Виконала. студентка групи Ф-31
Щитовидна залоза розташована в средненіжнем відділі передньої поверхні шиї (від рівня щитовидного хряща до надключичной області). Складається з двох частин (правої і лівої) і перешийка; одна з часткою, частіше права, незначно більша за іншу. Частки розташовуються на рівні латеральної поверхні щитовидного, перстневидного хрящів і трахеї, нижній їх полюс доходить до 5-6-го хряща трахеї. Права і ліва частки з'єднуються вузьким перешийком, який розташовується на рівні 2-3-го хряща трахеї. У 25% людей є додаткова пірамідальна частка, яка з роками атрофується. Пірамідальна частка (тонкий відросток) знаходиться попереду щитовидного хряща на рівні перешийка і може доходити до під'язикової кістки.
За зміни частки нагадують форму груші, довжина переважає над шириною і товщиною. Діаметр залози - близько 45-50 мм; передньозадній розмір бічних часткою - 18-20 мм, а на рівні перешийка - 6-8 мм. Розміри щитовидної залози протягом життя змінюються: збільшуються до 29 років, залишаються стабільними у віці 29--45 років, зменшуються після 45 років. Середня маса щитовидної залози дорослої людини складає 15-30 г.
Щитовидна залоза - це паренхіматозний орган, що складається з фолікулів, а також інтрафоллікулярной тканини і сполучнотканинних перегородок, останні розташовуються між фолікулами. Фолікул являє собою пляшечку, який вистелений кубічним епітелієм, продукує колоїд і є функціональною одиницею.
Заліза покрита двома капсулами, які беруть початок від 3-й і 4-й фасції шиї, зовнішня капсула - товста, внутрішня (власне) - більш тонка. Щитовидна залоза з капсулою не спаяні, за допомогою зв'язок капсула фіксує її до хряща і трахеї, що обумовлює зміщення залози при ковтанні разом з гортанню і трахеєю. Між капсулами розташовується простір, виконане сполучнотканинною клітковиною з великою кількістю судин.
Кровопостачання щитовидної залози забезпечують дві парні верхні і нижні щитовидні артерії, іноді визначається третя артерія, що постачає кров'ю перешийок.
Верхня щитоподібна артерія відходить від зовнішньої сонної артерії і у верхнього полюса залози ділиться на передню і задню гілки. Нижня щитовидна артерія бере свій початок з щитовидної-шийного стовбура справа і підключичної артерії зліва. Нижні щитовидні артерії на рівні 1-2-го хряща трахеї роблять вигин і під прямим кутом перетинають загальну сонну артерію, проходять уздовж залози позаду загальної сонної і наперед від хребетної артерії, в тра-хеопіщеводном просторі розташовуються близько до поворотного нерву. Артерії залози утворюють велику кількість анастомозів. Після входу в паренхіму залози артерії утворюють густу мережу дрібних артеріол, що розпадаються на капіляри, які оточують фолікули, тісно прилягаючи до фолікулярному епітелію. Інтенсивність кровообігу в залозі значно перевершує таку в інших органах і тканинах. При перерахунку на одиницю маси тканини кровотік через неї перевищує такий в міокарді, мозку, нирках (рис. 5.2).
Щитовидні вени починаються від перітіреоідной венозної мережі і, зливаючись, утворюють верхню, середню і нижню групи. Щитовидні вени впадають в яремну вену.
Латеральні часткою щитовидної залози знаходиться судинний пучок, утворений загальної сонною артерією і зовнішньої яремної веною. Загальна сонна артерія в нижніх відділах шиї розташовується більш медіально по відношенню до часткам, в середніх - ділиться на дві гілки (зовнішню і внутрішню). Зовнішня яремна вена розташована кпереди латеральнее загальної сонної артерії, в верхніх відділах шиї вени знаходяться попереду від артерій.
Спереду щитовидна залоза прикрита, за винятком перешийка, предщітовіднимі м'язами, до яких відносяться грудино-під'язикова, плече-під'язикова, грудино-щитовидної, по боках від часток залози на всьому протязі шиї розташовуються грудино-ключіч-но-соскоподібного м'яза. Заднесредніе поверхні бічних часток прилягають до трахеї і нижньої частини глотки, зад-ньобічні відділи залози доходять майже до стравоходу. Більш поверхнево розташовується тонкий пласт підшкірної м'язи і шкіра.
У паратрахеальние клітковині позаду щитовидної залози розташовуються верхні і нижні групи паращитовидних залоз, кількість їх може бути від 4 до 12, розміри не перевищують 2--8 мм (довжина - 6 мм, ширина - 4 мм, товщина - 2 мм) . Паращитовидні залози можуть розташовуватися як під капсулою щитоподібної залози, так і екстракапсулярно.
Поворотний нерв є гілкою блукаючого нерва, проходить позаду підключичної артерії (праворуч) і дуги аорти (ліворуч), описує петлю навколо них, а потім прямує вгору і лягає збоку в жолобки між стравоходом і трахеєю (в місці поділу передньої гілки верхньої щитоподібної артерії). Поворотний нерв перетинає верхню щитовидну артерію в місці її поділу на передню і задню гілки, в '/, випадків лежить попереду артерії, в 1/3 випадків - ззаду, в інших випадках - між гілками (зліва частіше ззаду, а праворуч - спереду). Нерв може бути оточений паренхіми залози, що спостерігається при збільшенні розмірів органу.
Регіонарні зони лімфовідтоку щитовидної залози - югулярной, пре- і паратрахеальние, предгортаннимі, загрудінні надключичні і підключичні. Поверхневі і глибокі югулярной лімфатичні вузли розташовуються по ходу яремних вен на бічних поверхнях шиї.
Сканування щитовидної залози проводиться за допомогою лінійного високочастотного датчика 7,5 мГц, застосування датчиків з більш високою частотою 10-15 мгц дозволяє детальніше оцінювати структурні зміни паренхіми залози. Дослідження починають з огляду передніх відділів шиї від області яремної вирізки до під'язикової кістки, послідовно при поперечному і поздовжньому скануванні. Оцінюють стан кожної частки і перешийка окремо. На поперечних ехограма в центрі визначається акустична тінь від трахеї і гортані, з боків і спереду від трахеї (в залежності від рівня зрізу) виявляються частки, перешийок щитовидної залози, що оточують м'язи і судини. У щитовидної залози виділяють наступні орієнтири.
При поперечному скануванні:
-- медіальний край частки прилягає до трахеї, щитовидного хряща, щітонадгортанной м'язі;
-- латеральний край частки розташовується між передньою і задньою її поверхнями;
-- передня поверхня частки простежується від перешийка до латерального краю, відмежована м'язами;
-- задня поверхня - між трахеєю і латеральним краєм. При поздовжньому скануванні:
-- передня поверхня частки;
-- задня поверхня частки;
У практичній роботі, зокрема в хірургічній практиці, доцільніше локалізувати патологічні утворення за сегментами. Розподіл на сегменти умовно. На поздовжніх сканах в кожній долі виділяють верхній і нижній полюси, а також центральну зону, яка має найбільший свою чергу підрозділяють на 3 рівні частини, за допомогою ліній, паралельних передній і задній поверхнях частки. На поперечному скане через перешийок проводять 2 лінії, на рівній відстані, перпендикулярні до його передній і задній поверхнях. Таким чином, в щитовидній залозі виділяють 13 сегментів. У правій і лівій частках - по 5 сегментів, в перешийку - 3 сегмента.
Форма щитовидної залози на поперечних сканах нагадує вигнутий гантель і відображає обидві частки і вузький перешийок, на поздовжніх перетинах має вигляд еліпса. Характерно переважання довжини над іншими розмірами залози. Варіанти форми характеризуються відхиленням від найбільш часто зустрічається конфігурації. У 80% випадків бічні частки мають форму рівнобедреного трикутника, при цьому ширина частки дорівнює її глибині. Рідше бічні частки мають форму трикутника з гострим кутом на його вершині, і глибина частки більше ширини на 3-4 мм. Форма бічних часткою може бути у вигляді трикутника з тупим кутом на вершині, при цьому ширина частки перевищує глибину на 3-4 мм. Асиметрична форма (зміна форми і розмірів однієї з часток) може свідчити про патологію.
-- ширина частки - 13--18 мм, вимірюється між крайніми точками на поперечної лінії, проведеної через центр від латерального до медіального краю;
-- товщина частки (передньозадній розмір) - 14--18 мм, відповідає відстані між крайніми точками на перпендикуляре, опущеному з місця переходу частки в перешийок до задньої поверхні частки. При атипової формі частки проводять корекцію форми за допомогою додаткових побудов;
-- довжина частки - 40-60 мм - це відстань між полюсами;
-- товщина перешийка - 4-6 мм, відстань між передньою і задньою поверхнями перешийка.
В даний час недостатньо проводити вимірювання лінійних розмірів щитовидної залози, необхідно також визначати її обсяг. У клінічній практиці обсяг щитовидної залози обчислюють за такою формулою:
Обсяг ЩЗ = Обсяг правої частки + Обсяг лівої частки + Обсяг перешийка.
Обсяг частки = ширина х товщина х довжина х 0,479.
Обсяг перешийка = 0,05 (обсяг правої частки + Обсяг лівої частки).
Нормальний об'єм щитовидної залози у дорослих: до 18 см 3 (4,5--18 см 3) у жінок, у чоловіків - до 25 см 3 (7,7--22,6 см 3).
Контури щитовидної залози повинні бути рівними і чіткими, з чітко диференціюється гіперехогенной капсулою.
Ехогенності тканини щитовидної залози в нормі завжди вища за таку оточуючих м'язів або дорівнює ехогенності підщелепної слинної залози (у обстежуваних старше 18 років). Найбільш поширена характеристика ехогенності незміненій залози як «середня».
Структура незміненій щитовидної залози однорідна (дрібно-, середньо- і грубозерниста) з рівномірним розподілом однакових за розміром, інтенсивності і розташуванню відображень. У обстежуваних похилого віку однорідна структура залози може перериватися дрібними (до 5 мм) анехогеннимі включеннями з чіткими контурами, що містять колоїд, гіперехогенних (фіброзними) включеннями, мікрокальцинати, що виникають в результаті інволютивних процесів в щитовидній залозі.
Венозні і артеріальні судини відображаються у вигляді трубчастих гіперехогенних структур по периферії залози, переважно в області полюсів. Кровопостачання середньостатистичної щитовидної залози з урахуванням поділу часткою на сегменти здійснюється наступним чином:
-- верхні полюси бічних часток (1-й і 9-й сегменти) з системи верхніх щитовидних артерій;
-- нижні полюса (5-й і 13-й сегменти) з системи нижніх щитовидних артерій;
-- середні сегменти часткою (2-й, 3-й, 4-й, 10-й, 11-й, 12-й) і перешийок (6-й, 7-й, 8-й) мають змішаний тип кровопостачання з систем верхніх і нижніх щитовидних артерій (передні поверхні, більше верхні щитовидні артерії, задні поверхні - більше нижні щитовидні артерії);
-- зонами перехрещення є середні сегменти і перешийок.
Анатомічний діаметр верхньої щитовидної артерії становить 1,23--1,39 мм, нижньої щитовидної артерії - 1,23 мм.
При ехографії діаметр верхньої щитовидної артерії становить 1,8 + 0,9 мм, однаково в правій і лівій частках, у чоловіків і жінок; нижньої щитовидної артерії - 1,2 + 0,9 мм в правій частці і 1,4 ± 0,9 мм в лівій долі. При імпульсної доплерографії у верхній і нижній щитовидної артерії V сист. макс. - 7,8--44,7 см / с, V диаст. макс - 2,2--17,1 см / с, індекс резистентності (RI) - 0,4--0,9, пульсаційний індекс (PI) - 0,5--1,5. В даний час раціональніше визначати об'ємну швидкість кровотоку (Vo6), яка розраховується за формулою:
де Д - внутріпросветний діаметр судини; П - 3,14; Тамах - усереднена за часом УМАКС.
У нормі Vo6. у чоловіків в правій частці становить 13,47 + 4,91 мл / хв, в лівій - 11,44 + 2,85 мл / хв, у жінок в правій частці - 13,42 + 5,61 мл / хв, в лівій - 10,58 ± + 4,31 мл / хв.
Кольорове (енергетичне) допплеровское картування (КДК, ЕДК) в оцінці паренхиматозного кровотоку має велике значення. У нормі при ЦДК виявляються поодинокі колірні патерни на полюсах і в інтрапаренхіматозних перегородках (до 3-5), ЕДК дозволяє оцінити будь калібр судин аж до капілярів, просвіт судин рівномірний, ширина не більше 3 мм.
У латеральних поверхонь обох часток візуалізуються судини у вигляді двох анехогенних структур. Загальна сонна артерія прилягає до частки на поперечних сканах у вигляді округлих утворень і трубчастих - на поздовжніх зрізах, не змінює просвіт при стисненні її датчиком. Зовнішня яремна вена візуалізується латеральнее загальної сонної артерії на поперечних перетинах як овальне утворення, на поздовжніх - трубчаста структура. При здавленні датчиком змінюється просвіт судини.
Стравохід відображається медиальнее і ззаду від часток щитовидної залози, на поперечних зрізах як округле утворення з гіпоехогенними стінками і гіпоехогенний внутрішньою структурою зліва, але досить часто і праворуч від трахеї, на поздовжніх зрізах - трубчаста структура спереду від хребта.
В даний час ехографія щитовидної залози проводиться у дітей переважно старше 3 років. Це пов'язано в основному з технічними труднощами (відсутність приладів і відповідних датчиків в пологовому будинку, коротка шия у новонароджених), однак зі збільшенням числа вагітних жінок з ендемічним зобом нерідко у новонароджених відзначається вторинна недостатність йоду, супроводжується зміною розмірів залози. Адекватне дослідження залози проводиться лінійним або мікроконвексний датчиком (7,5--10 мгц) в поперечному і поздовжньому перерізі. Контури залози повинні бути рівними, ехогенність - середньої, структура - однорідною. У поперечному перерізі проводиться вимір ширини (А) правої і лівої часток, товщини перешийка (С). Під лівою часткою залози визначається стравохід в поперечному перерізі. При поздовжньому скануванні проводиться вимірювання довжини (В) правої і лівої часток. Ширина в нормі в середньому становить 10 мм, довжина - 20 мм, товщина перешийка - 10 мм. Виражена асиметрія зустрічається рідко.
Обчислення обсягу проводять за формулою:
Обсяг залози = (АхВхСхО, 479) + (АхВхСхО, 479).
Обсяг залози у доношеної новонародженої дитини в середньому не перевищує 10-15 мм.
де НТО - нормальний тиреоїдний об'єм (мл); М - маса тіла (кг); К - коефіцієнт (для нижньої межі норми - 0,182, для верхньої - 0,602).
КТ щитовидної залози проводиться від яремної вирізки до рівня Су. Товщина зрізу - 8 мм, крок - 4-8 мм. Звичайне положення незміненій залози - на 2 см вище верхнього краю грудини.
Форма - у вигляді двох овалів з відносно рівними контурами, добре відмежовані від навколишніх тканин.
Поперечні розміри становлять 30x20 мм, висота - 30-40 мм.
Структура - однорідна. Денситометрическое щільність (при вмісті в паренхімі залози 0,65 мг / г йоду) - 70 + 10 HU.
Наперед від залози візуалізуються грудино-щитовидні і грудино-під'язикові м'язи, по передній поверхні яких проходять зовнішні яремні вени.
Латеральної поверхнею заліза прилягає до внутрішньої яремної вени і сонної артерії. Зліва сонна артерія лежить під веною, праворуч проходить ближче до тіла хребця по задньо-латеральної поверхні залози.
За заднемедиальному краю щитовидної залози, ззаду від трахеї розташовуються Паращія-товидної залози, які можуть бути видні у огрядних пацієнтів. Паращитовидні залози можуть визуализироваться між власною капсулою залози і жирової клітковиною. Число паращитовидних залоз коливається від 2-4 до 5-6. Їх довжина становить 5-6 мм, товщина - близько 4 мм.
Задній край щитовидної залози відділений від тел п'ятого і шостого шийних хребців довгою м'язом шиї. У центрі зрізу між трахеєю і серединою тіл хребців розташовується стравохід (рис. 5.14, 5.15).
На МРТ щитовидна залоза має значно більш інтенсивний сигнал, ніж грудино-щитовидної м'яз на Т2-ВІ.
Сонна артерія і яремна вена розташовуються латерально від щитовидної залози і мають низьку інтенсивність.
Щитовидна залоза має клиноподібну форму, розташовується по сторонах від трахеї, симетрична, однорідної структури. Краніокаудальном розмір щитовидної залози дорівнює 3-5 см.
Перешийок залози перекриває спереду друге і третє трахеальні кільця і з'єднує нижні відділи правої і лівої часток.
Капсула залози фіксується до претрахеальние фасції, що дає їй можливість рухатися разом з горлом.
Проведення МРТ-дослідження в аксіальному зображенні часто досить для дослідження щитовидної залози. Там, де необхідно уточнити краніокаудальном контури і розміри залози, корональна площину краще, так як симетричність її краще оцінюється в цій проекції.
Нормальна щитовидна залоза легко диференціюється від грудини і грудино-ключично-соскоподібного м'яза, так як збільшений час Т2 релаксації призводить до посилення сигналу інтенсивності на Т2-ВІ.
Паращитовидні залози в нормі не видно ні на ультразвукових, ні на КТ, ні на МРТ-зображеннях.
1. Променева анатомія людини Під ред. Н.Г.Васільева. К. Медицина. 386 с.