Коронка Російської Імперії
У Росії більше 80% судових позовів по «справах лікарів» пред'явлено стоматологам. З них 72 відсотки - скарги пацієнтів на проведене ортопедичне лікування. Втім, більшість позовів визнається експертними комісіями необгрунтованими
На жаль, рано чи пізно зуби для кожного з нас стають по-справжньому «болючим питанням». Настає день, коли нам всерйоз доводиться замислюватися про протезування: одним треба буде відновити зуб повністю (коронки, мости), іншим - лише його частина (вкладки, вініри). Слово «металокераміка» відомо нині всім: адже до сих пір саме цей матеріал частіше інших використовується в ортопедії. За останні роки російськими лікарями освоєні найпередовіші та сучасні методи металокерамічного протезування. Так чому ж росте число пацієнтів, незадоволених якістю ортопедичного лікування? Справа в помилках лікарів зубних техніків? В недосконалих конструкціях протезів? Або ...
Розмова з завкафедрою госпітальної ортопедичному стоматології МДМСУ, доктором медичних павук, професором І.Ю. Лебеденко.
Алергія на ... життя
- Ігор Юлійович, дивовижні часом відбуваються речі: ті, хто ще вчора був задоволений лікуванням і захоплювався бездоганною роботою лікаря, сьогодні раптом почав скаржитися на суто суб'єктивні відчуття - біль, печіння, дискомфорт. Бути може, справа у властивій нам всім підозріливості? Ми, як відомий герой Джерома К. Джерома, який, відкривши медичну енциклопедію, відшукав у себе абсолютно всі хвороби крім пологової гарячки, уважно прислухаємося до того, про що говорять навколо. А навколо все більше говорять про те, що вік металокераміки пройшов, що нікель, що становить металеву основу коронки, небезпечний для здоров'я, а заодно і для життя ... Навколо металокерамічних протезів склалася настільки нездорова обстановка, що впору і здоровим зубам розболітися.
- Що мається на увазі, коли мова йде про «порушення технологій»?
- Правильно зроблена металокерамічна коронка повинна бути непомітна, естетична, нешкідлива. Якщо вона занадто широка, довга або погано відшліфована, то з лікувального засобу може перетворитися в «зброю», що руйнує зубощелепної систему.
Протези для генсеків
- І все ж диму без вогню не буває. До складу хромонікелевого сплаву, що використовується для виготовлення каркаса металокерамічної коронки, крім двох основних металів в різних кількостях входять і інші елементи: молібден, алюміній, залізо, марганець, кобальт, берилій, галій. Хром надає конструкції жорсткість, нікель - пластичність, кобальт забезпечує антикорозійні властивості, берилій покращує плинність при плавці ... Кожен компонент необхідний. Однак у всякої медалі є зворотний бік. Наприклад, давно відомо, що берилій, галій, кадмій токсичні і, накопичуючись в легенях і кісткової тканини, можуть викликати серйозні проблеми зі здоров'ям ...
- Ну, а сам нікель? У пресі зустрічалися відомості, що при носінні металокерамічних протезів на хромонікелевої основі у пацієнтів виникали несприятливі реакції від запалення тканин пародонта, потемніння ясна в місці контакту з коронкою, сухості слизової оболонки або, навпаки, рясного слиновиділення до головних болів, почуття тяжкості, дискомфорту, алергічних проявів. В результаті проведених експериментів стоматологічні асоціації Швеції, Швейцарії, Фінляндії, Голландії, Норвегії, Канади і навіть завжди «лояльною» до нікелю Німеччини рекомендували не виробляти і не використовувати для зубного протезування сплави на нікель-хромової і залізо-нікель-хромової основі. В даний час ISO - організація, яка регламентує застосування матеріалів для стоматології, готує постанову, взагалі забороняє їх використання, навіть незважаючи на дешевизну цих матеріалів.
- Метали, що входять до складу стоматологічних сплавів, нормальні компоненти нашого організму, а тому, на відміну від синтетичних матеріалів, не можуть викликати непередбачену реакцію. Людський організм містить масу ферментів, і всередині майже кожного - метали, в тому числі хром, кобальт і нікель. У великій кількості нікель присутній в таких корисних продуктах, як бобові. І говорити про те, що кобальт, нікель або хром небезпечні, просто не коректно. Однак, з іншого боку, не буває абсолютно інертних металів. Але, якщо свинець або ртуть володіють явною токсичністю для клітин, то інші можуть стати канцерогенними лише при неправильному застосуванні або в надмірних кількостях, як і будь-яка речовина, що містить біологічно активні компоненти. Перегрітий на сковорідці олію - канцерогенно. Поліетиленова плівка, особливим чином розташована підшкірно в живому організмі - засіб канцерогенезу. Відомо навіть, що платинова платівка певної форми при підшкірному застосуванні викликала онкологічне переродження.
Нікель викликає рак?
- Значить, у принципі це можливо?
- Тобто в Росії робили, роблять і, по всій видимості, ще довго будуть робити зубні протези на нікелевої основі?
- Так, клінічно для людей, у яких немає алергічних реакцій, сплави з нікелем гарні і доступні за ціною. У США вони були базовими для протезування військовослужбовців. Це серйозний аргумент на їхню користь: у високорозвинених країнах армія і діти - святе, і для них, напевно, не використовуватимуть шкідливі компоненти. Нікелеві сплави точно відливаються і легко обробляються, а тому інструменти зубного техніка служать довше. По твердості нікель-містять сплави наближаються до емалі, в той час як кобальтовий сплав твердіше емалі і може викликати стирання зубів-антагоністів.
Металокераміка - виріб, що складається з металевого каркаса і мінеральної облицювання, яка наноситься і спікається в спеціальних печах при температурі 1000 ° С і вище. На кобальтохромового сплаві утворюється зелена і щільна оксидна плівка - оксид хрому, «просвічує» крізь керамічне покриття. Відтінок ж плівки нікелевого сплаву дуже прийнятому, і для її облицювання не потрібно додаткової обробки, щоб отримати гарне метало-керамічний виріб. При однаковій товщині і меншої щільності нікелеві сплави, облицювання керамікою, набагато твердіше і міцніше золотих.
Не те золото, що блищить
- Але у золота биосовместимость з організмом краще, ніж у кобальту і нікелю?
- Золото і паладій традиційно вважаються біосумісними сплавами, але через високу вартість і недостатню твердість їх застосування обмежене.
- Матеріалом майбутнього сьогодні названий сплав титану та оксиду цирконію. З цього матеріалу виготовляють не тільки зубні імплантати, а й протези тазостегнових суглобів, ортопедичні пластини для скріплення уламків кістки ...
- Титанові сплави - для тканин організму біологічно кращі з відомих на сьогоднішній день. Особливо цікавий никелид-титан. У нього дивовижні фізико-механічні властивості: напруга, що збігається з напругою в кістки, наделастичні, так необхідна в ортодонтії, оскільки забезпечує плавну зміну положення зубів або розміру зубних рядів. Ще одна властивість - пам'ять форми, коли при охолодженні сплаву можна надати потрібну конфігурацію, вставити в організм, а при нагріванні до температури 37 ° С він згадає свою форму і повернеться до неї. Казковий ефект. Про сплаві вже написано безліч наукових робіт. Але огульні заяви про шкоду нікелю призводять до того, що унікальний матеріал використовується дуже обмежено. Той, хто боїться шкідливих впливів нікелю на слину, може покрити сплав з никелида-титану тонким шаром гальванічного золота. Але це зовсім ні до чого.
- Сьогодні справжній бум піднявся навколо коронок з цирконієвої кераміки. Кажуть, ніби вони мають ще більш дивовижні властивості. Що за диво матеріал?
- Цирконій застосовують при виготовленні металокерамічних протезів виключно в експериментальних роботах і тільки в клініці нашого університету. У цирконієвої кераміки використовується оксид цирконію. Як і оксид кремнію, він лежить у нас під ногами. Це пісок, по якому ми ходимо. Тільки оксид цирконію - білий пісок, по якому ходять австралійці. Але якщо сам по собі пісок нічого не варто, то правильно очі
щенний, оброблений і виготовлений при ретельному дотриманні всіх етапів технології в неї з'являються абсолютно нові властивості. Кристалічна решітка оксиду цирконію за рахунок дислокації іонів здатна відновлювати мікротріщини, що виникають при стресових навантаженнях. Крім того, білий напівпрозорий оксид цирконію досить естетичний: виконані з нього коронки ви дивляться як живі зуби.
Як гартувалася ... керамосталь
- Так само, як не рекомендується "поміщати" в організм різні метали. Якщо у людини в гомілковостопному або колінному суглобі спиця з титану, тим більше, якщо в роті імплантат з титану, то і зубний протез треба неодмінно робити титановим. Але одні купують пентхаус, інші - невелику квартиру, в якій відчувають себе затишно, комфортно і спокійно. Хороший протез за доступними цінами - металокерамічний. Якщо кошти дозволяють мати протез виняткових естетичних якостей або якщо у людини є алергічні реакції і йому не можна використовувати металеві сплави в порожнині рота, тоді краще робити безметалеві цельнокерамические протези. Вони бувають декількох типів. Зараз мода на дуже міцні керамокераміческіе протези, усередині яких не металевий, а керамічний каркас, зверху ж класична облицювання керамікою. Їх виготовляють з оксиду цирконію, в структуру якого введена спеціальна добавка - оксид ітрію. Ітрій-цирконієва кераміка біологічно інертна. Ітрій надає керамічному матеріалу прозорість і завидну міцність. Кераміка витримує навантаження, майже як нержавіюча сталь. Її так і називають керамосталь. Але до недавнього часу не було технології її обробки.
- Сьогодні вона з'явилася?
- Керамічні каркаси отримують різними способами: лиття,
напилення. Але найсучасніший метод - комп'ютерне фрезерування, коли оброблений зуб сканують лазером в шести площинах, потім комп'ютер з цілісно го блоку титану або оксиду цирконію виточує каркас. Виготовлені настільки точним методом коронки ідеально прилягають до зуба, усадка, характерна для традиційних литих коронок, відсутня.
