Фактори, що визначають ймовірність тромбозу. Однією з найбільш важливих проблем мікрохірургії є проблема прохідності мікросудинних анастомозів. Клінічний досвід і експериментальні дослідження показують, що основними факторами, що визначають можливість тромбоутворення після втручання на судинах, є: 1) якість судинного шва; 2) порушення гемодинаміки в зоні анастомозу і 3) стан іантизсідальної систем крові хворого. Звідси випливають і основні напрямки профілактики тромботичних оклюзії (табл. 10.5.1).
Таблиця 10.5.1. Основні напрямки профілактики тромбозу мікросудинних анастомозів
Найбільш небезпечними періодами, із завершенням яких ймовірність розвитку тромбозу при інших рівних умовах знижується, є перші 20-90 хв після зняття судинних клем, першу добу і перші 3 дні після втручання.
Якість судинного шва
Провідну роль в попередженні освіти тромбогеіних ділянок на внутрішній поверхні судини грає техніка виконання судинного шва, і зокрема точність зіставлення внутрішньої поверхні судин, запобігання потрапляння в їх просвіт адвентиции, відсутність додаткових ушкоджень інтими в зоні анастомозу, а також максимальне збереження харчування судинної стінки. Велике значення мають також використання максимально тонкого шовного матеріалу і правильний вибір методики накладення судинного шва.
Передумови для тромбоутворення створюються в переважній більшості випадків навіть при ідеальному накладення судинного шва, так як в просвіт судини завжди потрапляє шовний матеріал. Якщо у відносно великому посудині формування порівняно невеликого пристінкового тромбу може не привести до повного припинення кровотоку, то такий же пакунок крові може повністю закупорити судину діаметром близько 1 мм. Тому в більшості випадків доцільно зшивати судини, що мають максимальний діаметр.
Порушення гемодинаміки в зоні микрососудистого анастомозу
Найважливішу роль в патогенезі тромботичних оклюзії судин малого калібру грають порушення кровотоку в зоні судинного шва. В їх профілактиці можуть бути виділені наступні основні напрямки.
Попередження освіти турбулентних потоків крові. Нормальний ламінарний потік крові може порушуватися при утворенні нерівностей на внутрішній поверхні судинної стінки і при її викривленні, що призводить до появи зон турбулентності (завихрень потоків крові) та відкладення тромботичних мас. Дослідження, проведені на моделях судин з силіконових трубок, показали, що зони турбулентності виникають в місці поділу судини, при його перегині і при переході судини малого діаметра в посудину великого калібру (рис. 10.5.1).
Мал. 10.5.1. Зони турбулентності, що виникають в різних ділянках судин (пояснення в тексті).
Найбільш сприятливі для збереження прохідності мікроанастомози умови створюються при зшиванні по типу «кінець в кінець» судин, що мають мінімальні відмінності в діаметрі. Тому виконання судинного шва повинно виключати звуження зони анастомозу.
При значному викривленні поздовжньої осі судини в зоні шва сприятливий вплив на гемодинаміку може надати збільшення радіусу кривизни шляхом виділення судини з тканин і його транспозиції або переміщення ділянки кривизни судини за межі тромбогенного ділянки (рис. 10.5.2).
Мал. 10.5.2. Варіанти усунення кривизни судини в зоні накладання шва (пояснення в тексті).
Забезпечення максимальної лінійної швидкості кровотоку. Лінійна швидкість кровотоку в чому визначає можливість відкладення на стінці судини тромботичних мас, і її значне зниження само по собі може призвести до його тромботической оклюзії. Цей важливий показник місцевої гемодинаміки багато в чому залежить від величини перфузійного тиску в артерії і від балансу між припливом і відтоком крові. Він змінюється за рахунок коливань гідростатичного тиску в тканинах при зміні положення кінцівки.
Істотний вплив на лінійну швидкість кровотоку надають реологічні властивості крові. У зв'язку з цим вельми ефективним заходом профілактики оклюзії судин малого калібру стало внутрішньовенне введення низькомолекулярних декстранів (реополіглюкін, гемодез), які зменшують в'язкість крові і підвищують її суспензійну стабільність.
Зниження лінійної швидкості кровотоку на операційному столі може бути наслідком керованої гіпотензії, проведення якої по можливості слід уникати. В іншому випадку важливо забезпечити стабільні нормальні показники артеріального тиску до моменту відновлення кровотоку через зшиті судини.
