Сергій Миколайович Щербінін
К.м.н. лікар-рентгенолог, зав. відділенням рентгено логії та ангіографії ФГУ «НДІ урології Росмедтехнологій»
[email protected]
Неможливо уявити сучасну урології без численних методів візуалізації, які допомагають уролога не тільки правильно поставити діагноз, а й підібрати кращий варіант лікування пацієнта. З питаннями, що стосуються методів променевої діагностики, ми звернулися до лікаря-рентгенолога, к.м.н. завідувачу відділенням рентгенології та ангіографії ФГУ «НДІ урології Росмедтехнологій» Щербиніну Сергію Миколайовичу.
- Які методи променевої діагностики застосовуються в даний час в урології найчастіше?
В урологічній практиці застосовуються практично всі відомі променеві методи починаючи від оглядової, екскреторної урографії і закінчуючи ангіографічними (інтервенційними) методами діагностики. На сьогоднішній день значно прискорити і підвищити якість діагностики урологічних захворювань дозволяють такі високотехнологічні методи діагностики як комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), УЗД-еластографія.
- Чи існують норми досліджень на одного лікаря-рентгенолога, що працює з урологічними пацієнтами? Чи завжди вони дотримуються?
- Що таке Тесла в МРТ?
Тесла показує напруженість магнітного поля. Чим більше напруженість магнітного поля, тим більше якість інформації, і, отже, тим більше діагностична цінність дослідження. В даний час використовуються високопольні томографи 1,5-3 Тесла, середньопольні 0,5-1 Тесла і низькою підлогою до 0,5 Тесла.
- Що таке зрізи і як вони впливають на діагностичну цінність?
КТ це, перш за все, реконструктивна томографія. У рентгенівської КТ проводиться велика кількість вимірювань, кожне з яких відповідає певному взаємному положенню джерела і детектора рентгенівського випромінювання. Джерело і детектор знаходяться в площині перетину, зображення якого потрібно отримати. За допомогою програмного забезпечення отримані дані обробляються і виводяться на екран у вигляді зображень. Одержувані зображення мають дуже високий ступінь дозволу, що дозволяє диференціювати тканини організму людини з мінімальними структурними відмінностями. Ці зрізи можна порівняти з анатомічними зрізами, т. Е. Ми можемо віртуально розрізати тіло людини в різних площинах і оцінити стан цікавлять нас органів. Існує поняття товщини зрізів. Товщина зрізів може бути від 1 до 10 мм, чим тонше зріз, тим більше роздільна здатність отриманих зображень.
- Що таке 64-зрізовий комп'ютерні томографи? У яких випадках вони застосовуються?
64-зрізовий комп'ютерні томографи дають зображення найвищої якості, яке можна отримати в більш короткі терміни, ніж при 1-, 2-, 4-, 8-срезовой і т. Д. КТ. Чим більше кількість зрізів в одному витку обороту рентгенівської установки, тим більше якісної та кількісної інформації про будову органів ми отримуємо.
- Чи повинен бути присутнім лікар-уролог при проведенні обстежень?
У великих дослідних установах, де є достатня кількість фахівців, уролог завжди повинен бути присутнім при дослідженнях. В ході виконання процедур можуть виникнути нюанси, які треба обговорювати з лікарем. Але така ситуація неможлива в районних та міських лікарнях, де на одного уролога може припадати до 10-15 урологічних пацієнтів і, отже, бути присутнім на всіх рентгенологічних дослідженнях фізично неможливо.
- Для чого застосовується МРТ з ендоректальний котушкою?
МРТ це найбільш точний метод візуалізації передміхурової залози, на відміну від КТ, яка малоинформативна при захворюваннях простати. МРТ з ендоректальний котушкою дає можливість фахівцеві чітко візуалізувати капсулу передміхурової залози. За даними С.Б. Петрова (Санкт-Петербург), МРТ-ЕК, володіючи високими показниками чутливості (89%) і специфічності (83%), з точністю до 85% дозволяє запідозрити РПЖ на добіопсійном етапі діагностики.
- Які методи променевої діагностики застосовуються при сечокам'яній хворобі? Чи залишилася актуальною класична екскреторна урографія?
Раніше в урології для діагностики сечокам'яної хвороби (МКБ) велике значення мала щільність конкременту. Зараз термін «рентгеннегатівний камінь» втратив своє значення. Діагностика МКБ сильно спростилася з впровадженням мультіспіральной КТ (МСКТ), при якій за мінімальний час можна візуалізувати конкременти сечових шляхів, їх розташування, розмір і щільність. У доповненні з контрастуванням МСКТ дає повну інформацію про стан верхніх сечових шляхів. Якщо виконати МСКТ з 3D-плануванням, то додатково можна отримати дані про розташування судин, що необхідно при плануванні перкутанних втручань. Але, звичайно ж, такий метод може застосовуватися тільки у великих урологічних відділеннях, урологічних центрах. Тому класична оглядова і екскреторна урографія (ЕУ) продовжують, і будуть залишатися стандартним методом дослідження верхніх сечових шляхів. Хочеться тільки застерегти урологів від виконання ЕУ на висоті ниркової кольки вона неінформативна через порушення функції нирки.
- Яка повинна бути підготовка пацієнтів до внутрішньовенноїурографії, КТ, МСКТ, МРТ?
Для класичних рентгенологічних методів дослідження пацієнт повинен зменшити споживання рідини і виключити газообразующие продукти, за 6 годин до обстеження легкий прийом їжі. Додатково можна призначити Еспумізан, активоване вугілля, фортранс, ферменти і т. Д. Рішення про очисної клізми приймається індивідуально для кожного пацієнта. Перед початком дослідження необхідно запитати пацієнта про наявність у нього яких-небудь захворювань, в тому числі: алергічних захворювань, побічних реакцій на введення йодовмісних контрастних препаратів, бронхіальної астми, гіпертиреозу, серцевої недостатності, цукрового діабету, хронічній нирковій недостатності, подагри.
У хворих, що мають в анамнезі реакції легкого та середнього ступеня тяжкості на йодовмісні контрастні препарати (нудота, блювота, кропив'янка, свербіж шкіри, бронхоспазм, набряк Квінке, брадикардія), а також у пацієнтів, які страждають контрольованої бронхіальною астмою або алергічними захворюваннями, МСКТ може проводитися після консультації лікаря і премедикації (преднізолон 30 мг per os за 12 і 2 години до дослідження, антигістамінні препарати безпосередньо перед дослідженням).
- Чи потрібна попередня підготовка для проведення МРТ при урологічних захворюваннях?
МРТ дозволяє отримати зображення внутрішніх структур тіла людини за допомогою впливу магнітного поля і радіочастотних імпульсів. Ця методика незамінна при захворюваннях органів малого таза (сечового міхура, передміхурової залози, матки і т. Д.) Однак МРТ протипоказана пацієнтам, які мають будь-які металеві або електронні об'єкти всередині тіла. Для деяких МР-досліджень потрібна підготовка: МРТ органів малого тазу проводиться при наповненому сечовому міхурі. Для дослідження передміхурової залози обов'язкове постановка очищає клізми напередодні і перед дослідженням. За 2 години до дослідження необхідно прийняти капсулу имодиума.
МРТ-дослідження протипоказано при наявності у пацієнтів:
- кардіостимулятора (штучний водій ритму) або його дроти;
- металевих об'єктів в області очей;
- кліпс на аневризмах судин головного мозку;
- штучного серцевого клапана (МРнесовместімий);
- нейростимулятора або його дроти;
- електронного імплантату;
- інсулінового або іншого інфузійного насосу;
- кохлеарних або інших вушних імплантатів;
- металевих об'єктів всередині тіла, в тому числі МР-несумісних ендопротезів, хірургічного шовного матеріалу, штифтів, пластин, спиць, болтів, шрапнеллю.
У більшості випадків хірургічні матеріали (шурупи, фіксатори, хірургічні дужки, шовний матеріал) не є протипоказанням для МРТ, якщо з моменту операції пройшло більше 6 тижнів. Цей же термін відноситься до великих татуювань, перманентного макіяжу (татуаж). Брекети і незнімні зубні імплантати не є протипоказаннями для МРТ.
