Сторінка 16 з 30
ПРО РОЛЬ коронарографії у діагностиці ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ І зменшення кількості ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК
Коронарографіческое дослідження в діагностиці ішемічної хвороби серця в даний час використовуються досить широко, і значення цього методу для визначення ступеня вираженості і поширеності атеросклерозу коронарних артерій не підлягає сумніву [40, 56, 104, 106, 129]. Однак в останні роки деякі дослідники стали розглядати цей інвазивний і небезпечний метод як остаточний етап в діагностиці ішемічної хвороби серця. як своєрідний еталон точності розпізнавання. Інформативність коронарографії вельми велика. Прикладом може служити наступний випадок.
Хворий К. 49 років, протягом останніх 3-5 років скаржиться на періодично виникаючі болі в лівій половині грудної клітини та області лівого краю грудини. Вони виникали без видимої причини, без будь-якої закономірності, які не були пов'язані з фізичним навантаженням, тривали від 15 до 30 хв, іноді більше, проходили самостійно; прийом нітрогліцерину особливого ефекту не давав. Ставився діагноз «ішемічна хвороба серця, стенокардія». Антиангінальну терапія не полегшувала стану хворого. Звертало увагу, що, незважаючи на тривалість хвороби, істотних ускладнень не було, зберігалася задовільна толерантність до фізичних навантажень; ЕКГ спокою, при навантаженні і під час болів залишалася без змін. Вирішено було зробити коронарографіческое дослідження, при якому коронарні артерії позначилися абсолютно нормальними, після чого була проведена фіброгастроскоп, яка, дозволила виявити високо розташовану виразку шлунка. Після курсу противиразкової терапії напади болю пройшли.
Таким чином, в даному випадку коронарографія підтвердила відсутність ІХС, незважаючи на больовий синдром, підозрілий щодо коронарної недостатності; дала можливість провести цілеспрямоване дослідження, що дозволило встановити правильний діагноз.
Однак слід пам'ятати, що навіть такий інформативний спосіб оцінки стану коронарного русла, як коронарографія, при виключенні методичних похибок дає можливість відповісти лише на питання про наявність і ступінь морфологічного ураження коронарних судин. Ця відповідь не еквівалентний діагнозу ІХС, так як атеросклеротичне ураження коронарних судин і стенокардія не є синонімами, а спазм коронарних судин, інтактних за даними коронарографії, може привести до розвитку ГКІ. Коронарографія, дозволяючи встановити ступінь і локалізацію обструкції вінцевих артерій, часто не визначає клінічного варіанту перебігу ІХС. Так, Л. П. Єрмілов і співавт. [17] при коронарографіческое обстеженні 259 хворих з нещодавно виникли клінічними проявами ІХС (не більше 1 року) було встановлено, що незмінені коронарні артерії серця спостерігалися лише у 3,5% від загального числа хворих і у 9,2% серед обстежених у віці до 40 років. Це відповідає уявленню, що ангіоневротичний стадія, або форма стенокардії, під якою зазвичай розуміється грудна жаба без суттєвої обструкції, скоріше є винятком, ніж правилом. І в початкових стадіях проявів ішемічної хвороби серця. як правило, спостерігається виражена і функціонально значуща обструкція (більш 50% від просвіту судини). У той же час число уражених артерій, локалізація звуження вінцевих судин h ступінь їх обструкції істотно не відрізнялися в групі хворих зі стабільною і нестабільною стенокардією, проникаючим і непроникаючих ІМ (рис. 15).
Мал. 15. Обструктивне ураження коронарних артерій при недавно почалися проявах ІТТ.
а - число уражених артерій: 0 - відсутність ураження, 1 - поразка однієї артерії, 2 поразки двох артерій. 3 - поразка трьох артерій. Гс - поразка основного стовбура лівої коронарної
артерії;
6 - локалізація ураження; 1 - передня міжшлуночкової гілку, 2 - права, 3 - огинає гілка, 4 - основний стовбур вінцевої артерії; в - ступінь обструкції: I - до 50%, 2 - до 75%, з - субокклюзія, 4 - оклюзія;
1 - стабільна стенокардія, II - нестабільна стенокардія, ПТА -непронікающій інфаркт, VH6 - проникаючий інфаркт.