Усунення і профілактика судинного спазму. Найбільш часто розвиток спазму пов'язано з механічним роздратуванням гладком'язових клітин судинної стінки. Спазм решт артерії може різко ускладнити накладення мікроанастомози, поширитися на інші ділянки і привести до тромбозу судини.
Одним з ефективних шляхів усунення спазму артерій вважають введення розчину папаверину в навколишні посудину тканини і в його адвентіцію.
Може бути виконано обережне бужирование просвіту артерії. Дилатаційною ефект посилюється при місцевому використанні теплого ізотонічного розчину натрію хлориду.
В післяопераційному періоді важливу роль в профілактиці спазму відіграють симпатичні блокади. Хворим забороняють куріння, яке, викликаючи вазоконстрикцію, зменшує кровотік в тканинах на 30-40%.
При відсутності ефекту від консервативного лікування при спазмі більших судин може бути використано пряме гідравлічне вплив на їх стінку. Підвищення внутрішньосудинного тиску в ізольованій ділянці досягається нагнітанням ізотонічного розчину в посудині після проколу його тканини голкою або через розташовану в цій зоні гілку.
В ході втручання на кисті і пальцях вазоділатаціонним ефект може бути досягнутий шляхом опускання кінцівки нижче рівня тулуба.
Найважливішу роль відіграє забезпечення повного спокою сегмента. Вельми часто спостерігається спазм використаних для пластики вен, якщо вони взяті з нижньої кінцівки і мають виражений м'язовий шар. Тому доцільна їх попередня гідравлічна дилатація.
Порушення згортання крові і антикоагулянтна терапія
Системи згортання крові реагує на травму і операцію посиленням гемокоагуляции, іноді навіть при невеликої тяжкості ушкодження. Тому динамічний контроль за станом системи згортання крові і корекція відбуваються в ній порушень відіграють важливу роль в профілактиці тромбозу мікроаіастомозов.
Підготовка пацієнтів до планових операцій на судинах повинна обов'язково включати оцінку коагулограми. По можливості це повинно бути забезпечено перед екстреними міурососудістимі втручаннями та в ході їх.
Загальна гепаринотерапия. Найбільш часто для загальної антикоагулянтної терапії застосовують гепарин, який відноситься до групи прямих антикоагулянтів і володіє широким фармакологічним спектром дії. Препарат здатний блокувати всі три фази згортання крові, посилює її фібринолітичну активність, покращує мікроциркуляцію в тканинах і надає спазмолітичну дію на периферичні судини. У той же час загальна антикоагулянтна терапія не є гарантією збереження прохідності судин, так як фармакологічний ефект при фракційному введенні препарату значно змінюється в часі.
Показання. Відсутність єдиної точки зору на доцільність проведення загальної гепаринотерапии після мікросудинних операцій багато в чому пов'язано з тим, що відмінні результати лікування можуть бути досягнуті і без введення прямих антикоагулянтів.
Використання даного методу доцільно з профілактичною метою в тих випадках, коли ризик тромбоутворення в зоні анастомозу підвищений, а також після повторних операцій з приводу оклюзії мікросудин. Проведення постійних регіонарних інфузій передбачає застосування Мікродозатори, що дозволяють змінювати швидкість введення розчину.
В даний час виділяють наступні основні показання до проведення гепаринотерапии: 1) накладення шва на судини зі зміненою в результаті травми стінкою; 2) розвиток гіперкоагуляції при накладенні швів на судини діаметром 1,5 мм і менше; 3) неякісне виконання судинного шва.
Методика Для визначення індивідуальної чутливості пацієнта до препарату попередньо вводять пробну дозу гепарину з розрахунку 100 ОД / кг маси тіла хворого. Якщо через 1 год після його внутрішньом'язового введення час згортання крові зростає в 8-10 разів, то хворий має високу чутливість до препарату, якщо в 2-4 рази, то нормальну, якщо в 1,5-2 рази, то низьку чутливість. Виходячи з цього і з урахуванням мети гепаринотерапии визначають індивідуальну разову дозу препарату.
Якщо метою гепаринотерапии є попередження грубих порушень в системі згортання крові, то достатній ефект дає введення антикоагулянту у відносно невеликих дозах через 6 ч. Коли основним завданням є стійке постійне зниження показників згортання крові, досить високу разову дозу гепарину вводять 1 раз в 4 ч. У цих випадках для правильної оцінки ефективності проведеної терапії необхідно оцінювати час згортання крові за 20 хв до введення і через 45-60 хв після введення чергової дози препарату. Показником адекватності лікування є стійке збільшення часу згортання крові в 1,5-2 рази в порівнянні з нормою.
