Променева і інструментальна діагностика патології плечового суглоба

До найбільш часто зустрічається в клінічній практиці захворювань плечового суглоба з ураженням кістково-хрящових структур відносяться артрити, артрози, асептичні некрози, травматичні зміни. До захворювань періартикулярних м'яких тканин відносять плечолопаткових періартрити (ПЛП), тендиніти, бурсити, розриви манжети ротаторів плечової кістки, ураження акромиально-ключичного та клювовидно-ключичного зчленування.

Дегенеративні ураження плечового суглоба

Остеоартроз плечових суглобів найчастіше є вторинним - розвинувся внаслідок травматичних ушкоджень кістково-хрящової частини суглоба, періартикулярних тканин, при тривалому фізичному навантаженні на суглоб, пов'язаної з професією, при запальних процесах в плечовому суглобі.

Основними рентгенологічними симптомами OA плечового суглоба є:
• остеофіти на краях суглобових поверхонь, частіше на нижньому краї суглобової поверхні плечової головки у вигляді «шпильок», або в межбуторковой борозні;
• звуження суглобової щілини;
• кистовидная просвітління зі склеротичних обідком в субхондральной відділі зчленовуютьсяповерхонь кісток;
• остеосклероз еубхондрального відділу кісток;
• витончення суглобового хряща, в першу чергу в центральному відділі плечової головки;
• поява зображення переднього і заднього країв суглобової западини у вигляді «симптому кільця» (в нормі на задньому знімку видно тільки задній край суглобової западини - симптом «півкільця»);
• остеопороз і кистовидная просвітлення в області великого горбка плечової кістки, звапніння його верхівки;
• дрібні (до 2 мм) кистовидная просвітлення головки і горбків плечової кістки ( «номмеровскіе вузлики»).

Проявом OA може бути звапніння в слизових сумках, в стадії загострення воно може зникнути, так як гіперемія призводить до розсмоктування солей і їх виведенню. У стадії ремісії звапніння з'являється знову.

Остеоартроз акромиально-ключичних і плечових суглобів

На рентгенограмах визначаються звуження суглобової щілини (в нормі суглобова щілина 0,5 см), субхондральний склероз, остеофіти по нижній поверхні акроміального і клювовидного відростків, в області малого і великого горбків плечової кістки. У ряді випадків відзначається гіпертрофія кісток, залучення в патологічний процес зв'язок, що оточують акромиально-ключичний суглоб.

Остеоартроз плечових суглобів виникає при розриві манжети ротаторів плеча - «імпічмент-синдром». На рентгенограмах визначається зміщення головки плечової кістки догори щодо суглобової западини, зменшення відстані між головкою і акроміальіим відростком лопатки, остеосклероз та кистовидная просвітлення зчленовуютьсяповерхонь кісток. На артрограммах виявляється сполучення між капсулою плечового суглоба і субакроміальной сумкою. Методами вибору при діагностиці є МРТ, КТ, УЗД, аргрографія, при наявності звапніння інформативна рентгенографія.

Диференціальний діагноз імпічмент-синдрому проводиться з акроміоклавікулярним артритом, тендинитом або частковим розривом сухожильной манжетки, субакроміатьним бурситом, кальцификацией сухожильной манжетки (частіше сухожилля надостной м'язи), при якій на рентгенограмах визначається звапніння, в області цього сухожилля.

Найбільш часто плечовий суглоб уражається при ревматоїдному артриті. На рентгенограмах у початковій стадії захворювання визначається навколосуглобових остеопороз, поодинокі або множинні кистовидная просвітлення в субхондральной відділі або в центральних відділах головки плечової кістки, в області акромиального відростка лопатки. Гроновидні прояснення можуть чергуватися з ділянками остеосклерозу.

У міру прогресування артриту розвивається деструкція суглобового хряща (ерозія), головки плечової кістки і суглобового відростка лопатки, що призводить до звуження суглобової щілини, формуються великі гроновидні прояснення, з'являється помірний субхондральной остеосклероз на сочленяющихся суглобових поверхнях кісток. Типовим для РА є велика ерозія в області верхнього краю суглобової поверхні головки плечової кістки па кордоні з великим горбком. Збільшення деструкції призводить до вираженої деформації з підвивихи і вивихом головки плечової кістки.

Виражений остеосклероз і освіти великих остеофитов для артритів плечового суглоба не характерно. Невеликі крайові остеофіти виявляються у хворих з довгостроково протікає артритом і вказують на формування вторинного остеоартрозу.

Артрит плечових суглобів часто супроводжується ураженням періартикулярних м'яких тканин, виникають подакроміальний бурсит, тепдініти, розрив манжети ротаторів плечової кістки, атрофія і розриви манжети ротатор плеча.

Артрит в акромиально-ключичному зчленуванні часто поєднується з артритом плечового суглоба і має подібні рентгенологічні зміни. При УЗД і МРТ визначається потовщення м'яких тканин в передньому відділі суглоба, навколосуглобових остеопороз і ерозії суглобових поверхонь, які спочатку з'являються в області суглобової поверхні ключиці і є ранніми симптомами артриту. В області суглобової поверхні акромиона часто визначаються остеолітичні зміни, по нижньому краю виникають періостіти і нерівність контурів як результат запалення субакроміальной слизової сумки.

Артрит в акроміатию-ключичному зчленуванні може супроводжуватися розривом зв'язок, капсули і підвивихи в суглобі, суглобова щілина при цьому розширюється.

Інформативними в діагностиці змін синовіальної оболонки в суглобах і їх заворотах є МРТ та артрографія плечового суглоба.

Туберкульоз плечового суглоба проявляється специфічним артритом

При рентгенографії виявляється місцевий остеопороз, деструкція в метаепіфіза плечової кістки, наявність «ніжних» губчастих секвестрів.

Плечолопатковий періартрит - поразка проксимального відділу плечової кістки і періартикулярних м'яких тканин, що оточують плечовий суглоб.

На рентгенограмах відзначаються такі зміни плечової кістки, як остеосклероз, нерівність або нечіткість контурів кістки, се деформація, остеофіти в місцях прикріплення зв'язок до великого горбка. Можливий локальний остеопороз в області великого горбка, поодинокі або множинні гроновидні прояснення в області великого горбка і головки плечової кістки.

Проявом ПЛП є відкладення солей кальцію в м'яких тканинах плечового суглоба - в сухожиллях, м'язах, в коракоакроміальной і коракоключічной зв'язках. Кальцифікація може бути двосторонньою, мати різноманітну форму і розміри.

При ПЛП кісткові зміни і звапніння добре визначаються при рентгенологічному дослідженні. Методом вибору для діагностики періартикулярних змін, протяжності патологічного процесу є УЗД, МРТ і КТ

Диференціальний діагноз ПЛП з плечелоіаточним периартрозом ( «заморожене плече»). Слід пам'ятати, що термін «плечолопатковий периартроз» є збірним поняттям і включає в себе численні форми дистрофічних уражень плечового суглоба. Плечолопатковий периартроз найбільш часто проявляється ураженням обертальної манжети плеча. Всі стадії морфологічних змін - запалення, фіброз, частковий і повний розрив сухожиль - добре видно на МРТ в косому коронарном зрізі.

Методом вибору при діагностиці змін м'язів, сухожиль, капсули плечового суглоба є МРТ.

Асептичний некроз головки плечової кістки (у дітей - остеохондропатия) (ОХП). У початковій стадії асептичного некрозу (АН) рентгенологічні зміни можуть бути відсутні, тому для ранньої діагностики патологічних змін інформативна МРТ, особливо при наявності в анамнезі факторів ризику у вигляді травми, терапії глюкокортикоїдних гормонами.

На стадії резорбції кісткової тканини на рентгенограмах виявляються: підвищення прозорості і розрідження трабекулярної кісткової структури в субхондральной відділі головки, що чергуються з зонами ущільнення кісткової тканини, розташованими також субхондральіо. У цій стадії головка плечової кістки має правильну форму, чіткі, рівні контури суглобової поверхні і нормальну ширину суглобової щілини.

В стадії секвестрации на рентгенограмі плечового суглоба визначається некротичний ділянку кістки у вигляді округлої, овальної або неправильної форми щільною тіні. Осередок некрозу може бути оточений лінійної зоною просвітління, суглобова щілина кілька розширеної, особливо над зоною некрозу. Відзначається деформація головки плечової кістки у вигляді се сплощення.

В стадії розсмоктування некротизованої кісткової тканини рентгенологічна картина видається чергуванням зон ущільнення (некроз) і просвітління (ділянки резорбції).

У стадії репарації рентгенологічні зміни характеризуються появою ознак вторинного деформуючого артрозу плечового суглоба.

Залежно від локалізації процесу виділяють наступні синдроми:
• Гасса хвороба - остеохондропатия головки плечової кістки, частіше буває у дітей 5-10 років, при рентгенографії виявляється склероз, фрагментація, Імпресійна перелом головки плечової кістки;
• Гасса-синдром - асептичний некроз головки плечової кістки у дорослих;
• Клівз хвороба - остеохондропатия акроміального кінця ключиці, рентгенографически виявляється фрагментація акроміального кінця ключиці, склероз, кісткові ядра у вигляді «ланцюжка»;
• Шейерманна хвороба - остеохондропатия акромиального відростка лопатки, при рентгенографії виявляється склероз, фрагментація акромиона.

І.А. Реуцький, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов