Я гінеколог володіє оперативною лапароскопией і працює в умовах комерційної медицини. У мене є два обов'язкових вимоги, які я висуваю до оперативних методикам, як нікому продукту, який представляю на ринку медичних послуг - це безпека і ефективність. Якщо у мене буде багато ускладнень або претензій по ефективності я змушений буду піти з ринку. Це зрозуміло. Я за здорову конкуренцію. Це буде справедливо.
Історія спроб хірургічного лікування генітального пролапсу налічує сторіччя. Було запропоновано багато операцій. Яку вибрати вам? У вас немає можливості освоїти їх все або навіть кілька. Та й чи погодяться ваші пацієнти пройти разом з вами цей непростий шлях вибору оптимальної операції? Сумніваюся.
Освоєння нової хірургічної методики потрібно розглядати як інвестицію в особистий професійний фонд. Ваш час і ваші можливості обмежені. Потрібно зробити правильний вибір. Користуйтеся все таки чужим досвідом і власним здоровим глуздом. Якщо обрана методика виявиться результативною то витрачені час, гроші, сили і індивідуальна енергія будуть виправдані. І навпаки…
Отже ми будемо говорити про лапароскопічної промонтофіксаціі (сакровагінопексіі) як про сучасний стандарті в лікуванні генітального пролапсу. Взагалі стандарт - від англійського standard - зразок, еталон, щось, що відповідає заданим вимогам, критеріям, рамкам.
Почнемо з вимог. Щоб правильно сформулювати вимоги до операції потрібно трохи торкнутися біомеханізма пролапсу. Перш за все забудемо про слово "опущення". Сили гравітації тут ні при чому. Нас цікавить куди більш потужна сила - сила внутрішньочеревного тиску. Це тиск може скачкобразно підвищуватися досягаючи великих значень. Це відбувається за рахунок різкого скорочення купола дихальної діафрагми і м'язів передньої черевної стінки під час чхання, сміху або кашлю, при фізичному зусиллі. Адже черевна порожнина - це замкнутий циліндр обмежена зверху і знизу двома м'язовими діафрагмами. Якщо різко скоротилася верхня, дихальна, то все зусилля, практично без залишку, доведеться на нижню, тазову. Саме силі внутрішньочеревного тиску ми повинні що щось протиставити проводячи хірургічне лікування генітального пролапсу.
Як вона працює. (Фото)
Розглядають три рівня ураження фасциальних, зв'язкових і м'язових структур малого таза для пояснення біомеханізма пролапсу.
Перший, більш високий - це зв'язковий апарат матки. Сюди входять перш за все крижово-маткові, круглі і кардинальні зв'язки, які утримують в інтраобдамінальной позиції саму матку і, зрозуміло, шийку. І, що важливо. шийку в сукупності з кріпляться до неї фасції. При неспроможності зв'язок під дією внутрішньочеревного тиску матка видавлюватиметься назовні з формуванням гістероцеле. Ми говоримо ще про апикальном пролапсе - це від слова apex - верхівка. Переміщення верхівки піхви під дією внутрібрюшнго тиску з інтраобдомінальной позиції у поза - шийки і склепінь (переднього, заднього, бічних) з формуванням характерних дефектів ми будемо називати апікальним пролапсом. Це важливо. При отсутсвии шийки (після екстирпації) ми будемо мати справу з ентероцеле.
Другий рівень, середній - це власне самі фасції (міхурово-піхвова і ректовагінальное) на яких, як на гамаках покояться сечовий міхур спереду і пряма кишка - ззаду. Прибери ці фасції і ми отримаємо пролабирование міхура через передню стінку піхви з формуванням цистоцеле. Або пролабирование прямої кишки через задню стінку піхви з формуванням ректоцеле.
Тут, як відомо, є одна хитрість з передньої фасцією. Вона може мати як центральний дефект, і тоді ми отримаємо цистоцеле "розтягування" - позбавлена складчастості у вигляді пролабує міхура стінка піхви. Також фасція може мати і латеральні дефекти, тобто попросту може бути відірвана від місць свого кріплення (сухожильная дуга тазової діафрагми). В цьому випадку пошкоджена передня стінка піхви збереже складчастість по центру і практично не змінить свою протяжність, але з боків, праворуч і ліворуч, досвідчений фахівець зможе розрізнити латеральні дефекти - тут ми отримаємо цистоцеле "зміщення" або латеральне цистоцеле. При огляді в дзеркалах передня стінка подібно заслінки буде знаходитися в площині практично перпендикулярній осі вагінальної трубки. І ... ніхто не обіцяв, що ці дефекти не можуть комбінуватися один з одним в тій чи іншій мірі, безумовно можуть.
