Проривна виразка - важке ускладнення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, що приводить до розвитку перитоніту. Гастродуоденальні виразки частіше перфорируют у чоловіків зазвичай в осінній або весняний період. Перфорація виразки може виникнути в будь-якому віці, як у дитячому. так і в старечому, в основному, зустрічається у хворих від 20 до 40 років. Для молодих людей характерна перфорація виразок, що локалізуються-ющихся в дванадцятипалій кишці (85%), для літніх - в шлунку.
Перфорація виразки призводить до вступу гастродуоденальної со-держімому в вільну черевну порожнину, що впливає на Брюшин-ний покрив як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний раздра-жітель.Скорость розвитку перитоніту тим вище, чим нижче кислотність шлункового сока.Вот чому явищ рас пространения (розлитого) перитоніту може не бути через 6 і навіть 12 годин після перфорації дуоденальної виразки. У той же час в ці терміни вони зазвичай виражені при прориві виразок шлунка (вкрай шви-ро - протягом 2-3 годин виникає розлитої гнійний перитоніт при дест-рукции і перфорації пухлини шлунка) .У деяких хворих (приблизно в 10% випадків) перфорація, особливо якщо вона малого діаметра, прикривається плівкою фібрину, пасмом саль-ника, нижньою поверхнею печінки або ободової кишкою - так називаючи-ється прикрита проривна виразка. Після цього надходження гастродуоденальної вмісту в черевну порожнину припиняється, болю вщухають, патологічний процес локалізується і перитоніт обмежується під-печінковим простором і / або правої клубової ямкою. В окремих спостереженнях прорив відбувається в атипичном вари-анте: в порожнину сальникової сумки, в малий або великий сальник, розшарування-івая очеревинні листки, в заочеревинного простору, в порожнину, отгр-ніченний спайками. У подібних ситуаціях клінічна картина захв-вання буває нетипової, і діагностика надзвичайно ускладнена. З факторів, що провокують прорив виразок, можна назвати: переповнення ж-лудка їжею, похибки в дієті і прийом алкоголю, фізичне напруження, опору-тися підвищенням внутрішньошлункового тиску
Клініка: Перший період ( «Абдо-номінального шоку» (фаза хімічного перитоніту), що триває в середньому 6 годин) - характеризується раптовим виникненням різкого болю в епігастральній ділянці, «кинджальний біль». Біль спочатку локалізується у верхніх відділень-лах живота, більше праворуч від середньої лінії. Досить швидко вона поширюється по правій поло-вини живота, включаючи праву клубову При огляді звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: він лежить нерухомо на спині або на правому боці, з приведеними до живота нижніми кінцівками, охопивши руками жівот.Ліцо бліде, з переляканим виразом і запалими очима. Може бути холодний піт. Дихання часте і поверхневе. Ха-рактерна початкова брадикардія: частота пульсу нерідко падає до 50-60 ударів в хвилину внаслідок опіку брю-шини і нервових закінчень кислотою. А / Д може бути сніжено.напряженіе м'язів черевного преса має тонічний характер.Следует мати на увазі, що іноді напруга м'язів передньої брюш-ної стінки не має настільки вираженого характеру. Це можливо у хворих старечого віку, при очіку-рении і у виснажених осіб через в'ялості тканей.Характерним симптомом прориву виразки служить поява свобод-ного газу в черевній порожнині, яке проявляється симптомом ісчезнове-ня печінкової тупості. Уже в перші години захворювання в більшості випадків вдається вияв-жити різку хворобливість тазової очеревини при пальцевому ректальному і вагінальному дослідженні. Другий період ( «уявного благополуччя» фаза розвитку серозно-фібринозного перитоніту і виникнення системної запальної реак-ції - зазвичай від 6 до 12 годин). Особа хворого набуває нормальну забарвлення. Пульс, артеріальний тиск і температура вирівнюються. Дихання бо-леї вільно, воно перестає бути поверхневим. Мова стає сухим і обкладеним. У зв'язку з затікання шлункового або дуодено-нального вмісту по правому боковому каналу і скупченням перитонеального ексудату в правої клубової ямці з'являються болі, ло-вертикальне напруга м'язів і симптоми подразнення очеревини у правій клубової області, може припуститися помилки і поставити діагноз гострого аппендіціта.Прі наявності великої кількості вільної рідини в черевній порожнині, в пологих її місцях по правому і лівому боковим каналам визна-виділяється тупий перкуторний звук. Перистальтика ослаблена або відсутність про-ствует. При ректальному дослідженні можна виявити нависання пере-днів стінки прямої кишки і її болючість. Третій період (розлитого гнійного перитоніту важко-го абдомінального сепсису) .По закінченні 12 годин з моменту прориву перебуваючи-ня хворих починає прогресивно погіршуватися. Першим симптомом про-грессірующего перитоніту є блювота. Вона повторюється, зневоднюючи і знесилюючи хворого. Хворий поводиться неспокійно. Шкірні покриви і слизові оболонки стають сухими. Виникає розгорнутий Сінд-ром системної запальної реакції. Температура тіла підвищується, пульс частішає до 100-120 ударів в хвилину, артеріальний тиск стій-ко знижується. Знову з'являється прискорене дихання. Мова сухий, густо обкладений нальотом, що має вигляд кірок брудно-коричневого кольору. Появля-ється здуття живота, перистальтичні шуми не вислуховуються, в отло-тьох місцях живота визначається велика кількість рідини Атипова перфорація спостерігається не більше, ньому в 5% випадків. В клітковину заочеревинного простору перфорируют виразки, розташований-ні в кардіальному відділі шлунка і на задній стінці дванадцятипалої кишки (вкрай рідко, зазвичай вони пенетрируют в головку підшлункової залози, що ускладнюється профузним кровотечею.
Діагностика проривної виразки: грунтується, перш за все, на тщатель-ном расспросе хворого, даних фізикального дослідження, результати лабораторного та рентгенологічного досліджень, в разі необхідно-сти використовують ендоскопічні методи. Для діагностики має значення характерна поза хворого, його поза-шний вигляд і особливо, виявлення вираженого м'язового напруги-ня, що визначається при поверхневій пальпації. При оцінці цього симптому необхідно брати до уваги час, що минув з мо-мента прориву, так як з розвитком і прогресуванням перитоніту на зміну різко вираженого напруги черевної стінки приходить по-статечно наростаюче здуття живота, яке значною мірою мас-кірует захисне напруження м'язів. Крім того, якщо прорив про-спливло у хворого з в'ялою мускулатурою і ожирінням, м'язове на-напруга важко буває виявити. Наявність вільного газу в черевній порожнині може бути виявлено при перкусії області печінки приблизно в 60% випадків проривів гастродуоденальних виразок. Відсутність печінкової тупості має вирішальне значення в тих випадках, коли зона тимпаніту, знайденого над печінкою, переміщається при зміні положення хворого і при повороті з спи-ни на лівий бік. Рентгенодіагностика проривної виразок зводиться в основному до виявив-лення вільного газу в черевній порожнині, який виявляється в 80% випадків. Точність рентгенологічного діагнозу знаходиться в прямій залежності-сти від кількості газу, що надійшов в черевну порожнину: при великій кількості його легко виявити, при мінімальному - іноді взагалі не вдається. Рентгенографічна диференціальна діагностика між пневмоперитонеума і інтерпозицією пневматізірованний товстої кишки, що розташовується між печінкою і діафрагмою заснована на тому, що смужка вільного газу, що локалізується в черевній порожнині, зміщується в залежності від положення хворого, а роздутий га-зами ділянку товстої кишки свого становища зазвичай не змінює . У діагностично складних випадках можна використовувати фіброгастроскопію- під час її проведення виявляють розташування виразки і за непрямими при-знаків наявність перфорації. Нерідко під час нагнітання повітря в шлунок у біль-них різко посилюються больові відчуття, що прямо вказує на наявність прободая-ня виразки. Діагноз підтверджується під час повторної оглядової рентгенографії, при якій виявляють появу великої кількості вільного газу під куполом діафрагми. Дані лабораторних досліджень крові не виявляють будь-яких специфічних змін на ранніх стадіях захворювання. Число лейко-цитов залишається нормальним або незначно підвищеним, без зрушень у формулі. Тільки при розвитку перитоніту з'являється високий лейко-цитоз із зсувом формули вліво. Певну діагностичну допомогу в нестандартних ситуаци-ях надає УЗД. Виявити вільний газ в черевній порожнині з його допомогою непросто, а ось виявити осумкованнимі або не відокремленого органами рідкий вміст, як правило, вдається.