ПСИХОТЕРАПІЯ У общесоматической МЕДИЦИНІ
клінічне керівництво
Б. В. Михайлов, А. І. Сердюк, В. А. Федосєєв
Михайлов Борис Володимирович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, головний психотерапевт Міністерства охорони здоров'я України
^ Федосєєв Віталій Альфредович - асссістент кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти
рецензенти:
доктор медичних наук, професор М. І. Стрельцова
доктор медичних наук, професор Н. А. Марута
доктор медичних наук А. Н. Бачериков
Увага до особистості хворої людини є давньою гуманістичною традицією вітчизняної медицини, і ця традиція в сучасних умовах не тільки не втрачає своєї актуальності, а навпаки, набуває все більшого значення.
Адже, з одного боку, стрімке насичення медицини сучасної складної і ефективної технікою призводить до дегуманізації лікування і деперсоналізації пацієнта, а з іншого - все більш вузька спеціалізація лікарів, яка в поєднанні з їх технократичним мисленням і незадовільною підготовкою в галузі медичної психології призводить до недооцінки ними важливості психоемоційного стану хворих і невміння його коригувати. Є й третя сторона проблеми - це особливості сучасного пацієнта, більш високий освітній і культурний його рівень, вимоги до отримання максимального обсягу інформації та участі у прийнятті рішень щодо лікування.
Не дивно, що численні дослідники і практикуючі лікарі звертають увагу на зростання в останні роки невротизації соматичних захворювань і соматизации невротичних розладів, підкреслюють підвищення ролі психіатрії, психотерапії і психопрофілактики в соматичної медицині і важливість психологічної реабілітації хворих на хронічні соматичні захворювання.
При цьому слід мати на увазі, що будь-яке соматичне страждання, особливо хронічне і таке, яке створює потенційну загрозу для життя хворої людини, навіть якщо в його виникненні психогенні чинники і не відіграють значної ролі, є величезним психотравмирующим фактором і не може бути незначним для людини.
«Будь-яка хвороба, - стверджують В. Е. Рожнов і С. С. Лібіх, - особливо з хронічним перебігом, істотно впливає на численні аспекти життя хворого, порушує його життєві плани, робить неможливим досягнення певних цілей, порушує сімейні відносини».
У той же час В. В. Марилов вказує: «Важко назвати соматичне захворювання, де б на тому чи іншому етапі не виникали невротичні нашарування, які посилюють перебіг основного захворювання і сприяють його хронізації».
Неврозоподібні нашарування не тільки самі по собі є небажаним «доважком» соматичного страждання, але і негативно впливають на свою соматичну основу, чим ускладнюють лікування.
Відомо, що одним з характерних проявів хронізації захворювання є втрата віри хворої людини в своє одужання, яке ускладнює її лікування, а невротізірованних особи важче переносять біль, що, в свою чергу, посилює їх невротизації.
У виникненні невротичних розладів у соматичних хворих мають значення триваюча імпульсація від внутрішніх органів, яка створює зону збудження в корі головного мозку, і неадекватна емоційна реакція на імпульсацію внутрішнього середовища, яка по відношенню до психічного світу людини по суті є зовнішньої, і ослаблення центральної нервової системи , як неспецифічну побічний наслідок соматичної патології.
Таким чином, будь-який психотерапевтичний вплив на соматичних хворих повинно, в першу чергу, враховувати особливості їх психічного стану та особистісних реакцій.
^
1. ХАРАКТЕРИСТИКА непсихотичний ПОРУШЕНЬ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ СОМАТИЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ
Особливості психічної сфери у хворих з соматичними захворюваннями здавна привертають до себе увагу клініцистів.
У сучасних умовах ця проблема набуває особливо великого значення в зв'язку зі значним зростанням психогенних за своєю природою психосоматичних захворювань і вираженою «невротизації» найбільш поширених в загальноклінічної практиці соматичних захворювань.
У багатьох публікаціях описуються особливості психіки у хворих тими чи іншими соматичними захворюваннями і робляться спроби їх систематизації.
1. Соматогенная астенічний симптомокомплекс, який сформувався внаслідок нейротоксического і психотравмирующего впливу соматичних захворювань.
У хворих цієї групи невротичні скарги з'являються непомітно, поступово, через деякий час після діагностування соматичного захворювання, без значущих побічних психотравмуючих впливів.
Частота і вираженість соматогенного астенічного симптомокомплексу зростає із збільшенням давності соматичного захворювання і ступеня його тяжкості. Астенічна симптоматика посилюється в періоди загострення соматичного захворювання і, навпаки, пом'якшується, а в ряді випадків навіть зникає при поліпшенні соматичного стану хворих. Перші ознаками невротичних порушень: фізична і психічна астенія, загальна слабкість, підвищена стомлюваність, відчуття знесилення, зниження працездатності і концентрації уваги, погіршення пам'яті, неуважність, постсомнічних порушення.
Практично всі хворі відзначають наявність головного болю нервово-м'язового характеру, яку описують як відчуття тяжкості в голові, «шолома», «стягивающего обруча» і т. П.
Поступово з'являються розлади емоційно-вольової сфери: хвороблива дратівливість, запальність, коливання настрою від похмуро-песимістичного до звичайного, рівного.
Згодом в емоційній сфері превалюють стають негативні емоції, посилюється пригніченість, зниження настрою, формується відчуття туги, внутрішнього дискомфорту з елементами тривожності.
У той же час при вивченні психічного стану хворих звертає на себе увагу блідість, невиразність, розпливчастість симптоматики, її парціальний. При розмові хворі не акцентують на ній увагу, сприймаючи її як другорядне, хоча і неприємне «доповнення» до соматичного захворювання.
Преморбідні особливості особистості хворих виступають як облігатний фактор, який привносить в загальну клінічну картину характерні особистісні відтінки, однак і вони несуть на собі відбиток блідості, невиразності, парциальности.
^
2. Гострі невротичні розлади, які виникли у соматичних хворих внаслідок перенесених психотравм.
Невротичні розлади з'являються на тлі соматичного захворювання, однак причинний зв'язок їх з соматичним захворюванням не простежується.
У той же час, при опитуванні виявляються гострі або хронічні психотравми (найчастіше сімейно-побутового характеру, або пов'язані з роботою хворих), які передували маніфестації невротичних розладів.
У більшої частини хворих цієї групи виявляється преморбидная акцентуація характеру.
За тривалістю і якісним характеристикам невротичні розлади відповідають клініці неврастенії, класичних діссоціатівних (конверсійних) та обсесивно-компульсивних розладів.
Гострий початок невротичних розладів частіше зустрічається у хворих з діссоціатівним (конверсійними) розладами, гострий і підгострий - з обсессивно-компульсивними розладами, підгострий і затяжний - при неврастенії.
На відміну від хворих з соматогенних астенічним симптомокомплексом, гострі невротичні розлади у соматичних хворих по своїй яскравості, значущості як би витісняють прояви соматичного захворювання.
Спроби привернути до них увагу хворих тільки висвітлюють невроз, бо навіть соматичні скарги у них носять невротичний відтінок: «... так, біль буває ... такий ниючий, неприємною ... не можу спати ... нервую ... переживаю ... стискати як пружина ... відчуваю себе розбитою ... нещасливою ... світ не милий ».
Соматичне страждання як би змагається, розчиняється в неврозі, надаючи йому специфічний відтінок в інтерпретації актуальної психотравми.
Найбільш типовими симптомами неврастенії у соматичних хворих спочатку є відчуття нездужання, стомлюваності, млявості, загальної слабкості, Інтрасомніческіе розладів, вираженість яких зменшується на деякий час після відпочинку, перемикання уваги. Однак потім незмінно знову наростають слабкість, розбитість, відчуття втоми, головний біль, знижується концентрація уваги.
Поступово на тлі нейросоматіческіх проявів зростаючої астенії з'являється і прогресує емоційна лабільність. Все частіше наступають періоди меланхолійного, апатичного стану, байдужості до оточуючих, пригніченості. Зростає тривожність, очікування чогось поганого. У деяких хворих з'являються фобії, формується іпохондрична інтерпретація свого соматичного стану, результатів параклінічних досліджень.
У соматичних хворих з діссоціатівним (конверсійними) розладами невротична симптоматика безпосередньо пов'язана з гострими психотравмами, виникає гостро, раптово, відрізняється яскравістю, демонстративністю. Емоційні порушення часто спостерігаються в тісному поєднанні з рясними вегетососудистими, сенсомоторних і кінетичними розладами.
Жвава міміка, експресія, афективна насиченість надають своєрідний колорит депресивної симптоматикою, в яку вплітається тема «найважчого» соматичного захворювання, «найважчого і небезпечного». «Безталанна» хворих демонструється всім їх поведінкою.
Обсесивно-фобічні прояви також несуть на собі печатку чужості, демонстративності. Безпідставні страхи раку, близьку смерть відрізняються нестійкістю, облігатні і в той же час значною емоційною насиченістю.
Характерними є образливість, підвищена сугестивність, хворобливе прагнення привернути до себе увагу, егоцентризм, на тлі яких своєрідно проявляються емоційні радикали астенії - нестабільність настрою, дратівливість, запальність, нестриманість.
У хворих з обсесивно-компульсивними розладами на тлі соматичного захворювання невротична симптоматика маніфестує фобіями, як правило, відразу після гострої психотравми.
У деяких з них пізніше формуються також обсессии ідеомоторного або моторного сфер, але практично завжди в поєднанні з фобіями. Найчастіше це страх закритих приміщень, появи раку, операцій. Характерними особливостями емоційних порушень у таких хворих є стійкість, конкретність, усвідомленість фобій, переважно астенічного характеру з тривожним і депресивним фоном, включенням в їх структуру соматичного захворювання і імпрессівной проявів, які, поступово посилюючись, набувають депресивно-іпохондричний характер.
^
3. Невротичні розлади із затяжним перебігом, на тлі яких розвинулося соматичне захворювання.
На відміну від хворих з гострими невротичними розладами, в цій групі невротична симптоматика характеризується втратою парциальности, усвідомленням хворобливості стану, сіндромологіческой посиленням, втратою зв'язку з психотравмой, зростанням вегетативних і соматовісцеральной компонентів, появою астено-депресивних, астено-іпохондричних, обсесивно-фобічних, депресивно -фобіческіх психопатологічних синдромів, а в подальшому і формуванням психопатизации особистості хворих, проявами ригідності і дезадаптації.
Соматичне захворювання, яке розвивалося на тлі таких невротичних розладів, тісно переплітається з невротичної симптоматикою, призводить до погіршення їх психічного стану, посилення депресивного фону настрою, зростання явищ астенії.
Характерний для цих хворих низький поріг больової чутливості підсилює депресивно-іпохондричні прояви і фіксацію.
Звертає на себе увагу невідповідність ступеня тяжкості соматичного страждання, виразності емоційного сприйняття і інтерпретації його, переважання негативних емоцій.
Таким чином, клініко-психопатологічне і анамнестическое дослідження особливостей психічного статусу хворих різними соматичними захворюваннями дозволяє констатувати:
1) клінічну неоднорідність непсихотических розладів психіки, які відзначаються у соматичних хворих; 2) залежність їх від преморбидной акцентуації особистості хворих, давності і тяжкості соматичного захворювання, особливостей психотравмуючих чинників, співвідношення часу появи невротичних розладів і соматичного захворювання; 3) необхідність диференційованого підходу при побудові системи психотерапії соматичних хворих.