ПУХЛИНИ ГОРТАНІ. Розрізняють пухлиноподібні утворення, доброякісні (зустрічаються частіше) і злоякісні пухлини.
Пухлиноподібні утворення. Серед них розрізняють співочі вузлики (вузлики крикунів), поліпи голосових складок (поліпозний ларингіт, поліповідная гіперплазія голосових складок, хронічний набряк голосових складок, фіброматоз голосових складок), кісти гортані, ларингоцеле, постінтубаціонную гранульому, контактну гранульому. Виникають як реакція на травму, пил, дим, голосове перенапруження, неправильне голосообразование і інші дратівливі чинники.
Співочі вузлики (вузлики крикунів). Спостерігаються головним чином в осіб голосових професій при великих Голосових навантаженнях, частіше у дорослих і значно рідше - у дітей. Розвиваються в результаті механічного травмування і невеликий гіперплазії епітелію слизової оболонки країв голосових складок через перенапруження голосу або неправильного голосоутворення. Вузлики, як правило, двосторонні і локалізуються на вільних краях голосових складок, на кордоні їх передньої і середньої третини, т. Е. На місці найбільшої механічного навантаження при фонації.
Симптоматика. Скарги на помірну охриплість, швидку стомлюваність голосу, дискомфорт при фонації. При ларингоскопії часто відзначається неповне змикання голосової щілини, так як спереду і ззаду дотичних вузликів залишаються вузькі просвіти (що нагадують форму пісочного годинника). «Молоді», що недавно з'явилися вузлики виглядають як плоске напівпрозоре потовщення епітелію, що нагадує маленький пухирець. Більш «зрілі» вузлики щільні, часто однакові за кольором з голосовими складками, можуть бути округлими, плоскими або мати форму шипиків. Вузлики частіше мають широку основу. Слизова оболонка голосових складок гладка, блискуча.
Діагноз ставлять на підставі клінічної картини і даних ларингоскопії.
Лікування. Маленькі «молоді» вузлики можуть зникнути при дотриманні щадного голосового режиму або після лікування у фоніатра. Для видалення сформувалися великих «зрілих» вузликів потрібно мікрохірургічне втручання з подальшою післяопераційної фониатрической реабілітацією голосу хворого.
Поліпи голосових складок. Як правило, зустрічаються у дорослих. Найбільш часта причина виникнення хвороби - куріння.
Симптоматика. Скарги на охриплість (голос грубий, деренчливий). При ларингоскопії - поліпи, як правило, двосторонні, розташовуються по вільному краю голосових складок (від передньої коміссури до голосових відростків хрящів). На голосові відростки поліпи не поширюються.
Діагностика здійснюється на підставі скарг хворого і ларингоскопічної картини.
Лікування. Мікрохірургічне втручання з подальшими фониатрической заходами дає хороший функціональний результат.
Кісти гортані. Найчастіше зустрічаються ретенційні кісти. Вони можуть локалізуватися на мовній (або гортанний) поверхні надгортанника, в області вестибулярних (переддверно) і голосових складок. На мовній поверхні надгортанника кіста може досягати великих розмірів і займати всю поверхню надгортанника. Кісти вестибулярнихскладок представляють собою гладку, напівкулясту або кілька витягнуту припухлість на верхній поверхні або по краю вестибулярної складки. При поверхневому розташуванні кісти просвічується її вміст, при глибокому - над нею є лише рівномірна припухлість слизової оболонки. Залежно від розмірів і локалізації кіста може прикривати частину або всю голосову складку, більшу чи меншу частину голосової щілини. Кіста, яка виходить із слизової оболонки гортанного шлуночка, у вигляді мішечка як би лежить на голосовій складці. Кісти голосових складок зазвичай розташовуються підепітеліальному в їх переднесреднем відділі. Вони однобічні і мають вигляд невеликих округлих утворень на верхній поверхні складки.
Симптоматика залежить від локалізації і розмірів кіст. Кісти надгортанника невеликих розмірів деякий час не заподіюють хворому ніяких неприємностей. Тому їх часто виявляють випадково при ларингоскопії. Зі збільшенням розмірів кісти з'являються скарги на відчуття незручності, стороннього тіла в горлі, особливо при ковтанні. Раннім симптомом кісти вестибулярної або голосової складки є порушення голосу.
Діагноз ставлять на підставі скарг хворого і даних ларингоскопії.
Лікування тільки хірургічне (переважно під контролем мікроскопа).
Ларингоцеле (повітряна кіста гортані). Є аномальним кістозне розширення апендикса (гортанного мішечка) гортанного шлуночка. Розрізняють істинні і симптоматичні ларингоцеле. Причиною розвитку і тих і інших є виникнення клапанного механізму між гортанню і порожниною горлового шлуночка, коли при тривалому підвищенні внутрігортанного тиску при крику, кашлі, чханні, напруженні повітря надходить в гортанний шлуночок, поступово розтягує його, так як зворотний вихід різко утруднений. При симптоматичних ларингоцеле причиною виникнення клапанного механізму можуть бути пухлинні процеси, рубці після раніше проведених операцій, після перенесених інфекційних захворювань (дифтерії, сифілісу, склероми та ін.).
Відповідно локалізації ларингоцеле може бути: 1) внутрішнім (коли повітряна кіста пролабирует в просвіт гортані); 2) зовнішнім (коли повітряна кіста розташована поза щітопод'язичной мембрани на бічній поверхні шиї і має вигляд округлої припухлості м'якої консистенції, безболісної при пальпації, зменшується в розмірах або зникає повністю при натисканні, що супроводжується шиплячим звуком, викликаним виходять з кісти в просвіт гортані повітрям); 3) комбінованим (коли повітряна кіста є і в гортані і на шиї одночасно).
Симптоматика залежить від локалізації і величини (розмірів) ларингоцеле. Внутрішнє і комбіноване ларингоцеле проявляються зміною голосу і нерідко утрудненням дихання (при великих розмірах пухлини). При зовнішньому розташуванні ларингоцеле ці симптоми відсутні, хворих турбує припухлість на бічній поверхні шиї, яка то з'являється, то зникає. При ларингоскопії (у хворих з внутрішнім і комбінованим ларингоцеле) визначається гладке кулясте освіту в області вестибулярної складки на широкій основі, покрите слизовою оболонкою, просвіт гортані звужений, нижележащие відділи на стороні поразки не проглядаються. На рентгенограмі (або томограмі) ларингоцеле має вигляд чітко окресленого просвітлення у вигляді «повітряної кулі», деформуючого гортанний
шлуночок. При великих розмірах тінь його може займати область грушоподібної синуса і черпалонадгортанних складок. При зовнішньому ларингоцеле при ларингоскопії змін не виявляють.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ларингоскопії.
Лікування хірургічне. Внутрішнє ларингоцеле видаляють ендоларінгеально, при прямій микроларингоскопии, зовнішнє і комбіноване - шляхом зовнішнього підходу.
Постінтубаціонная гранульома. Зустрічається рідко і, як правило, у жінок. Виникає в терміни від 2 до 6 міс після интубационного наркозу.
Етіологія: травма слизової оболонки голосових складок в області голосових відростків хрящів під час интубационного наркозу (интубационной трубкою під час інтубації або при тривалому статичному тиску на слизову оболонку трубкою, розмір якої не відповідає просвіту гортані).
Патогенез: слизова оболонка голосових відростків хрящів тонка, не містить підепітеліальному соединительнотканного шару, тому епітеліальний шар майже нерухомий, він легко знімається (травмується) при інтубації, некротизуючий і із'язвляется при тривалому тиску. Надалі підставу виразки покривається грануляційною тканиною, яка поступово покривається епітелієм і утворюється гранульома на широкій основі. В подальшому процесі загоєння і фіброзу відбувається звуження підстави гранульоми - утворюється гранульома на ніжці.
Симптоматика. Скарги на відчуття стороннього тіла в гортані, захриплість, швидку стомлюваність голосу.
Діагностика постінтубаціонной гранульоми (ларингоскопія або фіброларінгоскопіі) не викликає ускладнень: типова локалізація (на вільному краї задньої третини голосових складок на рівні голосових відростків хрящів), як правило, двосторонній процес (зрідка - односторонній), розташовується на широкій основі або має тонку ніжку, іноді досягає великих розмірів і навіть обтурирует голосову щілину, нерідко опускається в нижній відділ гортані.
Лікування хірургічне (ендоларінгеально мікрохірургічне втручання).
Симптоматика. Скарги на охриплість, відчуття чужорідного тіла і слабку біль в області гортані, часте бажання відкашлятися.
Діагностика не викликає ускладнень: типова локалізація (задня третина голосових складок в області голосових відростків хрящів), двосторонній процес (гранульома з одного боку, з іншого - виразка).
Лікування в початкових стадіях консервативне (голосовий режим, виняток дратівливих факторів). Хірургічне лікування показано при надмірному зростанні грануляційної тканини, коли порушується змикання голосових складок при фонації (ендоларінгеально мікрохірургічне втручання).
Доброякісні пухлини. Найбільш поширеними доброякісними пухлинами гортані вважаються фіброми і папіломи, які характеризуються повільним зростанням, відсутністю виразок, метастазів і рецидивів після радикального видалення.
Фіброма гортані. Спостерігається частіше у чоловіків у віці 20-40 років. Пухлина завжди одиночна, зростає повільно і локалізується на вільному краї голосових складок, ближче до передніх відділів або на верхній поверхні цих складок. Гістологічно фіброма представлена сполучною тканиною і покрита епітелієм. За зовнішнім виглядом вона нагадує вирости сферичної форми з гладкою поверхнею, сіруватого забарвлення, мають тонку ніжку, що виходить із краю голосової складки. Іноді в сполучної тканини такого новоутворення буває багато кровоносних судин і тоді пухлина набуває червонувато-синюшного забарвлення. У таких випадках говорять про Ангіофіброми.
Симптоматика. Прояви захворювання в залежності від локалізації новоутворення можуть бути ранніми (пухлина розташовується на вільному краї складки і заважає змиканню прифонації) або пізніми (пухлина розташовується на верхній поверхні голосової складки і не заважає змиканню). Основна скарга хворих - зміна голосу, який стає сиплим, беззвучним. При ларингоскопії - добре видно новоутворення на ніжці (іноді на широкій основі), розміром від сірникової головки до горошини і дуже рідко більше.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ларингоскопії.
Лікування тільки хірургічне - видалення спеціальними щипцями під місцевою анестезією або під наркозом з використанням операційного мікроскопа і набору мікроінструментів.
Папілома гортані - епітеліальна пухлина.
Етіологія і патогенез остаточно не вивчені. В даний час найбільш визнана вірусна теорія виникнення папілом. У дорослих очевидно значення хронічного запалення слизової оболонки гортані, підтримуване шкідливими професійними і побутовими факторами.
Клінічно в гортані виділяють два основних типи папілом: плоскоклітинні папіломи у дітей - ювенільний тип (зазвичай у вигляді множинних утворень - так званий папилломатоз) і плоскоклітинні папіломи у дорослих (частіше поодинокі). При гістологічному дослідженні чітких відмінностей між цими двома типами папілом немає. Однак клінічно в дитячому віці і у дорослих вони проявляються по-різному.
Папіломи у дітей - це переважно множинне ураження, що виникає на майже незміненій слизовій оболонці гортані. Найчастіше локалізуються в області голосових складок, але при прогресуванні процесу можуть поширюватися на вестибулярні складки, надгортанник, черпалонадгортаннимі складки, подскладочного область, трахею. Після видалення схильні до частого рецидивування. У деяких випадках з настанням статевої зрілості може наступити спонтанне самоизлечение (інволюція). Однак опромінені ювенільні папіломи можуть малигнизироваться. Папіломи гортані у дітей можуть з'явитися в будь-якому віці, але частіше за все - на 2-3-му році життя.
Симптоматика. Охриплість, яка поступово переходить в афонию. При розростанні папілом розвивається прогресуючий стеноз гортані. При ларингоскопії (і микроларингоскопии) - характерний зовнішній вигляд: нерівна дрібнозерниста (нагадує бальзамового ягоду) або мелкодольчатая (нагадує кольорову капусту) поверхню пухлини. Колір папілом блідо-рожевий з сіруватим відтінком. Консистенція їх м'яка, пухка. Вони легко кровоточать при доторканні.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ларингоскопії.
