У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Лекція з гінекології.
ТЕМА: ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ.
За сучасною класифікацією всі освіти. які визначаються в області придатків матки відносяться до пухлин яєчників. Але за старою класифікацією до пухлин яєчників відносять кісти і кістоми.
Кіста - ретенційні освіту, яке утворюється в результаті накопичення секрету всередині цього утворення (тобто не за рахунок істинного зростання). Кісти у основному виникають на тлі гормональних змін і на тлі хронічного запального процесу в області малого тазу.
На першому місці за частотою бувають фолікулярні кісти. які утворюються на тлі запалення. Це, як правило, односторонні освіти, які виникають на місці кістозно-атрезірованного фолікула, однокамерні, тонкостінні. У діаметрі 6-8 см. У цій кісті накопичується рідина, що містить естрогени, які продукуються внутрішньої вистилки капсули. Рідина жовтого кольору.
На другому місці - кісти жовтого тіла. Їх будова схоже з будовою жовтого тіла, яке утворюється в другу фазу менструального циклу: вони односторонні, капсула більш товста, утворюються в репродуктивному віці (16-40 років). Кісти жовтого тіла часто мають розрив, крововилив, нерідко вони піддаються зворотному розвитку. З цього жінок з кістами жовтого тіла можна спостерігати протягом 2-х місяців і дивитися бімануального.
Параовариальная кіста - утворюється між листками широких зв'язок, які відходять від бічної поверхні матки. Тобто така кіста розташовується не в яєчнику, а поруч. Як правило, утворюються на тлі хронічного аднекситу. Такі кісти продукують секрет і капсула розтягується, гормони не продукуються. Мають дуже тонку стінку, тому її важко вилущити.
Якщо через 2 місяці кіста жевріє, то необхідно оперативне втручання. Так як кіста - це не пухлина, то операція обмежується цистектомії - видалення кісти.
Кістоми - це справжні пухлини яєчників, вони здатні до зростання, тобто їх збільшення йде не за рахунок накопичення секрету, а за рахунок зростання. Кістоми бувають доброякісні, потенційно злоякісні, злоякісні.
Патогенез утворення пухлин яєчників не вивчений. Особливості патогенезу:
гиперпродукция гонадотропінів: ФСГ, ЛГ
Підтверджує теорію гормональних змін в основі виникнення пухлини, то що у хворих визначаються рецептори до естрогенів і прогестерону в пухлинної тканини, отже пухлина чутлива до гормонів, особливо це стосується ендометріоїдних цістаденокарціном.
У жінок, які страждають пухлиною яєчників, часто в анамнезі є вказівки на гормональні порушення - гормональне безпліддя, порушення менструального циклу (аномальні маткові кровотечі, і ін), раніше або пізніше настання менархе, пізня менопауза (останнє кровотеча - це менопауза, а період після цього кровотечі називається Менопауза поста!).
Має місце обтяжена спадковість - можна простежити цю патологію по жіночій лінії.
У жінки має місце поєднана патологія - наприклад рак молочної залози і рак ендометрія.
Прийом гормональних контрацептивів (естрогенів-прогестеронових) зменшує ризик розвитку раку яєчників на 50%. Так як контрацептиви знижують рівень гонадотропінів. Також діють лактація, вагітність.
Мають значення також віруси: вірус папіломи людини другого типу - особливо при виникненні серозних пухлин яєчників.
Важливе значення має стрес, як фактор не започатковано гормональні порушення. Тому пухлини яєчників відносяться до хвороб цивілізації.
Ендогенні фактори: струми високої частоти, рентгенівське опромінення. Відзначено певний підвищений рівень захворюваності пухлинами яєчників в окремих регіонах з несприятливою екологічною обстановкою. Морфогенез яєчників закінчується до 18 тижня вагітності - якщо жінка страждає вираженим токсикозом першої половини, екстрагенітальною патологією (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, вади серця), тобто є порушення мікроциркуляції, то йде вплив внутрішньоутробно на яєчники.
70% жінок з вперше виявленою пухлиною яєчника має 3 стадію захворювання, що відповідно позначається на прогнозі щодо життя.
Таким чином, виділяють групи ризику.
Жінки, які страждають хронічними запальними захворюваннями малого таза. Таким жінкам необхідно в комплексі терапії цих захворювань рекомендувати застосування гормональних контрацептивів.
Жінки, які страждають гормональними порушеннями - порушення менструального циклу, гормональне безпліддя (відсутність вагітності).