Ускладнення. Введення надлишкових доз гепарину може призвести до кровотечі з ран, в зв'язку з чим деякі хірурги застосовують його лише починаючи з 2-х діб після операції. Для зупинки геморагії, пов'язаної з передозуванням гепарину, внутрішньовенно вводять розчин протаміну сульфату, 1 мл якого інактивує на 2 ч 1000 ОД антикоагулянту.
При введенні гепарину товстої голкою можливе утворення внутрішньом'язових гематом.
Загальне застосування інших лікарських засобів. Як зазначалося вище, внутрішньовенне введення низькомолекулярних декстранів призводить до поліпшення реологічних властивостей крові, надає антітромбогенное дію і широко застосовується в клінічній практиці. Багато хірурги використовують в якості антикоагулянту ацетилсаліцилову кислоту в дозах до 1 г / сут, яка пригнічує агрегацію колагену і тромбіну і надає антітромбогенное дію.
Можуть бути використані малі дози стероїдів, особливо в профілактиці так званих «тромбозів третього дня», розвиток яких пов'язують з наростаючим інтерстиціальним набряком судинної стінки.
В останні роки, поряд з гепарином, хірурги стали застосовувати фраксипарин. Цей препарат сьогодні є найбільш відомим низькомолекулярних гепарином, в якому вперше були ефективно розділені антитра-ботіческіе і антикоагуляційні властивості. При цьому останні виражені значно слабше, ніж у гепарину.
За рахунок мінімального впливу на кровоточивість тканин фраксипарин може бути використаний для профілактики тромбозу мікросудинних анастомозів не тільки в ранньому післяопераційному періоді, а й у ході операції без загрози значного збільшення операційної крововтрати.
Для профілактики препарат застосовують в дозі 100 МО / (кг-добу), в середньому 7500 ME (0,3 мл), починаючи за 2-12 год до операції. Загальний курс лікування зазвичай становить 7 днів. Лікувальні дози фраксипарин при виникненні (загрозі) тромбозу мікросудинних анастомозів складають 450 МО / (кг-добу) у вигляді двох ін'єкцій по 225 ME протягом 7-10 днів.
Місцева інфузійна гепаринотерапия.
У зв'язку з тим, що загальна гепаринотерапия в повному обсязі усуває ймовірність тромбозу судин і протипоказана при множинних і поєднаних травмах, а також при деяких захворюваннях внутрішніх органів, може бути використана регіонарна гепаринотерапия. Її здійснюють шляхом постійної інфузії розчину препарату через катетер, введений в гілку зшитою артерії (вени) проксимальніше зони анастомозу (рис. 10.5.3).
Мал. 10.5.3. Схема постановки внутриартериального катетера при внутрішньоартеріальної гепаринотерапии.
Стрілка вказує напрямок кровотоку.
Експерименти показали, що при використанні даного методу регіонарна концентрація лікарських засобів прямо пропорційна швидкості введення стандартного розчину і обернено пропорційна радіусу артерії на рівні катетеризації. Тому найбільше медикаментозне вплив на певну анатомічну зону може бути досягнуто шляхом максимального наближення до неї рівня катетеризації живильної область артерії.
Оцінка результатів операцій
Оцінка результатів операцій незалежно від виду і способу пересадки клаптів здійснюється в два етапи. Критерієм успіху при попередній оцінці є приживлення пересаджених тканин, що при їх трансплантації з накладенням мікросудинних анастомозів досягається досить досвідченими хірургами в 90-95% випадків. З накопиченням досвіду число невдач знижується.
Однак досить часто приживлення того чи іншого комплексу тканин саме по собі не може дати хворому особливих переваг і операція стає виправданою, лише якщо пересаджені тканини успішно виконують свою функцію.
Тому остаточна оцінка результатів пластичних і реконструктивних втручань здійснюється через певний час. При цьому критерії оцінки залежать від виду пересадженого клаптя, змісту та мети операції. Має враховуватися і думка хворого.
Останнє забезпечується застосуванням мікрохірургічної техніки.
Місцеве зовнішнє застосування антикоагулянтів. Найбільш часто в ході мікросудинних операцій для зрошення операційного поля використовують гепаринизированной ізотонічний розчин натрію хлориду (1000 ОД гепарину на 100 мл розчину). Це не призводить до підвищення відсотка прохідності мікроанастомози, але робить менш липким операційне поле і полегшує поводження з ультратонким шовним матеріалом.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов