Сьогодні на планеті щодня з'являються 8,5 тисячі нових випадків ВІЛ-інфікованих людей. [3]. Глобальне зростання захворюваності на туберкульоз в період епідемії СНІДу став причиною створення ВООЗ нової програми «СНІД і туберкульоз». За даними ВООЗ, у світі налічується 5,6 мільйона чоловік, інфікованих як туберкульоз, так і ВІЛ, причому в Європі туберкульоз зареєстрований у 5-15% хворих на СНІД, а в країнах, що розвиваються - у 40%, при цьому смертність зростає до 43- 98% у хворих, інфікованих ВІЛ і туберкульоз. [6].
Особи, одночасно інфіковані ВІЛ і туберкульоз, схильні до високого ризику захворювання, так як щорічна ймовірність виникнення туберкульозу дорівнює 5-10%, в той час як у решти контингенту вона не перевищує 10% протягом усього життя.
Аналізуючи вікову характеристику хворих інфікованих ВІЛ і туберкульоз, стає ясно, що в 90% випадків хворіють чоловіки і близько 10% - жінки. Звертає на себе увагу висока питома вага молоді, котра захворіла подвійний інфекцією у віці від 21 до 30 років - 50%, для яких характерні висока інфікованість туберкульозом, з одного боку, і активне сексуальне поведінка - з іншого. Слідчо, ці особи є найбільш високою групою ризику щодо виявлення подвійний інфекції.
Профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих ділиться на три етапи.
Первинна профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих спрямована на попередження захворювання на туберкульоз серед осіб, хворих на ВІЛ-інфекцію, але ще не мають туберкульозу.
У зв'язку з цим необхідні наступні дії.
Перший етап профілактики
Специфічна вакцинопрофілактика ВІЛ-інфікованим не проводиться.
Другий етап профілактики
Другий етап для виділення осіб з високим ризиком захворювання на туберкульоз на тлі ВІЛ-інфекції проводять наступним чином:
- Всіх нововиявлених ВІЛ-інфікованих обов'язково оглядає фтизіатр, відзначаючи в амбулаторній карті детальний анамнез щодо підвищеного ризику захворювання на туберкульоз.
- Відразу при взятті на облік і далі 1-2 рази на рік (в залежності від ступеня ризику захворювання на туберкульоз) проводять рентгенографію органів грудної клітини (створюється R-архів).
- При постановці пацієнтів на облік з приводу ВІЛ-інфекції проводять тест на тубінфікування, а потім, в період динамічного спостереження, пробу Манту виконують 2 рази на рік з реєстрацією її результату в карті диспансерного спостереження. У осіб, що виділяють слиз, проводять її дослідження на МБТ.
- 4. Хворим на ВІЛ-інфекцію при виявленні гиперергической проби, віражу або наростанні реакції на туберкулін фтизіатром проводиться хіміопрофілактика або лікування туберкульозу.
Третій етап профілактики
Третій етап передбачає попередження прогресування або ускладнень захворювання після того, як хвороба проявилася, і повинен включати:
Проблема поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції тісно переплітається з проблемою лікарської стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів. При полірезистентності переважає стійкість до ізоніазиду, рифампіцину та етамбутолу. Зазвичай виникнення полірезистентності відображає неакуратність лікування і нерегулярність прийому препаратів даними контингентом хворих. [11]. У значному відсотку випадків полірезистентність є результатом внутрішньолікарняної інфекції, коли хворі, госпіталізовані з приводу симптомів імунодефіциту, заражаються вже стійкими формами збудника від інших хворих на СНІД, які раніше лікувалися з приводу туберкульозу. [11. 10]. Даний шлях поширення інфекції простежено в багатьох госпіталях і підтверджений методами молекулярної епідеміології. [1. 8].
Патогенез туберкульозу у ВІЛ-інфікованих залишається не зовсім зрозумілим. Методи молекулярної епідеміології, які поширені в останні роки, переконують в тому, що більшість випадків туберкульозу у ВІЛ-інфікованих є або вперше розвинулися поразки, або результат екзогенної інфекції. [5]. Генетична ідентичність штамів мікобактерій, що викликали внутрішньогоспітальних спалаху туберкульозу у ВІЛ-інфікованих хворих, була підтверджена в 53-60% випадків. [1. 3. 11].
Взаємини між туберкульозом і ВІЛ-інфекцією видаються вельми складними і недостатньо вивченими. Значне підтвердження і зниження кількості CD4-лімфоцитів у хворих поєднаною інфекцією супроводжується послабленням активності альвеолярних макрофагів, посиленням розмноження в легенях МБТ, що сприяє дисемінації туберкульозу. [7]. Поряд з цим МБТ і їх продукти активують розмноження ВІЛ. Це, в свою чергу, призводить до пробудження латентної ВІЛ-інфекції. [3. 11].
Клінічні та морфологічні прояви туберкульозу у ВІЛ-інфікованих хворих
Туберкульозні зміни за даними рентгенографії грудної клітини у ВІЛ-позитивних хворих відрізняються більш частим розвитком прикореневій аденопатии, міліарний висипань, наявністю переважно інтерстиціальних змін і освітою плеврального випоту. У той же час у них достовірно рідше уражаються верхні відділи легень, не настільки часто формуються порожнини розпаду і ателектази. Нерідко у ВІЛ-інфікованих хворих замість міліарний висипань на R-грамах легких виявлялися дифузні інфільтративні затемнення. Порушення харчування, вельми характерних для хворих на СНІД, ще більш змінюють клініко-рентгенологічні прояви туберкульозу, а також сприяють розвитку кандидозу, дерматитів і нейрофізіологічних відхилень у хворих з поєднаною інфекцією.
Поширеність уражень, схильність до дисемінації з множинними позалегеневими локалізаціями, розглядаються як головні відмінні риси туберкульозу у ВІЛ-інфікованих хворих. Їх виявлення має викликати підозру на іммуннонекомпетентность навіть при негативних реакціях на ВІЛ-інфекцію. Розвиток менінгіту дуже характерно для ВІЛ-позитивних хворих. Показово, що ексудативний плеврит у ВІЛ-інфікованих хворих розвивається частіше, ніж у ВІЛ-негативних.
Не тільки ВІЛ-інфекція справляє негативний вплив на перебіг туберкульозу, а й сам туберкульоз сприяє прогресуванню латентної ВІЛ-інфекції та розвитку СНІДу.
хіміотерапія
Поки ще нечисленні дослідження по хіміотерапії легеневого і позалегеневого туберкульозу у ВІЛ інфікованих хворих підтвердили таку високу її ефективність, як і у ВІЛ-негативних пацієнтів. [2]. Зберігаються вищими показники летальних випадків у хворих на СНІД аж ніяк не завжди пов'язані з безуспешностью протитуберкульозної терапії, а пояснюються розвитком іншої опортуністичної інфекції. Висока ефективність протитуберкульозної терапії в певній мірі пов'язана з однаковою фармакокинетикой ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду, зазначеної як у ВІЛ-інфікованих, так і у ВІЛ-негативних хворих на туберкульоз. [4. 8].
У хворих з поєднаною патологією частіше, ніж у інших, спостерігаються побічні реакції на лікарські препарати. [10]. Ізоніазид і рифампіцин надають на них більш виражене гепато- і гематоксіческое дії. Однак виключення рифампицина помітно знижує ефективність лікування туберкульозу. Рифабутин переноситься хворими з поєднаною інфекцією значно краще рифампіцину.
Дозування - 150 мг 4 рази на день (добова доза - 0,6 г). Вартість три-терапії становить 10 тисяч доларів.
Більш висока ефективність подібної комплексної терапії пояснюється нормалізацією імунних реакцій, що супроводжуються підвищенням кількості CD4-лімфоцитів в крові і реверсією шкірних туберкулінових реакцій. Однак в результаті цих зрушень нерідко відзначається і парадоксальні реакції у вигляді загострення туберкульозного процесу на тлі проведеного лікування.
Традиційна терапія туберкульозу у хворих в термальній стадії виявляється неефективною, тому що хворі помирають від інших інфекцій і ускладнень СНІДу (пневмоцистної пневмонії). На першому етапі лікування ВІЛ + туберкульозу частіше застосовують комбінацію: канаміцин + протионамид + таривид або протионамид + таривид + мак-саквін.
На другому етапі призначають 2 АБП - протионамид + піразинамід + етамбутол до 18 місяців. В даний час призначення антиретровірусних засобів вважається необхідним елементом лікування туберкульозу у хворих на СНІД.
- Подвійна інфекція ВІЛ + туберкульоз найчастіше зустрічається серед молодих чоловіків у віці 20-30 років, супроводжується наркоманією і великими поширеними процесами.
- Хворі поєднаною інфекцією ВІЛ + туберкульоз є групою ризику по формуванню мультирезистентного туберкульозу, у них відзначається погана переносимість протитуберкульозних препаратів, внаслідок чого їх лікування необхідно проводити в стаціонарних умовах.
- Супутні захворювання у вигляді кандидозу і гепатиту є серйозною перешкодою для проведення протитуберкульозного лікування в повному обсязі, характерному для інтенсивної фази.
- Плеврити туберкульозної етіології у таких хворих відрізняються злоякісним перебігом з повторним накопиченням ексудату після пункції.
- Необхідно проводити лікування ретровірусної інфекції спільно з туберкульозною інфекцією.