Методичні рекомендації
для акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, студентів
Підготовлено к.м.н. доц. Ізбицькому Н.Г.
ЕНДОМЕТРІОЗ - гормонозависимое захворювання, що розвивається на тлі порушення імунного гомеостазу, і що характеризується розростанням тканини, схожої по своїй будові і функції з ендометрієм, але що знаходиться за межами кордонів нормального розташування слизової оболонки матки.
Під дією гормонів яєчників і гіпофіза відбуваються циклічні перетворення, подібні зі змінами в ендометрії матки.
Відомі численні (11) теорії ендометріозу, але жодна з них не розкриває повністю етіопатогенезу цього захворювання і причин різноманіття його локалізації. Група теорій (ембріональна, дизонтогенетична, вроджена, метапластична) привертає все більше уваги в зв'язку зі збільшенням частоти ендометріозу в молодому віці з 11-12 років, тобто в момент настання менархе, альгодисменорея носить спадково-конституціональна характер і сімейну схильність до захворювання. Зачатки ендометріоїдних гетеротопій виникають в період внутрішньоутробного розвитку з первинних нирок і залишків мезонефрального протоки, підтвердженням цього є поєднання з ендометріозом вад розвитку статевих і сечових органів. Виникнення ендометріозу у чоловіків є результатом метаплазії очеревини або целомического епітелію. Теорія ендометріального походження ендометріозу (имплантационная, міграційна, імунна), згідно з якими ендометріоз розвивається з елементів ендометрію, зміщених в товщу стінки матки, яєчників, труб, інші відділи статевого апарату і за його межі. Проростанню ендометрія в товщу стінки сприяє порушення статевих гормонів і хірургічні втручання (вискоблювання, ручне обстеження порожнини матки, кесарів розтин), механічне перенесення ендометрію руками хірурга і інструментарію.
Відомо, що фізіологічні концентрації естрогену і прогестерону надають стимулюючий вплив на Т- і В-лімфоцитарна систему, а високі концентрації - викликають імунодепресивний ефект, тобто імунітет знижений.
Останнім часом отримані дані про роль простагландинів в патогенезі ендометріозу. Підвищення концентрації простагландинів в організмі жінки є чинником розвитку ендометріозу і обумовлює основні клінічні симптоми - біль, дісменорею, безпліддя. У разі фізіологічної продукції простагландинів поверхневі імплантанти ендометрія піддаються саморегрессу.
Класифікація ендометріозу:
ЕНДОМЕТРІОЗ
ГЕНІТАЛЬНИЙ екстрагенітальної
Н АРУЖНИЙ ВНУТРІШНІЙ
Позадішеечной, ЯЄЧНИКІВ
Iст, IIст, IIIст, IVст
ТІЛА МАТКИ
Iст, IIст, IIIст, IVст
КИШКІВНИКА, сечового міхура, печінки, уретрит, пупка,
За ступенем ПОШИРЕННЯ ЗОВНІШНЄ ЕНДОМЕТРІОЗ підрозділяється (Аcostа, 1973):
Малі форми - 0,5 см. В діаметрі, без спайок і рубців
Середні форми - з мінімальним спайковимпроцесом
Важкі форми - 2 см. В діаметрі, з вираженим спайковимпроцесом і поразкою сусідніх органів.
КЛАСИФІКАЦІЯ АМЕРИКАНСЬКОГО СУСПІЛЬСТВА ПО фертильності (1985) поділяють ендометріоз за стадіями,
в залежності від підрахунку кількості ендометріоїдних гетеротопій в балах;
II ст-6-15 балів;
III ст-16-40 балів;
IV ст- 40 балів.
ДІАГНОСТИКА ендометріозу.
Скарги: циклічність проявів захворювання і зв'язок загострень з місячними
сімейний анамнез
Об'єктивне дослідження з урахуванням різних фаз менструального циклу
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ:
УЗД.
Рентгенологічні методи (цервікогістеросальпінгографія, рентгенографія шлунково-кишкового тракту, рентгенографія сечових органів та ін.).
Ендоскопічні методи (гістероскопія, лапароскопія).
Цитологічні методи дослідження.
Гормональні методи дослідження.
Гістологічний метод.
Клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації процесу.
Головною скаргою хворих на ендометріоз є болі, різної інтенсивності, що носять циклічний характер.
Іншим провідним симптомом ендометріозу є порушення менструальної функції: гиперменорея, альгодисменорея, сукровичні або темні кров'янисті виділення в перед- і послеменструальной періоді, Метрорагія і ін. При проростанні ендометріозу в сусідні органи часто возникаю симптоми ураження сечового міхура і кишечника.
Одним із симптомів супроводжуючих ендометріоз є безпліддя-46-50%. Хворі страждають ендометріозом відрізняються дратівливістю, плаксивість, часто наболюдается астено-вегетативний синдром.
Під час місячних у деяких болно нблюдается серцево-судинні порушення у вигляді стенокардії, аритмії, гіпертензії.
Збільшилася частота та інтенсивність запально-септичних ускладнень і перитоніту після операції з приводу ендометріозу.
В останні роки доводиться стикатися з парадоксальною плином ендометріозу у віці 50-55лет і старше.
ВНУТРІШНІЙ ЕНДОМЕТРІОЗ (аденоміоз)
Під терміном аденоміоз матки мають на увазі наявність структур зрілого ендометрія (залоз і строми) в м'язі матки.
Розрізняють: очаговую, дифузну, вузлову і змішані форми захворювання. Для дифузних форм найбільш прийнятна патоморфологическая класифікація Желєзнова Б.І. і
I стадія - проростання слизової оболонки на глибину одного поля зору при малому збільшенні мікроскопа.
II стадія - проростання слизової оболонки до середини товщини стінки матки.
III стадії - в патологічний процес втягується вся м'язова стінка.
Вважається, що клінічні появи зустрічаються при II, III і IV стадіях, а I стадія є гістологічної знахідкою при гістеректомії.
КЛІНІКА:
У 19-40% випадків аденоміоз протікає безсимптомно.
Гіперменорея зустрічається у 50-66% хворих, альгодисменорея -76%, перед- і постменструальние виделенія- у 56% жінок.
ДІАГНОСТИКА:
На підставі клініки.
Гістеросальпінгографія- на 7-10 день менструального циклу, через 24 години після вишкрібання порожнини матки або на 6-8 день після вискоблювання ендометрію. Це час найкращого проникнення контрасту в ендометріальні ходи.
УЗД - діагностика-точність методу від 44 до 87%.
Гістероскопія - частота виявлення від 39 до 100% (гіпердіагностика).
Ядерно-магнітний резонансної малодоступний.
Визначення в сироватці крові антігеов СА-125, СА-50, СЕА і СА-19-9 (іноз. Завтра).
Патгістологіческое дослідження (5-70-100%)
Першим етапом в лікуванні аденоміозу є гормональна терапія (при I і II стадіях). При III і IV стадіях гормонотерапія, як правило, неефективна.
Другий етап - хірургічне лікування-гістеректомія.
Виконання операцій, що зберігають генеративну і ментсруальную функції у молодих жінок можливо при вузловій формі аденоміозу, але при цьому висока ймовірність розвитку рецидивів (35%).
Виконуючи операції з приводу аденоміозу незмінені яєчники не видаляють, з протирецидивної метою призначають гормонотерапію до 12 місяців.
У комплекс методів реабілітації доцільно включати фізичні та курортні фактори (родонові і йодобромні ванни), застосування інгібіторів простагландинів (індометацин, бруфен, реопирин), імуномодулятори.
ЕНДОМЕТРІОЗ ЯІЧНІКОВ- займає друге з усіх локалізації ендометріозу і перше місце серед зовнішнього генітального ендометріозу.
Класифікація:
I стадія дрібні точкові ендометріоїдні утворення на поверхні яєчників.
II стадія кіста одного яєчника менше 5 см в діаметрі і незначний спайковий процес в області придатків матки.
III стадія двосторонні кісти яєчників більше 5 см в діаметрі і виражений спайковий процес з частковим залученням кишечника
IV стадія двосторонні кісти яєчників більше 6 см в діаметрі з переходом на сечовий міхур і кишечник.