Лікування. Основний метод - повторні хірургічні втручання (через рот або після розкриття гортані - ларінгостоміі). Незважаючи на безліч запропонованих способів (місцеве застосування подофілліна, проспедіна, криовоздействие, імунотерапія, мікрохірургія) досить ефективний метод лікування поки не знайдений. Кілька обнадійливим є використання лазерного променя. Ендоларінге-альная мікрохірургія дозволила значно зменшити число трахеостомии, продовжити періоди ремісії, зменшити число канюленосітелей.
Папіломи у дорослих - це зазвичай поодинокі ороговевающие (тверді) папіломи, розташовані на голосових складках. Виникають найчастіше на тлі патологічно зміненої слизової оболонки в результаті хронічного запалення, раніше перенесених інфекційних захворювань, частих мікротравм, а також дії дратівливих хімічних і фізичних факторів і різних канцерогенних речовин.
Симптоматика. Спостерігається охриплість або навіть афонія. При ларингоскопії найчастіше по краю голосових складок можна бачити тверду папілом на широкій основі, грибовидной форми, білувато-жовтого забарвлення. Голосові складки рухливі, змикання їх порушено через наявність новоутворення.
Діагноз встановлюють на підставі даних клінічної картини і ларингоскопії.
Лікування хірургічне. Дистанційні папіломи повинні обов'язково піддаватися морфологічному дослідженню, так як вони вважаються облігатними передраками через можливість малігнізації (особливо це відноситься до рецидивуючим твердим папіломи, в яких процеси атипии клітин яскраво виражені).
Симптоматика залежить від локалізації і поширення пухлини. При раку голосових складок початковим і найбільш характерним симптомом є захриплість. При локалізації пухлини у верхньому відділі гортані (напередодні) спостерігаються першіння, відчуття чужорідного тіла, незручність і помірні болі при ковтанні, часто віддають у вухо. При поширенні процесу на глотку дисфагія і біль наростають. Для раку подскладочного відділу гортані найбільш типові поступово наростаючі утруднення дихання і захриплість. Описані симптоми посилюються в міру збільшення розмірів пухлини і інфільтрації навколишніх тканин. Поступово наростає стеноз гортані, що вимагає накладення трахеостоми, погіршується загальний стан хворих. Лімфатичні вузли на передній і бічній поверхнях шиї, уражені метастазами пухлини, збільшені, ущільнені, безболісні при пальпації. Наростає кахексія.
Діагноз ставлять на підставі даних ларингоскопії і ларінгостробоскопіі (раннє виявлення обмеження рухливості голосової складки; асиметрія в забарвленні різних відділів гортані - одна голосова складка нормального кольору, а інша гіперемована), фіброларінгоскопіі, рентгенологічного дослідження (особливо томографії гортані у фронтальній проекції, коли можна чітко бачити характерні ознаки ураження гортані пухлиною). Для уточнення діагнозу вирішальне значення має біопсія, нерідко повторна. Слід проявити особливу онкологічну настороженість щодо хворих з тривалою охриплостью, з хронічними гіперпластичними процесами в гортані.
Лікування променеве, хірургічне, хіміотерапевтичне. В даний час кількість хворих, яким повністю видаляється гортань, значно зменшилася у зв'язку з діагностикою пухлини в більш ранні терміни, розробкою безпечних методів хірургічного лікування. Однак тотальна ларінгектомія, іноді з видаленням уражених метастазами пухлини регіонарних лімфатичних вузлів, підшкірної клітковини, венозних судин і раніше використовується онкологами. Застосовуються і комбіновані методи лікування: хірургія, потім опромінення і хіміотерапія; або опромінення, потім хірургія і хіміотерапія.
Прогноз залежить від локалізації пухлини, стадії захворювання, правильного вибору методу лікування. Він найбільш сприятливий при раку голосової складки (90% лікування при I і II стадіях), менш сприятливий при раку вестибулярного відділу і подскладочного відділу (при комбінованому методі лікування - 60- 70% виживання протягом 5 років) і несприятливий у хворих з нерухомими регіонарними метастазами пухлини або з метастазами у віддалені органи.
З метою профілактики пухлин гортані особлива увага повинна бути звернена на особисту і суспільну гігієну і проведення заходів по оздоровленню умов праці і побуту. Профілактичні огляди і широка санітарна пропаганда повинні охоплювати всіх людей, що піддаються впливу професійних шкідливих умов, довгий час страждають хронічними захворюваннями і передраковими станами гортані, а також довго курців (особливо чоловіків після 40 років).