Третій рівень, нижній - це, власне самі м'язи тазової діафрагми. Але з ними складно щось зробити хірургічно, тому залишимо їх в спокої. Гімнастика після операцій - ось, напевно, спосіб впливу на третій рівень.
Складність сприйняття біомеханізма пролапсу полягає в тому, що утримання тазових Оганов в інтраобдомінальной позиції є рівнодіюча кількох структур мають різноспрямований дію. Складно все це уявити об'ємно в 3D- моделі навіть коли ми розбираємо норму. Що говорити про патологію, яка може мати складний комбінований характер. Але ж треба розуміти, що ми маємо справу не з статичною, а динамічною системою, яка, до того ж, здатна адаптуватися до вирішення різних фізіологічних завдань.
Діагностика пролапса - перш за все огляд пацієнтки в кріслі. Потрібно зрозуміти які сегменти піхви пошкоджені більшою мірою, а які в меншій. Це не вплине на вибір операції, але допоможе правильно розставити акценти. Диференціювати різні типи цистоцеле. Огляд повинен проводитися в спокої і при потужіваніі. Його можна повторювати в однієї пацієнтки не один раз при різному освітленні, в різний час дня з різницею в кілька тижнів. Користуючись дзеркалами або розібраними пелюстками звичайного пластмасового одноразового дзеркала потрібно вивчити піхву сегментарно.
Почати можна з задньої стінки. Притримуючи дзеркалом передню стінку разом з шийкою оглянути тільки задню стінку. У спокої і при зусиллі. Вам відразу стане зрозуміло яку роль у формуванні пролапсу у даної пацієнтки грає ректоцеле. Потім змістити дзеркало з шийки звільнивши тим самим заднє склепіння і оцінити задню стінку вже в комплексі з заднім склепінням і шийкою. Далі, притримуючи дзеркалом задню стінку вивчити стан передньої. Попросити пацієнтку покашляти. Найцікавіше - поставити дзеркало в передній звід, ввести шийку в піхву на достатню глибину, симулюючи тим самим норму, і оцінити в цей час вираженість цистоцеле. Якщо притримуючи шийку глибоко в піхву у вас «йде» цистоцеле, отже ви маєте справу здебільшого з апікальним пролапсом, а не з дефектом передньої стінки як здавалося спочатку. Якщо ж не дивлячись на нормальну позицію шийки залишається виражене цистоцеле, значить крім ліквідації апикального пролапсу доведеться і з ним щось робити. Але про це нижче. Потім, користуючись вже одночасно двома дзеркалами і притримуючи передню і задню стінки можна оцінити стан верхівки піхви - шийки і склепінь. Якщо при потужіваніі шийка подібно до поршня ходить між дзеркалами ігнорувати необхідність ліквідації апикального пролапсу неприпустимо.
Ясно, що в лікуванні пролапсу не може бути якихось простих однопланових рішень, навпаки підхід повинен бути комплексним. Ми будемо повертатися до цієї ідеї неодноразово. Але про все поступово.
Плануючи "ремонт" навантажених структур малого таза почнемо з середнього рівня, тобто з фасцій. Необхідно зміцнити міхурово-вагінальну фасцію спереду і ректо-вагінальне - ззаду. Не сподіваючись на власні тканини пацієнтки ми їх протезуємо, встановлюючи в проекції пошкодження фрагменти проленовой сіток. Розміщуючи синтетичний матеріал в тканинах пацієнтки ми, тим самим, ініціюємо додатковий фіброз в потрібній нам зоні.
Лапароскопічний доступ оптимальний для вирішення поставленого завдання (техніка операцій буде розглянута нижче і досить докладно). Користуючись клітинних просторів малого таза, в яких можна практично безкровно здійснювати діссекцію, ми отримуємо доступ до пошкодженим фасціальним структурам. Їх існування кілька умовно, але тим не менше. Ми можемо просто розмістити сітки в проекції передбачуваних дефектів фасцій уздовж передньої і задньої стінок піхви зафіксувавши їх одельная швами. Тим самим ми закриємо грижові ворота для цистоцеле і ректоцеле. Але, як видно по синій стрілці спрямованої вгору на останній картинці, крім ліквідації цисто-ректо-целе, ми вирішуємо ще одну не менш важливу задачу - підвішуємо купол піхви. Встановлені сітки не просто розміщені в тканинах, а, сопрягаясь один з одним на рівні шийки, піднімаються вище, до промонторіума і фіксуються на його рівні до пресакральної зв'язці. Таким чином, в комплексі з першої, вирішується друга найважливіше завдання цієї операції - усунення апикального пролапсу. Саме тому даний тип хірургічного втручання є універсальним при різних типах генітального пролапсу.