Ендометріоїдна КІСТИ- освіти з щільною капсулою, заповнені густим шоколадним вмістом ( «шоколадні» кісти).
Ендометріоз яєчників до певної пори може бути безсимптомним, потім з'являються тупі ниючі болі внизу живота і в попереку, клінічна картина схожа з хронічним аднекситом, однак, протизапальне лікування не викликає поліпшення. У 70% хворих спостерігається альгодисменорея. При бімануального дослідженні освіти в області придатків змінюються в залежності від фаз циклу.
2.Лапароскопія - «золотий стандарт діагностики» (I. Brosens).
3.Рентгенологіческое дослідження в умовах пневмоперитонеума.
Першим етапом лікування ендометріоїдних кіст яєчників є оперативне лікування. Оптимальні результати дають повне видалення всіх видимих вогнищ ендрметріоза, резекція одного або обох яєчників, випарювання ложа кісти СО2-лазером. У більшості випадків показано дренування черевної порожнини.
Позадішеечной АБО ретроцервикальним Ендометріоз- займає третє місце по частоті після поразки матки і яєчників. Патогенез пов'язаний з перфорацією ендометріоїдних кіст яєчників і ретроградним закиданням менструальної крові.
передбачає 4 стадії за ступенем залучення в процес ректо-вагінальної клітковини, шийки матки і стінки піхви, а також крижово-маткових зв'язок, серози і слизової прямої кишки.
Ендометріоз цієї локалізації характеризується різкими, що стріляють болями з іррадіацією в піхву, пряму кишку, промежину, зовнішні статеві органи, в область стегна.
Діагноз встановлюється на підставі клінічних та об'єктивних даних, біопсії, ректороманоскопії.
ЛІКУВАННЯ:
Першим етапом лікування є висічення вогнищ ендометріозу вагінальним шляхом. Потім проводять масивну гормонотерапію.
В комплекс лікування слід включати санаторно-курортне лікування, седативну терапію, симптоматичне лікування.
Загальні принципи ГОРМОНАЛЬНОГО лікування генітального ендометріозу:
Лікування ендометріозу має бути диференційованим з урахуванням віку хворої, її ставлення до репродуктивної функції, локалізації, ступеня поширення і тяжкості перебігу процесу і в більшості випадків комплексним: медикаментозним (гормональним) і хірургічним.
Гормональна терапія-має широкий спектр медікаметозное коштів, які можна розділити на 4 групи:
1 група-молочних залоз і позаматкової препарати, Фемоден, Марвелон, Овідон, Мікрогінон, Силест, Трізістон, Триквилар, Діані-35 - похідні етинілестрадіолу, тестостерону, або прогестерону - пригнічують виділення гонадотропних викидів, гальмують синтез стероїдів в яєчниках і проліферативні процеси в ендометрії , тобто основною клінічною результатом є ановуляція. Призначаються в безперервному режимі протягом 4-6 місяців. У зв'язку з вираженими побічними явищами призначення цих препаратів строго обмежена. Комбіновані естроген-гестогенние препарати в лікуванні хворих з ендометріозом призначаються при отсутсчтвіі протипоказань до естрогеносодержащім препаратів як самостійний метод, а також у жінок, які потребують контрацепції.
Крім того, у пацієнток з ендометріозом з метою контрацепції і лікування може застосовуватися гормонвиделяющая внутрішньоматкова система «Мірена». «Мірена» є Т-образну внутрішньоматкову спіраль, яка містить контейнер з левоноргестрелу, локальні внутрішньоматкові виділення якого забезпечують антіпроліфератівний ефект на ендометрій. «Мірена» розглядається як препарат для лікування для лікування гіперпластичних процесів ендометрія, аденомиоза.
2 група-прогестіни- «чисті» гестагени- похідні норетістерон - ацетату: норколут, норетистерон, дюфастон,
утрожестан, оргаметрил, екслютон, примолют-нор застосовуються з 5 дня циклу 4-6 місяців і похідні медроксипрогестерон ацетату: провера і дено-провера- вводять в / м 100мг 1 раз в 2 тижні протягом 6 місяців-вони пригнічують пікову секрецію гіпоталамуса, тобто основний клінічний результат-псевдобеременності.