Жінки, у яких в анамнезі були операції на яєчниках - цистектомія, та ін.
Обтяжена спадковість - пухлини яєчників, ендометрію у близьких родичів.
Жінки у яких рак молочної залози.
Треба сказати про первинно-множинний рак - це пухлини, де має місце єдиний патогенез (гормональні порушення - лежать в основі пухлин яєчників, пухлин матки, молочної залози, товстої кишки). На сучасному етапі на першому місці стоїть рак молочної залози. Коли говорять про первинно-множинних пухлинах, то говорять про метахромних пухлинах, які розвиваються послідовно в зазначених органах і синхронні пухлини - розвиваються одночасно.
6. Жінки у яких була патологічна вагітність.
Для пухлин яєчників дуже важко знайти скринінг - виявлення певного симптому у великої групи хворих. Наприклад при раку шийки матки - огляд шийки і біопсія. Почати поглиблене обстеження необхідно починати у жінок, у яких виявлено об'ємне утворення більше 3 см в області придатків матки при бімануального дослідженні.
Обстеження при пухлини яєчників:
Бімануальногодослідження - не втрачає своєї актуальності навіть за наявності хорошої апаратури. Освіта може бути горбистою, нерухоме за рахунок спайкового процесу і т.д
Огляд в дзеркалах: шийка матки доступна для дослідження, можна зробити огляд ендометрію, взяти аспірат.
Пункція черевної порожнини і отримання змиву, який досліджується цитологічних.
Під контролем УЗД роблять пункцію освіти, а потім знову цитологічне дослідження.
УЗД: абдомінальний датчик, вагінальний датчик.
На сучасному етапі не використовується - пневмопельвіографія (можна побачити яєчники), гістеросальпінграфія (можна побачити матку і труби. А яєчників при цьому не видно).
Комп'ютерна томографія, ЯМРТ - більш точні, пошарові дослідження. Уточнення метастазів в лімфовузлах.
Дослідження кишечника на предмет пухлини (ректороманоскопія, іригоскопія), дослідження молочних залоз (мамографія, УЗД), дослідження стану ендометрію.
Так як можуть бути метастатичні пухлини яєчників (зі шлунка - метастаз Крукенберга, кишки, підшлункової залози) тому треба досліджувати шлунково-кишкового тракту.
Визначення пухлинних маркерів - максимально інформативне дослідження. Пухлинний маркер - це певна білкова субстанція, яка з'являється в крові у хворого із злоякісною пухлиною. У нормі ці субстанції не визначаються. Це дослідження відіграє велику роль у моніторингу. Ці маркери виявляються у 60-70% хворих, тобто провідним моментом в діагностиці не є. У нас існує один універсальний маркер пухлинного процесу - це маркер трофобластичної хвороби - хоріонічний гонадотропін - визначається у 100% хворих трофобластичної хвороби. Буває кілька груп маркерів:
плацентарні антигени (хориогонин, плацентарний лактоген, бета-глюкопротеінов). Найбільш інформативні для трофобластичної хвороби, і хоріонкарцінома яєчників. Проте може бути ектопічна продукція хоріонічного гонадотропіну пухлиною шийки матки.
Онкопетальние антигени - їх будову схоже з будовою тканини ендодермального листка - раковоембріональний антиген, альфа-фетопротеїн (визначається і контролюється протягом вагітності, і його зростання свідчить про потворність плоду) у невагітних жінок (позитивний при гепатоцелюлярного раку, пухлини яєчників, пухлини ендометрію і шийки матки). Раковоембріональний антиген є маркером пухлини яєчника, шлунка, кишечника.
Метаболічні маркери пухлини - ця група знаходиться в стадії активного дослідження. Це ферменти - лужна фосфатаза, діестераза - маркери раку ендометрія. Простогландин.
Антиген асоційований з карциномою яєчника - це найбільш широко поширений маркер.
Антиген асоційований з серозної карциномою яєчника.
Останні два антигену визначаються для точної діагностики, але визначаються не в 100%. Використовуються для спостереження (досліджуються до операції і після операції, на предмет наявності метастазів, ефективність променевої терапії і т.д.).
Клінічні прояви при пухлинах яєчника не патогномонічним. Порушення менструального циклу, порушення функції суміжних органів і т.д.
1 стадія - пухлина обмежена яєчником
1а - капсула інтактні, один яєчник
1б - обидва яєчники, капсула інтактні
1с - розрив капсули, пухлина на поверхні, злоякісні клітини в асцитичної рідини або змиві з очеревинної порожнини
2 стадія - поширення пухлини на малий таз.
2а - матка, труби
2б - інші тканини таза
2 с - злоякісні клітини в асцитичної рідини або змиві з очеревинної порожнини.
3 стадія - внутрішньоочеревинне метастази за межами таза і / або метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
3а - мікроскопічні визначаються внутрішньоочеревинне метастази
3б - макроскопічно визначаються внутрішньоочеревинне метастази до 2 см
3 с - внутрішньоочеревинне метастази більше 2-х см і / або метастази в регіонарних лімфовузлах
4 стадія - віддалені метастази (виключаючи внутрішньоочеревинні).
Метастазування в лімфатичні вузли відбувається по ходу судин - параортальние лімфатичні вузли, по ходу внутрішньої клубової вени і артерії.
Гістологічна класифікація (проф. Сєрова). Пояснюється різноманіття гістологічних типів, тим що існує гістогенетичної многобразие тканин самого яєчника. Ми зупинимося на основних:
Епітеліальні пухлини зустрічаються найбільш часто.
Серозні пухлини яєчника. Як правило, зустрічаються у віці 40-50 років, односторонні, як правило містять секрет. У 60% ці пухлини обизвестлялісь.
Муцинозні пухлини. Особливістю їх є те, що це багатокамерні, односторонні пухлини і досягають гігантських розмірів. На розрізі видно слиз.
Ендометріоїдниє пухлини. Особливістю їх є те, що гістологічна структура подібна до тканиною ендометрію. Пухлина містить рецептори до естрогенів. Вміст коричневого кольору, так як кожен місяць відбувається невелика кровотеча з ендометріоїдних тканини - "шоколадна" кистома.
Темноклеточние пухлини - зустрічаються вкрай рідко, визначаються за наявністю темних клітин. Також обизствляются.
Пухлини Гремора - як правило, односторонні, щільного будови, не часто обизвестлялісь, часто доброякісні. Продукують естрогени, що проявляється безпліддям, маточним кровотечею за рахунок гіперплазії ендометрія, передчасний статевий розвиток, більш тривалі ментструаціі. Ця пухлина поєднується з муцинозной пухлиною.
Пухлини з строми статевого тяжа
гранулезний-клітинні пухлини - продукують естрогени. Малігнізується рідко, але дає проявляється гіперестрогенії
андробластома - пухлина, що продукує андрогени. Частіше хворіють молоді жінки. Одностороння пухлина, як правило, невеликих розмірів, жовто-оранжевого кольору. У клінічній картині переважають симптоми девірілізаціі, маскулінізації.
Теком - це дуже грізна пухлина яєчника, односторонні. Зустрічається рідко, в основному в постменопаузі. Поєднуються з полисерозита (гідроторакс, асцит і ін.). мають доброякісний характер. Тріада Мейца - текома, гідроторакс, асцит. Теком вкрай рідко озлокачествляются.
дісгермінома. Зустрічається в молодому, дитячому віці. Чутлива до променевої терапії.
Тератоми - дермоїдна кіста (зріла тератома) - на розрізі містить зрілі зачатки - зуби, волосся, і т.д. Малігнізується вкрай рідко, на відміну від незрілої тератоми.
Метастатичні пухлини - пухлина Крукенберга. Первинний осередок - шлунок, кишка. Це двостороннє освіту, невеликих розмірів (8-10 см в діаметрі), рухливі, горбиста. На розрізі мають пористу будову, з солідними ділянками і слизом.
Остаточний діагноз ставиться тільки після гістологічного висновку. Лапароскопія при цьому є лікувально-діагностичною процедурою.
Обсяг оперативного втручання при злоякісної пухлини яєчника:
викорінення матки з придатками і видалення великого сальника - видалення шийки матки, матки, придатків. Великий сальник видаляються тому що в 18-20% випадках виявляють мікрометастази, сальник бере активну участь в накопиченні і продукції асцитичної рідини (особливо при запущених стадіях).
Аднексектомія - при доброякісному процесі.
При операції проводять уважний огляд внутрішньої вистилки кісти (можуть бути злоякісні розростання). Під час операції виконують експрес гістологічне дослідження.
В комплексну терапію раку яєчників включають хіміотерапію (6-8 курсів). Широко використовують препарати платини. Променева терапія використовується в 3-4 стадіях, при Дісгермінома. Якщо в пухлини виявлені рецептори до гормонів, то включають гормональну терапію (депо-провера, 17-ОПК).
Використовують тимоген, інтерферрони - вкрай обережно.