- Які рентгеноконтрастні препарати застосовуються в урології, і чим вони відрізняються один від одного? Чи можна застосовувати однакові препарати для ВВУ, КТ, МРТ? Чи має принципове значення, який саме препарат застосовується?
При проведенні діагностичних досліджень сечовидільної системи і судинних досліджень в урологічній практиці широко застосовуються органічні йодовмісні рентгеноконтрастні засоби (РКС). Вони значно підвищують якість і збільшують можливості цих видів діагностики. Вибір РКС представляє собою важливе завдання і вимагає обліку діагностичної ефективності, безпеки та вартості препарату. На сьогоднішній день РКС поділяються на іонні та більш сучасні неіонні кошти. Однак слід зазначити, що незважаючи на високу вартість неіонних РКС, частота побічних реакцій значно скорочується в порівнянні з застосуванням іонних РКС, а, отже, зменшується кількість витрат на купірування ускладнень.
В даний час розрізняють 3 групи контрастних засобів, що застосовуються при:
- МРТ магнітно-резонансні контрастні засоби (МРКС) парамагнетики: магневіст, Гадовіст, омніскан, прімовіст і ін.
- ультразвукових дослідженнях ультразвукові контрастні засоби (УЗКС) левовіст.
- рентгенологічних дослідженнях, КТ РКС: Візіпак, ультравіст, оптірей, омнипак і ін.
Особливо хотілося б звернути увагу на препарат Ультравіст® (Йопромід) збалансоване мономерна неіонний рентгеноконтрастное засіб, в якому завдяки оптимальному співвідношенню осмоляльности, в'язкості і концентрації йоду стало можливим отримувати зображення найвищої якості. Ультравіст® був впроваджений в клінічну практику в 1985 р і в даний час застосовується в більш ніж 70 країнах світу. На сьогоднішній день досвід застосування у більш ніж 140 млн пацієнтів підтверджує його чудовий профіль безпеки. Особливі властивості Ультравіст® забезпечують універсальність при його використанні в поєднанні, як з класичними, так і з найостаннішими технологіями, які вимагають контрастування.
- Що робити, якщо у пацієнта алергія на йодовмісні препарати?
На сучасному етапі розвитку методів діагностики, таким пацієнтам я б рекомендував альтернативні методи, такі як МРТ, УЗІангіографія, УЗД-еластографія, ПЕТ. Застосування більш фізіологічних неіонних контрастних речовин знижує ризик виникнення алергічних реакцій в 5-11 разів, але не виключає їх повністю. Нудота і блювання найчастіше є самостійним проявами, але в ряді випадків виявляються першими ознаками більш серйозних реакцій. При виникненні блювоти слід зупинити введення препарату і обстежити пацієнта на наявність системних симптомів. Поодинокі висипання і свербіж не вимагають специфічної терапії, але контроль над загальним станом пацієнта необхідний. Поширені висипання купіруються введенням Н1-антигістамінних препаратів. При виражених шкірних реакціях додають Н2антігістамінние препарати: повільно внутрішньовенно циметидин 300 мг або ранітидин 50 мг розчинені в 20 мл фізрозчину. Виражені шкірні реакції можуть поєднуватися зі зниженням кров'яного тиску. У такій ситуації внутрішньовенно вводиться фізіологічний розчин з додаванням норадреналіну 5 мг / 500 мл зі швидкістю 10-20 крапель в хвилину. Бронхоспазм без супутніх серцево-судинних змін купірується інгаляцією кисню і бета2-адренергічних агоністів. Хороші результати при гіпотонії дає переклад пацієнта в положення Тренделенбурга або просто підйом ніг вгору. Для купірування анафілактичних реакцій прийнято внутрішньовенно вводити великі дози кортикостероїдів. Втрата свідомості і зупинка серця вимагають екстрених реанімаційних заходів в повному обсязі.
Ми сподіваємося, що інформація, надана Сергієм Миколайовичем, допоможе урологам в їх повсякденній роботі.
Розмовляла
Вікторія Шадеркіна,
лікар-уролог