Але фрезерувати твердий матеріал дуже дорого, тому і ціни були астрономічними - одна відфрезерованих одиничка (коронка) коштувала близько 300 євро. Але зараз наука пішла далі: за допомогою комп'ютерної техніки винайшли пористий оксид цирконію, 'який займає більший обсяг. Тепер комп'ютер фотографує модель майбутньої коронки і віртуально збільшує її в обсязі на той відсоток усадки, який є у даній партії пористого матеріалу (для кожної партії усадка різна). Відфрезерований збільшене виріб, який не можна приміряти в роті, встановлюється в піч. Після синтезу і випалу кераміка дає заплановану усадку. Виходить дуже точне, міцне і менш дорогий виріб.
- Але менш дороге не означає - дешеве ...
- Сам ковпачок коштує від 100 євро. На нього ще треба нанести керамічне покриття і пофарбувати його в заводських умовах, так як красивий білий відтінок ітрій-цирконієвої кераміки все одно відрізняється від кольору природних зубів. Однак складність у тому, що не можна помилитися у виборі відтінку, адже переробити, підфарбувати каркас вже не можна, і 100 євро просто вилетять на вітер. Щоб цього не сталося, існує комп'ютерний портативний прилад VITA Easy Shade, який визначає основний тон зуба. Прилад вперше був показаний два роки тому в Кельні, але в США їх вже тисячі, незважаючи на те, що варто Easy Shade чимало. У тих країнах, де існує страхова медицина, все серйозно: не сподобався пацієнтові протез - доведеться переробляти.
Чи не спізнитися б в майбутнє
- Нам до страхової медицини в масштабах держави ще далеко і, бути
може, в цьому ще одна причина багато чисельних скарг на якість металокерамічних зубних протезів?
- Проблема у нас зараз не в якості протезів, а в неадекватних державних розцінках на них. Не можна за 900 рублів створити міцну, точну і естетичну металокерамічну коронку. Чому у нас коронки ставлять в основному на депульповані зуби? Та тому, що якщо лиття не надто точне, лікаря легше підточити зуб. Це, звичайно, неподобство. Але для точного лиття потрібні не дешеві матеріали, недешеве обладнання і, звичайно, гідна оплата праці. Металокерамічні протези не включені в систему медичного страхування, так як вважаються дорогими. Державні ортопедичні служби всі витрати по якісному протезування переклали на плечі пацієнтів, які, на жаль, неплатоспроможні. В результаті там, де потрібні імплантати, роблять знімні протези, тому що у пацієнтів немає грошей. Ми на кафедрі розробили сучасні конструкції зубних протезів, а наші ви пускнікі в державних клініках займаються штампованим протезуванням. Це відкинуло нашу державну практичну стоматологію в 30-і роки минулого століття. Пацієнти, які обслуговуються в державних клініках, змушені або ходити з передніми металевими коронками, або робити металлопластмассовиє протези, термін служби яких не більше трьох років, хоча за всіма медичних показань на передніх нижніх зубах повинні бути металокерамічні коронки. Тільки вони, виготовлені правильно, прослужать десятиліття.
- Люди мало поінформовані. Вони в більшості своїй впевнені, що коронку можна поставити лише на депульповані зуб.
- Головне завдання стоматолога - зберегти те, що дано нам природою, тобто живі зуби. Більш того, сучасна наука зробила крок так далеко вперед, що коронки вже відходять на другий план. Досить зробити тільки зовнішню, вестибулярну облицювання - вінір, що б повернути зубу «здоровий» колір і вид. Це щадна технологія, але вона не може бути дешевою і рівнятися за ціною сталевий коронки. Тому що для неї потрібні спеціальні бори для препарування, спеціальні цементи для фіксації, спеціальний матеріал для отримання моделей і відбитків, спеціальні печі для випалювання і навіть спеціальні липкі палички, які утримують шкаралупу-винир в момент приклеювання. У держустановах ніколи не роблять вкладки, а в тому ж «Майстер-Дент» на 300-доларову керамічну вкладку - черга. Адже її за допомогою системи CEREC виготовляють в одне відвідування, і ви йдете не просто з пломбою, яка зітреться через рік-два, а з непомітною естетичної реставрацією. Вкладка з кераміки за коефіцієнтом термічного розширення відповідає твердих тканин зуба, тому не трісне, навіть якщо пити гарячу каву з морозивом. Але все це робиться не одним гайковим ключем, існує ціла технологічний ланцюжок, на жаль, досить дорога.
- Наука дійсно стрімко біжить вперед. За чим же майбутнє? За титаном, цирконієм ...
- Ми вже впритул підійшли до того, щоб за допомогою генної інженерії та біотехнологій вирощувати зачатки зубів. Майбутнє саме за цими технологіями. Прогрес, краса і здоров'я повинні йти в одному ... зубному ряду.
Розмову вела Наталія Михайлівська