдром Горнера. Якщо поразка розташовується в області периферичних нервів, то в цьому випадку інші симптоми будуть відсутні.
2. ністагм при центральному вестибулярному ураженні:
a) Схильний до персистированию. Поки у тварини є захворювання, буде спостерігатися ністагм.
b) Часто має прогресуючий перебіг і згодом стає важче.
c) Напрямок ністагму може змінюватися при нахилі голови.
d) Часто у нього є також вертикальні компоненти.
Продовження в наступному номері.
Назад в розділ