Остеопороз (ОП) - системне захворювання, що характеризується зменшенням кісткової маси і порушенням архітектоніки кісток, що ведуть до підвищеної крихкості кісток і появи переломів. Наведено критерії, запропоновані ВООЗ для інтерпретації результатів вимірювання мінеральної щільності кістки (МПК) у жінок білої раси. Ризик розвитку ВП-переломів залежить від максимальної кількості і міцності кістки і від швидкості втрати кісткової маси. Для оцінки МПК використовуються наступні методи: радиографическая денситометрія, одно- і двухфотонная рентгенівська денситометрія, кількісна комп'ютерна томографія, кількісне ультразвукове дослідження. Кісткова денситометрія може застосовуватися також для оцінки ефективності лікування. До групи найбільш високого ризику розвитку ОП входять жінки в постменопаузі. Профілактика зниження кісткової маси є одним з основних шляхів запобігання переломів. "Золотим стандартом" профілактики ОП є гормональна замісна терапія. У статті наводяться короткі характеристики груп препаратів, які використовуються для профілактики і лікування ОП, визначені перспективи подальших досліджень в цій області.
І.А. Скрипникова Інститут ревматології (дир. - акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
I.A. Skripnikova Institute of Rheumatology (Director V.A. Nasonova, Academician of the Russian Aademy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
- Певний (виражений) остеопороз - МПК більш ніж на 2,5 стандартних відхилення (СО) нижче середнього рівня піка кісткової маси у молодих здорових жінок і наявність переломів.
- Остеопороз - МПК більш ніж на 2,5 СО нижче середнього рівня піка кісткової маси у молодих здорових жінок.
- Зниження кісткової маси (остеопенія) - МПК на 1 - 2,5 СО нижче середнього рівня піка кісткової маси у молодих здорових жінок.
- Норма - МПК не більше ніж на 1 СО нижче середнього рівня піка кісткової маси у молодих здорових жінок.
Основні симптоми ОП - переломи, серед яких найбільш серйозними вважаються переломи стегнової кістки, що викликають значну захворюваність і смертність. Переломи хребта і променевої кістки зустрічаються також часто і викликають біль, деформації та функціональні порушення у хворих ОП, значно впливаючи на якість життя. Очевидні й емоційні наслідки фізичного пошкодження. Пацієнти відчувають, що старіють і втрачають незалежність, це викликає негативні емоції. Часто втрата кісткової маси відбувається поступово, непомітно, безсимптомно і діагностується після переломів, тому ВП називають "мовчазної" епідемією.
ОП - серйозна, поступово усугубляющаяся проблема всесвітнього охорони здоров'я. У США, Європі і Японії ОП страждають 75 млн чоловік, третина яких складають жінки в постменопаузальному періоді. Більшість пацієнтів - люди похилого віку, серед яких чимало чоловіків. Тільки в США ОП призводить до виникнення 1,3 млн переломів щорічно, витрати на лікування яких становлять 15 млрд доларів на рік. Переломи стегна є досить частою причиною захворюваності і вимагають найбільших витрат на лікування. Частота летальних випадків після перелому стегна становить 10 - 20%, а половина тих, що вижили тривалий час непрацездатні. Захворюваність і смертність від переломів стегна зростають прямо пропорційно віку. Переломи хребта, що викликають порушення постави і зменшення зростання, є, можливо, найбільш частими ОП-переломами, проте смертність від них складає 4%. Ризик розвитку ВП-переломів стегна у жінок протягом усього життя більше, ніж ризик розвитку раку легенів, матки і яєчників разом узятих. А ризик розвитку переломів стегна у чоловіків вище, ніж ризик розвитку раку передміхурової залози.
Через збільшення тривалості життя і демографічних змін ОП стає все більш серйозною проблемою охорони здоров'я: очікується, що кількість ОП-переломів збільшиться вдвічі в першій половині наступного століття, а також зросте захворюваність ОП у чоловіків.
Фактори ризику переломів
Ризик розвитку ВП-переломів залежить від максимальної кількості і міцності кістки, досягнутих людиною протягом життя, і в подальшому від швидкості втрати кісткової маси. Пік кісткової маси зазвичай досягається в ранній молодості, через кілька років після пубертатного періоду. В даний час велика увага приділяється факторів, що визначають пік кісткової маси. Блізнецовие і інші сімейні дослідження довели як важливість генетичних факторів у формуванні піку кісткової маси, так і їх вплив на подальший розвиток ОП. Передбачається, що ОП є полігенні захворюванням і у формування піку кісткової маси і в контроль кісткового обміну залучено безліч генів, серед яких, можливо, ген рецептора вітаміну D, область активатора вітаміну D гена остеокальцину, гени типу 11 колагену, рецептор естрадіолу і цитокіни.
Гормональні, нутритивні і інші фактори зовнішнього середовища також впливають на формування піку кісткової маси. Періоди дефіциту естрогенів (нервова анорексія і аменорея), тривала іммобілізація внаслідок переломів чи інших захворювань, дефіцит кальцію у молодих можуть призводити до зниження піку кісткової маси. Адекватна фізична активність відіграє велику роль в досягненні високого піку кісткової маси.
Зменшення піку кісткової маси
Після досягнення піку середньорічна швидкість зниження кісткової маси становить 1 - 2% на рік у жінок в постменопаузальному періоді і 0,2 - 0,5% у чоловіків. При відсутності необхідних профілактичних заходів процес зниження кісткової маси у жінок в постменопаузі може різко прискорюватися і досягати 2 - 5%, а в окремих випадках - 10% в рік. У жінок в більшості випадків остеопенія і ОП є результатом зниження вмісту естрогенів, найчастіше пов'язаного з менопаузою. У той же час до розвитку ОП можуть привести і інші причини, що зумовлюють естрогенную недостатність. Патогенез ОП у чоловіків досліджений не до кінця, але, ймовірно, певну роль грає недостатність андрогенів. Отже, методи профілактики і лікування ОП у чоловіків вимагають подальшої розробки. Відзначено, що у чоловіків прогресивне зниження кісткової маси починається в третьому десятилітті життя і в подальшому триває.
Зниження кісткової маси може бути обумовлено не тільки естрогенної або андрогенної недостатністю. Деякі неопластические процеси (множинна мієлома), метаболічні захворювання (гіпертиреоїдизм), шлунково-кишкові захворювання (синдром мальабсорбції), прийом деяких лікарських препаратів (глюкокортикоїдів), куріння і зловживання алкоголем можуть призводити до розвитку остеопенії і ОП.
Схема структури кістки
Вимірювання кісткової щільності
Оцінка МПК є "наріжним каменем" діагностики ОП. В даний час існує багато способів оцінки МПК, що дозволяють досліджувати як кортикальну, так і губчасту кістку. Серед них радиографическая денситометрія, однофотонная і двухфотонная рентгенівська денситометрія, кількісна комп'ютерна томографія, кількісне ультразвукове дослідження. Всі техніки, засновані на рентгенівської абсорбциометрии, використовують єдиний принцип, за винятком ультразвукового дослідження. Методи відрізняються точністю, достовірністю отриманих результатів, швидкістю і низькою вартістю вимірювань МПК, а також низьким ступенем опромінення, яке отримує пацієнт. Очевидно, що цінність різних методів повинна визначатися результатами популяційних досліджень.
Найбільш широко поширеними методами вимірювання МПК є одно- і двухфотонная рентгенівська денситометрія для периферичного (променева кістка і п'ята) і осьового скелета (проксимальний відділ стегнової кістки і хребет). У ряді досліджень було доведено, що, вимірюючи МПК цими методами, можна передбачити виникнення переломів. До того ж останні дані дозволяють припустити, що вимір МПК в будь-якій ділянці скелета однаково інформативно для передбачення переломів. Однак є дані, що вимір МПК в проксимальному відділі стегнової кістки дозволяє передбачати появу переломів цієї локалізації з більшою точністю, ніж вимір в інших ділянках скелета.
Ультразвукове дослідження є діагностичним засобом зі значними можливостями для широкого використання в клінічній практиці завдяки відсутності радіації і низької вартості його проведення. Існують апарати для дослідження п'яткової кістки, надколінка, великогомілкової кістки і фаланг пальців кистей. Критерії для клінічного використання ультразвуку в прогнозі ОП, можливо, подібні до таких при вимірюванні кісткової щільності методами, заснованими на рентгенівської абсорбциометрии. Рекомендації по використанню ультразвуку для контролю за перебігом хвороби та лікуванням недостатньо обгрунтовані.
Хоча скринінг всіх жінок не рекомендований через високу вартість обстеження, вимір МПК показано у жінок з підвищеним ризиком розвитку ВП.
Кісткова денситометрія може застосовуватися також для оцінки ефективності терапії. Однак є обмежена інформація щодо рекомендацій по повторним дослідженням. Вважається, що вимірювання кісткової маси повинні повторюватися не частіше ніж через рік.
Дослідження кісткового обміну
Для оцінки кісткового обміну при ОП можна використовувати біохімічні тести. Дослідження біохімічних маркерів найбільш ефективно для оцінки терапії ОП в порівняно короткі проміжки часу, коли денситометрическое дослідження ще не інформативно. В ідеалі вимір має бути виконано перед початком лікування і через 3 і 6 міс.
Є дані, що чим вище швидкість кісткового обміну, тим вище швидкість зниження кісткової маси. Жінки з високим рівнем кісткового обміну втрачають більше кісткової маси за тривалий період часу, і у них вищий ризик ОП-переломів. Деякі дані свідчать про те, що швидкість кісткового обміну може передбачити ризик розвитку переломів, можливо, незалежно від кісткової маси. У зв'язку з цим біохімічні дослідження можуть бути використані для передбачення швидкості зниження кісткової маси і надати дані для прогностичної оцінки ОП. Для підтвердження цього положення в даний час проводиться ряд клінічних досліджень.
Профілактика і лікування
Найбільш логічним підходом у боротьбі з переломами, що ведуть до зменшення тривалості і погіршення якості життя, є профілактика.
Профілактика зниження кісткової маси
Перспективи подальших досліджень
Незважаючи на те що останні 10 років відзначені значними досягненнями в розумінні функцій і контролюючих механізмів кісткових клітин, біологія кісткової тканини знаходиться на самій ранній стадії розвитку. А нові підходи до лікування ОП вимагають фундаментальних знань в цій області. На жаль, широко застосовувана в даний час терапія ОП призначається без глибокого розуміння клітинних і молекулярних механізмів.
Подальші дослідження в області фармакотерапії ОП, мабуть, будуть спрямовані на створення нових препаратів для перорального прийому, які впливають на різні ланки патогенезу ОП, селективне їх застосування з профілактичною метою у пацієнтів, генетично схильних до ОП.