У статті представлені дані про частоту запальних, гіперпластичних та пухлинних процесів в шийці і порожнини матки, що виявляються цитологическими і гістологічними методами дослідження. Морфологічна верифікація цих процесів відіграє вирішальну роль у встановленні причини вікових, гормональних та інших порушень в організмі жінок.
The role of cytological and histological diagnosis in monitoring the health of the female population
The article presents data on the incidence of inflammatory, hyperplastic and neoplastic processes in the cervix and uterus, revealed cytological and histological methods of investigation. Morphological verification of these processes plays a crucial role in establishing the causes of age, hormonal and other disorders in women.
Проблема вивчення патологічних станів репродуктивної системи, їх діагностика і лікування зберігають свою актуальність в охороні здоров'я жінок. Прижиттєва діагностика найбільш поширених захворювань шийки і тіла матки в значній мірі зумовлюється морфологічними методами дослідження - цитологическими і гістологічними. Від укладення цитолога і патологоанатома залежать правильний вибір лікування і можливість реабілітації порушеною дітородної функції жінки [10]. У зв'язку з цим, цитологічна та гістологічна діагностика при захворюваннях шийки і тіла матки мають пріоритетне значення в гінекології. Найбільший успіх в морфологічної діагностики приходить, коли обидва методи дослідження (цитологічний і гістологічний) використовуються одним фахівцем. Прав О.К. Хмельницький [10], вказуючи, що поганий той патологоанатом, який не володіє цитологічним методом дослідження. Клінічна цитологія за останні десятиліття отримала права «громадянства» серед інших параклінічних методів дослідження і досягла значних успіхів в ранній діагностиці патологічних процесів шийки і тіла матки [11].
Мета нашої роботи - показати ефективність і можливість цитологічного методу дослідження в виявленні онкопатології і запальних процесів в екто- і ендоцервікса, а також позначити роль діагностичних біопсій ендометрія в оцінці ациклических маткових кровотеч (АМК), які є провідною причиною зверненнями жінок до лікаря-гінеколога.
Нами проведено дослідження цитологічного матеріалу у жінок-співробітниць республіканських медичних установ (1-я група), які прийшли на профогляд (1090 осіб) і у жінок (2-я група), які звернулися в гінекологічні кабінети жіночих консультацій або перебували на стаціонарному лікуванні (962 особи ). Всі жінки були обстежені з взяттям матеріалу з вагінальної частини шийки матки (ектоцервікс) і цервікального каналу (ендоцервікса). Отриманий клітинний матеріал наносили тонким шаром на предметне скло. Мазки-препарати фіксували і фарбували за Романовським АЗУР-еозином. Всього вивчено понад 4000 мазків. При описі запального процесу в кожному конкретному випадку враховувалася ступінь ексудативних, дегенеративних і регенераторних процесів, а також оцінювався бактеріальний склад мазків.
Обстеження жінок 1-ї групи (профілактичної) показало, що абсолютна норма в статевих шляхах жінок виявлена в 39,9% випадків. Захворювання шийки матки запального характеру (справжні ерозії і ендоцервіцити) виявлені у 42,2% жінок; кольпіти і бактеріальний вагіноз виявлені, відповідно, в 9,5 і 5,9% випадків. Гіперплазії (ендоцервікоз і лейкоплакія) і дисплазії зустрічалися набагато рідше - відповідно, в 1,2 і 1,3% випадків (табл. 1).
Частота патологічних процесів в області шийки матки і в піхву у обстеженого контингенту жінок (абс. К-ть /%)
Найбільш частим проявом запалення в шийці матки різної етіології є ендоцервіцити, причому переважали гострі форми (серозні і гнійні) ендоцервіцитів (402 випадки) в порівнянні з хронічними (15 випадків). У кожної п'ятої жінки з гострим ендоцервіцитом перебіг захворювання був в гнійної формі, у кожної четвертої ендоцервіцит поєднувався з клопотів або бактеріальним вагінозом. У цій групі ізольовані кольпіти і бактеріальні вагінози (без патології шийки матки) спостерігалися, відповідно, у 9,5 і 5,9% випадків.
У 2-й групі жінок цитограма «в нормі» була зафіксована в 19% випадків. У цій групі пацієнток переважали запальні зміни в шийці матки різної етіології (у 43,4%). Часто зустрічалися гострі форми ендоцервіцитів, рідше спостерігалися справжні ерозії шийки матки і хронічні ендоцервіцити, серед гострих ендоцервіцитів в 20,9% випадків діагностовано гнійний варіант запалення. У кожної третьої хворої ендоцервіцити поєднувалися з клопотів або бактеріальним вагінозом. Ізольовані кольпіти і бактеріальні вагінози (без патології шийки матки) виявлені в 6,7 і 7,8% відповідно. Морфологічна картина запалення слизової шийки матки і піхви залежить від віку жінки, стадії запального процесу та етіологічного фактора. Серед етіологічних чинників захворювань шийки матки запального характеру, вагінітів і БВ слід перш за все назвати змішану і коккобаціллярную мікрофлору.
Другими за частотою були гіперпластичні процеси (18,4%), серед них виявлено 157 випадків ендоцервікоз і 20 - лейкоплакій. Частка дисплазій (4%) і плоскоклітинного раку (0,8%) порівняно невелика. У підгрупу дисплазій увійшли випадки з морфологічної картиною помірної і важкої дисплазії.
Таким чином, наше дослідження показало, що в структурі захворювань шийки матки та піхви запальні процеси різної етіології займають провідне місце. Необхідно звернути увагу лікарів-гінекологів на необхідність взяття матеріалу для цитологічного дослідження не тільки з вагінальної порції шийки матки, але і з цервікального каналу. Повний цитологічне дослідження матеріалу з цервікального каналу і вагінальної частини шийки матки дозволяє вивчити поряд з характером запальних змін і бактеріальний склад [4]. Це дозволяє своєчасно виявити патологічні процеси запальної природи в статевих шляхах жінок і призначити адекватне лікування.
Досліджено 4937 соскобов ендометрія, з яких в 324 випадках (6,5%) патоморфологічні діагноз не був виставлений зважаючи на недостатню кількість матеріалу в соскобе (або в соскобе була тільки кров). У 13 випадках діагностовано порівняно рідкісна патологія матки (міхурово занесення - 8, пленчатая дисменорея - 2, хоріонепітеліома - 1, ендометріальних саркома - 2). Решта 4600 випадків проаналізовані і розподілені за варіантами патології ендометрія в віковому аспекті.
Частота патологічних станів ендометрія у віковому аспекті
Варіанти патології ендометрія
Вік жінок, років
Аналіз поданого в таблиці 2 матеріали показує, що найбільш частою патологією ендометрія, що веде до АМК в будь-якій віковій групі, є поліпи ендометрію, які склали 42,3% від загальної кількості досліджених соскобов, причому найбільша кількість поліпів ендометрія виявлено у віковій групі 40-49 років (619 випадків). Морфологічна структура поліпів ендометрія змінюється в залежності від віку жінок. У жінок молодше 40 років переважають поліпи функціонального типу. При цій формі тканину поліпа відповідає на нормальну і патологічну гормональну стимуляцію з боку яєчників і показує зміни, відповідні проліферативної або секреторною фазами циклу. У жінок у віці 40-49 років превалюють пролиферирующие залізисті поліпи, що представляють собою залізисті освіти з явними ознаками осередкової або дифузійної проліферації епітелію, появою в залозах псевдососочкових епітеліальних проліфератов. Залози в таких поліпах збільшені в кількості, різноманітної форми, іноді з кістозною трансформацією. Строма цих поліпів компактна, складається з однотипних веретеноподібних клітин з темними ядрами, але в окремих ділянках багата колагеновими волокнами. В стромі можна виявити ланцюжок великих товстостінних судин (вони виявляються в ніжці будь-якого поліпа), оточених тонким шаром витягнутих паралельно «судинної доріжці» сполучнотканинних елементів, що може служити цінним диференційно-діагностичною ознакою, що відрізняє поліп від залозистої гіперплазії ендометрія. А у пацієнток старше 50 років найбільш часто розвиваються железисто-фіброзні поліпи на тлі атрофічного ендометрія. Такі поліпи характеризуються розтягнутими залозами з сплощеним епітелієм, а строма їх багата колагеновими волокнами
Основний і найбільш частий клінічний симптом поліпа ендометрія, незалежно від його гістологічного варіанту, це маткові кровотечі. Згідно з даними літератури, кровотечі виявляються у 81-87% хворих жінок, вони мають характер менорагій (переважно при залізистих поліпах функціонального типу), але частіше виявляються ациклічні кровотечами або метрорагії в менопаузального періоду.
Друге місце по частоті (15,5%) у вивченому матеріалі зайняли залізисті гіперплазії ендометрія (ЖГЕ). Гіперпластичні процеси переважно розвиваються в ендометрії перед вступом жінок в менопаузу, тому невипадково на групу жінок у віці 40-49 років довелося найбільшу кількість випадків (315). Ендометрій при дисгормональной гіперплазії зазвичай потовщений до1 змі більше. Відсутня поділ слизової оболонки на компактний і спонгіозний шари, порушується правильність розподілу залоз в стромі, характерна поява кістозно-розширених залоз. Доцільно поділяти ЖГЕ в залежності від вираженості проліферативних процесів в залозах і стромі на активну і спочивають форми, які відповідають станам гострої і хронічної естрогенів. Для активної форми ЖГЕ характерні такі ознаки: багаторядний розташування ядер епітелію в залозах, велике число мітозів, висока клітинної в стромі ендометрія. Спочиваюча форма ЖГЕ виникає в умовах тривалого впливу на ендометрій низького рівня естрогенних гормонів. При цьому тканина ендометрія набуває рис подібності з не функціонує ендометрієм: ядра епітелію розташовані в один ряд, вони інтенсивно забарвлені, цитоплазма базофильна, мітози практично не зустрічаються. Спочиваюча форма ЖГЕ найбільш часто спостерігалася в клімактеричному періоді при згасанні овариальной функції.
У жінок дітородного віку ановуляторні цикли - явище патологічне, оскільки призводить до безпліддя. Менструація при ановуляторном циклі обумовлена функціональною активністю лише фолікула. Останній досягає зрілості або ж розвивається трохи довше, а потім замість овуляції піддається дегенерації з припиненням або різким зниженням вироблення естрогену, що закінчується спазмом судин, ішемією ендометрія і кровотечею. Діагностика ановуляторних циклу не викликає особливих труднощів, але слід пам'ятати, що зішкріб для гістологічного дослідження повинен проводитися в другій половині менструального циклу, краще перед менструацією. Морфологічна картина зіскрібка в таких випадках відповідає ендометрію проліферативної фази або залізистої гіперплазії пролиферативного типу.
Група жінок з ендометрієм секреторною фази (6,2% випадків) була досить різнорідною за своїми клінічними проявами, так як дисгормональні порушення можуть виявлятися у них у вигляді менорагії, дисменореї, патологічної аменореї. Головним морфологічним ознакою для хворих цієї групи є зворотний розвиток ендометрію фази секреції. Зворотний розвиток тканини функціонального шару ендометрія або більшої його частини під час менструальної фази спостерігається, на думку О.І. Топчієвої [7], при наступних порушеннях оваріально-менструального циклу: 1) при тій формі гіпоменорее, коли відбувається відторгнення лише самих поверхневих ділянок тканини функціонального шару; 2) при аменореї, обумовленої так званими прихованими циклами; 3) при регулярно, циклічно наступаючих менструаціях, але триваючих тривалий час - меноррагиях; 4) при ациклічних дісфункціолнальних маткових кровотечах, яким нерідко передує аменорея. Зворотний розвиток ендометрію фази секреції слід відрізняти від зворотного розвитку ендометрія при порушеній вагітності в ранні терміни (в останньому випадку характерна наявність світлих залоз Овербека, феномена Аріас-Стелли, сильно розвинених клубків спіральних артерій).
Порівняно у великому відсотку випадків (12,6%) АМК пов'язані з перерваної маткової вагітністю у жінок репродуктивного віку. Діагноз неповного аборту виставляється при наявності в гістологічних препаратах хоріальних ворсин.
У групі жінок з запальними змінами в ендометрії (6,0%) хронічний неспецифічний ендометрит виявлявся в три рази частіше, ніж гостра форма ендометриту. Для хронічного неспецифічного ендометриту характерно наявність лімфоплазмоцітарних інфільтратів, лімфоїдних фолікулів переважно в базальному шарі, осередкового фіброзу в стромі ендометрія. Атипова гіперплазія ендометрію виявлена в 0,6% випадків, а рак ендометрія був в 4,7% випадків, причому рак ендометрія в 90% спостережень виявляється у жінок у віці старше 50 років.
Республіканська клінічна лікарня №3, м Казань
Республіканський клінічний онкологічний диспансер, м Казань
Нефедов Валерій Петрович - кандидат медичних наук, доцент, завідувач патологоанатомічним відділенням РКБ № 3
1. Железнов Б.І. Принципи гістологічної діагностики патології ендометрія // Акуш. і гінекологія, 1978. - № 1. - с. 68-73.
2. Железнов Б.І. Деякі підсумки вивчення проблеми передраку ендометрія // Акуш. і гінекологія, 1978. - № 3. - С. 10-17.
3. Кондріков Н.І. Біопсія ендометрія в гінекологічній практиці // Акуш. і гінекологія, 1989. - № 4. - С. 68-74.
7. Топчиева О.І. Гістологічна діагностика по зішкріб ендометрію. - Медицина, Ленінградське відділення, 1967.
8. Топчиева О.І. Прянишников В.А. Жемкова З.П. Біопсія ендометрія. - М. Медицина, 1978.
9. Хмельницький О.К. Диференціальна діагностика захворювань ендометрія по зішкріб на основі алгоритмізації гістологічного дослідження // Архів патології, 1980. - № 2. - С. 55-59.