Важливо відзначити той факт, що вектор тяги сітки майже відповідає фізіологічному. Шийка відводиться не тільки вгору, але і дорсально, що в нормі реалізується за рахунок крижово-маткових зв'язок. Після цього сила внутрішньочеревного тиску не тільки видавлює верхівку піхви за межі статевої щілини, скільки притискає її до тазової діафрагми.
Нескладно зрозуміти, що якщо ми обмежимося тільки протезуванням фасцій без підвішування - ми не зможемо ліквідувати апікальний пролапс. Але що буде, якщо ми обмежимося тільки підвішуванням шийки до промонторіума не проводячи диссекции просторів уздовж стінок піхви і не розміщуючи сіток набагато нижче шийки. Зараз практикуються такі "полегшений" варіанти цієї операції, які не мають на меті протезування міхурово-лагаліщной і ректо-вагінальної фасції. Тільки підвішування. Через деякий час ми можемо зіткнутися з рецидивом, масштаб якого буде значно перевищувати вихідну ситуацію. І це легко пояснити.
Підтягуючи шийку і купол піхви наврех ми розтягуємо стінки піхви збільшуючи тим самим розміри фасциальних деффектов і без того існуючі. Зафіксувавши лише шийку ми створюємо передумови для розвитку масштабного цисто- або ректоцеле. Ми стикалися з цим явищем у пацієнток перенесли коли то вентрофіксацію. Тому підвішувати шийку можна тільки після протезування паравагінальним фасциальних листків спереду і ззаду. І "тягнути" наверх потрібно весь комплекс - і шийку (апикальную частина), і стінки.
Саме тому ми знову повертаємося до ідеї комплексного впливу при пролапсі. Саме одночасне вирішення проблем верхнього і середнього рівня дозволяє нам говорити про те, що промонтофіксація є певним стандартом, оптимальним рішенням, саме з точки зору біомеханіки пролапсу. Коли я виконую цю операцію, мені дуже добре зрозуміло заради чето виконується кожен її етап.
Ставлю питання про класифікацію пролапсу Арно Ватьезу, яку він вважає за краще - у відповідь скептична усмішка. … "який у цьому сенс"? Існує багато різних способів класифікувати цей стан за ступенем вираженості, сегментарного ураження і т.д. Однак я вважаю, що питання класифікації мають скоріше науковий інтерес ніж практичний. Безумовно, потрібно мати в голові якийсь алгоритм оцінки індивідуального статусу пацієнтки, ми докладно говорили про це вище. Але на вибір хірургічної тактики це суттєво не впливає.
- В основі розвитку пролапсу лежить, як правило, родова травма, яка може мати (швидше за все має) поєднаний характер щодо структур підтримують органи малого тазу
- Важливу роль в його розвитку відіграє вроджена дисплазія сполучної тканини або її вікові зміни обумовлені гіпоестрогеніей - і те й інше носить також системний характер
- Генітальний пролапс - це динамічний стан і, з часом, ситуація має тенденцію до розвитку
- Оцінка ступеня пошкодження того чи іншого сегмента піхви може мати суб'єктивний характер і бути помилковою
Переконливо чи прозвучить знову тезу про необхідність комплексного впливу?
Чи відіграє істотну роль ступінь пролапсу або морфологічна форма у даній конкретній пацієнтки?
Я вважаю, що ні. Операція повинна бути універсальна по відношенню до різних форма захворювання, а показанням до неї служить індивідуальний дискомфорт пацієнтки.
Перш ніж перейти до розгляду техніки самої операції задамося таким цікавим питанням: як же так, якщо вона універсальна, перевірена часом, добре розроблена, малотравматичні, результативна і взагалі є стандартом, - чому ж її поширення так обмежена серед фахівців? Лікарів, які виконують лапароскопічну промонтофіксацію поки дуже мало, це не секрет. В чому проблема?
По-перше, вона тривала. В середньому три години. Не у всіх є можливо так надовго займати операційну.
По-друге, операція вимагає хорошого устаткування й інвентарю: як мінімум прозорою картинки на моніторі, біполярний з можливістю диссекции, одноразових ножиць і трокара для шиття.
По-третє, операція вимагає від хірурга певного технічного рівня: володіння технікою шиття і заочеревинної диссекции.
По-четверте, хірург повинен мати достатній ступінь мотивації (матеріальної, хоча вона теж грає певну роль), тобто він повинен бути переконаний у безальтернативності, в оптимальності вибору на користь саме цієї операції. А для цього потрібно знати глибинні механізми цього захворювання.
По-п'яте, потрібно знати алгоритм виконання операції, так як вона багатоетапний і має свої технічно особливості.