ВТОРИННІ (метастатичного) ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ
Загальна кількість хворих з метастазами в печінку становить приблизно одну третину від загальної кількості хворих на злоякісні пухлини.
У Росії щорічно виявляють близько 450 тисяч нових хворих на рак.
У значної частини з них вже є метастази в печінці, у інших пацієнтів метастази в печінку можуть бути виявлені в різні терміни після встановлення діагнозу раку.
Кількість всіх хворих з метастазами в печінці в Росії становить понад 100 тисяч, що в десятки разів перевищує кількість усіх хворих на первинні пухлини печінки і жовчних проток.
Метастази в печінку найбільш часто спостерігаються у хворих з первинною пухлиною товстої кишки, легенів, шлунка, підшлункової залози, молочної залози. Рак жовчовивідних шляхів, стравоходу, яєчників, передміхурової залози, нирок, а також меланома рідше вражають печінку.
Найчастіше метастази в печінці повторюють будова первинних пухлин. Однак в ряді випадків метастази відрізняються від первинних пухлин за ступенем диференціювання (дозрівання) пухлинних клітин, що ускладнює встановлення приналежності первинної пухлини.
Як правило, метастатична пухлини печінки рідко спостерігаються у хворих на цироз печінки. Це можна пояснити поганими умовами для фіксації і розмноження пухлинних клітин в рубцовоізмененном органі.
Метастатичний рак печінки зазвичай характеризується швидким прогресуванням і відсутністю специфічних лабораторних і клінічних ознак.
Наростаюча слабкість (36%), погіршення апетиту, схуднення (18%), неінтенсивні тиснуть болі (72%) в області шлунка, збільшення розмірів печінки (22%), періодичний підйом температури (20%) - свідчать про значне ураження печінки, залученні в процес обох часткою органу.
- хворі з одиничними метастазами в печінці;
- хворі з множинними метастазами в печінці.
У хворих з одиничними метастазами симптоми захворювання нагадують прояви первинного раку печінки (збільшення печінки і тупий біль в правому підребер'ї при незначних розмірах пухлини).
У пацієнтів з множинними метастазами місцеві і загальні симптоми більш виражені і характеризуються наростаючою печінковою недостатністю і ускладненнями у вигляді механічної жовтяниці.
У деяких хворих виникає набряк нижніх кінцівок і розширення вен передньої черевної стінки в результаті здавлення нижньої порожнистої вени. У 30% хворих вже в момент встановлення діагнозу є асцит (скупчення рідини в животі) за рахунок ураження очеревини.
діагностика
Регулярне спостереження і обстеження хворих, що перенесли лікування з приводу злоякісної пухлини, дозволяє відносно рано виявити метастази в печінці і провести відповідне лікування. Прогноз (результат) захворювання краще в разі виявлення метастазів в печінці після закінчення лікування первинного раку різних локалізацій у порівнянні з хворими, у яких метастази виявлені в момент діагностики первинної пухлини.
Дослідження иммунохимических онкомаркерів (альфа-фетопротеїн - АФП, раковоембріональний антиген - РЕА, хоріонічний гонадотропін - ХГ, простатспецифічний антиген - ПСА та ін.) Дозволяє уточнити локалізацію первинної пухлини.
До основних біохімічним маркерами метастатичного ураження печінки відносяться: лужна фосфатаза - ЛФ, трансамінази, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) і ін.
Ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє вирішити більшість діагностичних завдань: розміри метастазів, зв'язок їх з великими судинами і протоками печінки. Використання УЗД під час операції дає можливість виявити додаткові осередки пухлини всередині печінки і допомагає використовувати методи місцевого впливу на метастази.
Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) зазвичай не більше ефективні, ніж УЗД, проте можуть дати додаткову корисну інформацію, особливо при вирішенні питання про хірургічне лікування метастазів в печінці.
Пункційна біопсія (взяття шматочка тканини) печінки показана в тих випадках, коли природа вогнищ в печінці викликає сумніви.
Ангіографія (контрастне дослідження судин) печінки доцільна при добре кровоснабжающихся метастазах і може допомогти в уточненні локалізації пухлинних вогнищ і їх походження.
Всебічне обстеження дозволяє вирішити комплекс питань, пов'язаних з первинною пухлиною, і визначити план лікування з приводу метастатичного ураження печінки.
Лікування та прогноз (результат)
Лікування хворих з метастазами в печінку має особливості, відмінні від лікування хворих з первинними злоякісними пухлинами печінки і жовчних проток.
З огляду на біологічних особливостей раку товстої кишки і його метастазування, хворі цієї групи з метастазами в печінку виділені в окрему групу.
При хірургічному лікуванні метастазів раку товстої кишки велике значення надається прогностичним факторам, що дозволяє судити про результат захворювання.
До таких факторів належать:- характер росту пухлини (інфільтративний чи ні),
- наявність фіброзної капсули,
- інфільтрація лімфоцитами навколо метастазів,
- ураження судин печінки,
- вростання метастатичної пухлини в навколишні печінку органи і структури,
- кількість метастазів в печінці,
- поразка однієї або двох часток печінки,
- розміри метастазів і багато інших чинників.
У перші два роки у 40-60% оперованих хворих може розвинутися рецидив (повернення) захворювання в печінці. До кінця третього року без рецидиву залишаються близько 30% оперованих хворих.
До локальних методів лікування метастазів раку товстої кишки в печінці відносяться: радіочастотна термодеструкцію (руйнування пухлини високою температурою), кріодеструкція (знищення метастазів низькими температурами), введення в пухлинні вузли етанолу та ін.
Для системної хіміотерапії хворих з метастазами раку товстої кишки використовують різні протипухлинні препарати та їх комбінації: фторурацил, тегафур, капецитабин, іринотекан, оскаліплатін, ралтітрексед. Ефект від хіміотерапії спостерігається у 14-50% хворих.
Комбіноване (поєднане) лікування хворих з метастазами раку товстої кишки в печінку дає найкращі віддалені результати.
Лікування метастазів інших пухлин в печінку
Виживання хворих при хірургічному лікуванні не залежить від термінів виявлення метастазів після видалення первинної пухлини, об'єму оперативних втручань, розмірів і кількості метастазів. Показники віддаленій виживаності краще після резекції печінки, ніж при хіміотерапії. Неодмінною умовою резекції печінки з приводу метастазів є повне видалення первинної пухлини. Кріодеструкція, мікрохвильова гипертермическая коагуляція, внутрішньопухлинне введення етанолу, оцтової кислоти, ультразвукова фокусна, лазерна, радіочастотна термодеструкція метастазів в печінці в поєднанні з місцевою або системною хіміотерапією і резекцією печінки носять паліативний характер і спрямовані на збільшення тривалості життя. Всі зазначені методи лікування характеризуються задовільною переносимістю хворими.
комбіноване лікування
У хворих з хіміочувствітельнимі метастазами в печінці (рак молочної залози, рак яєчка, рак яєчників) оптимальним є застосування операції з попередньої хіміотерапією і можливої хіміотерапією після операції з приводу ізольованого ураження печінки.
Іншим варіантом лікування може бути операція в комбінації з місцевим впливом (радіочастотна термодеструкція, кріодеструкція, введення в пухлину етанолу та ін.)
Резекція печінки в поєднанні з внутрішньосудинним призначенням хіміотерапії - ще один з методів лікування печінкових метастазів.