Залежно від конкретної клінічної ситуації, обумовленої виразністю ендометріозу, переносимість препаратів, репродуктивними планами, прогестагени можуть застосовуватися тільки у П-й фазі, з 5 по 25 дні менструального циклу або безперервно.
3 група-антагоністи (інгібітори) гонадотропінов- данозол, данол, дановал, вінобанін, похідні 17-етініл-тестостерона- блокують овуляторний викид гонадотропінів, а також рецептори естрадіолу, прогестерону і андрогенів в яєчниках. Основний клінічний результат псевдоменопауза.
При застосуванні препаратів цієї групи вознікаюь андрогенообусловлденние прояви, які багатьма хворими переносяться гірше в порівнянні з Гіпоестрогенії побічними ефектами. Ступінь вираженості побічних ефектів антігонадотропінов залежить від використовуваної дози препарату, а також від наявності у хворої ознак гіпоандрогенеміі. Доза антігонадотропінов для лікування коливається від 400 до 800 мг / добу.
Зазвичай тривалість лікування не менше 3-х і не більше 6-ти місяців.
З кінця 80-х років застосовується гестринон (неместран), похідне 19-норстероидов, має високу антигонадотропной активністю, має здатність болкіровать рецептори естрогенів і прогестерону в ендометрії. Має пролонговану дію і високу біологічну активність, тому застосовується в малих дозах 2,5 мг 2 рази на тиждень-3-6 місяців.
4 група-агоністи гонадотропін-релізинг гормонів- ці препарати блокують рецептори секреторних клітин передньої долі гіпофіза, гальмують секрецію гонадотропінів, що призводить до різкого зниження рівня статевих стероїдів. Основним клінічним результатом є медична кастрація або «медикаментозна псевдоменопауза», яка носить тимчасовий і оборотний характер. З препаратів цієї групи використовують: лейпролід, Супрефакт, госерелін (золадекс), трипторелин (декапептил-депо), нафарелін (сінарел), бусерелін. Агоністи ГнРГ випускаються в наступних формах:
1) ендоназальний спрей - отлічаеться простотою застосування, можливістю швидкого скасування;
2) щоденної підшкірної ін'єкції, які частіше застосовуються в програмі ЕКЗ;
3) ДЕПО - 1 ін'єкція в 1 або 3 місяці.
Побічні ефекти агоністів ГнРГ обумовлені розвитком гіпоестрогенемії. припливи, головний біль, зміна настрою, депресія, остеопороз. Вибір даної групи препаратів доцільний у хворих різного віку, що мають поширений ендометріоз, виражені клінічні прояви захворювання, при плануванні спонтанної вагітності тили ЕКО. Курс лікування від 3-х до 6-ти місяців.
З метою попередження негативного впливу тривалої гормонотерапії на органи шлунково-кишкової та гепетобіліарной систем, рекомендуються засоби, що підтримують функцію цих органів (легалон, ессенціале, карсил, фестал, мед).
Гормонотерапію поєднують з іншими методами патогенетичної терапії: седативні, болезаспокійливі, десенсебілізірующіе, проводять. а також лікування інгібіторами простагландинів.
В даний час для медикаментозної корекції імунних порушень при ендометріозі застосовуються імуномодулятори: пентоксифілін, Т-активін, тималін, левомізол, а також циклоферон, реоферон, ронколейкін, віферон в свічках. Иммунокоррегирующая терапія приносить найкращий ефект при індивідуальному підборі препаратів, відповідних стану імунної системи у конкретної пацієнтки з ендометріозом.
Таким чином, необхідно відзначити, що лікування ендометріозу має бути комплексним. Хірургічного лікування належить провідна роль. Гістологічна верифікація повинна бути обов'язковою, обсяг оперативного втручання, вибір гормональних і імунномодулірующіх препаратів і тривалість лікування повинні бути індивідуально підібрані для кожної хворої з урахуванням віку, ступеня поширеності захворювання, супутньої соматичної патології, стану імунної системи організму.