Пухлини плеври по гістологічної структурі і особливостям клінічного перебігу поділяють на доброякісні та злоякісні. Останні, в свою чергу, можуть бути первинними, що виходять із власних тканин плеври, або вторинними, які є метастазами злоякісних пухлин інших органів і тканин в плевру. Первинні пухлини плеври об'єднуються терміном «мезотеліоми». Більшість з них є злоякісними.
Доброякісні пухлини плеври (фіброма, ліпома, ангіома та ін.) Являють собою чітко відмежовані, інкапсульовані патологічні утворення. У більшості випадків вони виходять з вісцеральної плеври і широкою основою прилягають до неї. Іноді пухлина розташовуються на ніжці і в цих випадках досить рухома. Розміри пухлин зазвичай складають 3-6 см. Клінічні симптоми, як правило, відсутні, тому такі освіти зазвичай виявляються при перевірочної флюорографії або рентгенографії з приводу інших захворювань.
При КТ дослідженні доброякісна ме-зотеліома проявляється у вигляді патологічного утворення округлої або овальної форми. Широкою основою воно прилягає до грудної стінки, рідше до діафрагми або середостіння, утворюючи з ними тупі кути, має однорідну структуру, чіткі опуклі контури. Якщо подумки окреслити контури такої освіти, представивши його округлим, то велика частина освіти виявиться поза легеневого поля. Ці ознаки дозволяють припустити позалегеневого розташування пухлини.
Доброякісні мезотеліоми слід відрізняти від осумкованних плевритів, вроджених кіст плеври і фібринових тел в плевральній порожнині, а також від патологічних утворень, що виходять з грудної стінки, діафрагми і середостіння. На аксіальних зрізах вдається встановити наявність мягкотканного освіти в грудній порожнині і відрізнити його від скупчень рідини в плевральній порожнині або кісті, визначити приналежність пухлини до плеври і оцінити стан розташованих поруч анатомічних структур. Остаточний діагноз встановлюється при торакоскопії або торакотомія.
Первинні злоякісні пухлини плеври в залежності від характеру зростання поділяють на вузлові і дифузні. Вузловий злоякісну мезотеліому можна називати тільки умовно, оскільки така пухлина відрізняється інфільтруючим зростанням і лише на ранніх стадіях свого розвитку локалізується на обмеженій ділянці плеври. У більшості хворих злоякісні мезотеліоми виявляють на більш пізніх стадіях, при дифузному ураженні листків плеври. Злоякісні пухлини плеври зазвичай призводять до накопичення в плевральній порожнині серозного або геморагічного ексудату. Кількість його може бути різним, але основною відмінною рисою є швидке накопичення рідини після повторних пункцій. Клінічна і рентгенологічна картина злоякісної мезотеліоми визначаються ступенем «тиску легкого пухлиною, проростанням її в прилеглі анатомічні структури, кількістю рідини в плевральній порожнині і наявністю метастазів в інші органи і тканини.
Основним методом діагностики мезотеліоми плеври в даний час є КТ. На аксіальних зрізах чітко видно всі основні ознаки злоякісної пухлини: горбиста поверхня плеври, нечіткі її контури, зменшення в обсязі відповідного легкого при збереженні прохідності великих бронхів, інфільтрація м'яких тканин грудної стінки і деструкція ребер, проростання пухлини в середостіння ілідіафрагму. Ці симптоми виявляються при КТ раніше і точніше, ніж при звичайному рентгенологічному дослідженні. Крім того, КТ дозволяє об'єктивно визначити стадію пухлинного процесу в залежності від поширеності самої пухлини, наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах грудної стінки і середостіння, а також віддалених метастазів в інших органах і тканинах. Тому клінічне припущення про розвиток мезотеліоми має служити безумовним показанням до проведення КТ.
Мал. Ліпома плеври. Томограми науровне дуги аорти. Зліва в області зовнішньої частини грудної стенкіопределяетсяпатологіческоеобразованіежіровой щільності, широкою основою прилегле кплерве. Контури освіти рівні, чіткі.
Мал. Фібромаплеври.Томограмми науровнедугіаорти, прицільна реконструкція, легенева (а) і мягкотканное (б) вікна. Патологіческоеобразованіесровнимічеткімі контурами широкою основою прилягає до грудної стінки, має мягкотканное ву щільність.
Основним КТ ознакою мезотеліоми є нерівномірне потовщення плеври. яка має нерівний, горбистий контур уздовж грудної стінки, середостіння або діафрагми. Іноді видно лише один, найбільш великий пухлинний вузол і рідина в плевральній порожнині. Пухлинні вузли можуть бути чітко видно на тлі рідини в плевральній порожнині, особливо після контрастного посилення. Найбільш характерна картина пухлинного ураження плеври спостерігається при наявності вузлів в області головної междолевой щілини.
Мал. Фіброма плеври. Томограма на рівні дуги аорти, прицільна реконструкція області правої легені. Патологічне утворення широкою основою прилягає до грудної стінки, має мягкотканное щільність, однорідну структуру.
Мал. Доброякісна мезотеліома плеври. Легенева вікно. Патологічний зона розташована в косою междолевой щілини лівої легені на утраті кореня, має округлу форму, рівні чіткі контури.
Мал. Злоякісна мезотеліома. Мягкотканное (а) і легенева (б) вікна. Поверхня плеври в правій половині грудної порожнини горбиста, нерівна, з дрібними осумкованія рідини. Обсяг правої легені зменшений.
Мал. Злоякісна мезотеліома. Мягкотканное (а) і легенева (б) вікна. Дифузне ураження плеври в правій половині грудної порожнини, різке потовщення медіастинальної плеври, зменшення обсягу правої легені.
Мал. Злоякісна мезотеліома. Мягкотканное (а) і легенева (б) вікна. Тотальне ураження плеври в лівій половині грудної порожнини з залученням медиастинальной і междолевой плеври
Мал. Злоякісна мезотеліома. Томограми на рівні дуги аорти (а) і підстави серця (б). Пухлинний вузол прилягає широкою основою до бічної поверхні тіла грудного хребця, видно початкові ознаки деструкції кортикального шару. У нижній частині плевральної порожнини химерної форми осумкованія рідини уздовж грудної стінки. Посттуберкулезний звапніння в легеневої тканини.
Дифузне поширення пухлини вздовж листків плеври призводить до зменшення обсягу відповідної половини грудної порожнини, зміщення середостіння і діафрагми в бік ураження. Ця ознака зберігається навіть при значній кількості рідини в плевральній порожнині і має важливе диференційно-діагностичне значення. При цьому необхідно виключити звуження великого бронха на стороні плеврального випоту, результатом якого може бути ателектаз частини легкого.
Поширення пухлини на грудну стінку характеризується деструкцією кісткових структур, інфільтрацією м'язів і жирових просторів грудної стінки. Зміни мягкотканних структур виявляються при КТ значно раніше, ніж при рентгенологічному дослідженні. Однак тісне старанність пухлинного вузла до грудної стінці, навіть при відсутності шару епіплевральную-го жиру, не є прямою ознакою інвазії. Точність діагностики підвищується, якщо зазначені симптоми поєднуються з локальної хворобливістю в зоні ураження при пальпації. Проростання мезотеліоми в середостіння може привести до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени, перикардиту і серцевої недостатності.
Характерною ознакою злоякісної мезотеліоми є накопичення в плевральній порожнині ексудату. Зазвичай він має серозний або серозно-геморагічний характер і швидко накопичується після повторних плевральних пункцій. Такі плеврити нерідко називають невичерпними. Діагностика мезотеліоми полегшується, якщо в плевральній рідині виявляють пухлинні клітини. Однак частіше це відбувається лише на заключних стадіях патологічного процесу. Тому відсутність клітин пухлини при багаторазових повторних дослідженнях ексудату який суперечить наявності мезотеліоми. Картина ексудативного плевриту при злоякісної мезотеліоми, як правило, не має специфічних особливостей. Слід лише зазначити часте осумкованія ексудату з утворенням химерної форми порожнин незвичайної локалізації. Найбільш важливою з них слід вважати парамедіастінальние плеврити, наявність яких в цілому більш характерно для злоякісних процесів в плеврі.
Діагноз злоякісної мезотеліоми плеври повинен бути верифікований гістологічно незалежно від результатів променевого дослідження. Верифікація здійснюється на підставі дослідження ексудату з плевральної порожнини або після проведення трансторакальной голкові біопсії плеври, торакоскопії, торакотомии.
Метастатичні ураження плеври можуть виникати при будь-якої локалізації первинної пухлини, але частіше спостерігаються у хворих залозистим і низькодиференційованих на рак легені, а також на рак яєчників, щитовидної і молочних залоз. Зазвичай метастази виникають гематогенно, з подальшим лімфогенним поширенням пухлинних клітин по плевральним листками. При пухлинах легенів і молочних залоз можуть виникати лімфогенні метастази. Описано також контактна поширення пухлинних клітин по плевральної порожнини при злоякісних Тімо-мах. При використанні променевих методів діагностики метастази в плевру відрізняються від первинної злоякісної мезотеліоми. Диференціальна діагностика полегшується у випадках відомої первинної пухлини, а також при одночасному метастатичному ураженні легеневої тканини, яке менш властиво мезотеліома.
Метастатична поразка плеври часто поєднується з плевральним випотом. Накопичення рідини може бути наслідком оклюзії лімфатичних судин плеври і порушення проникності капілярів при розвитку метастазів. Однак плевральнийвипіт спостерігається і при відсутності метастазів в плеврі, зокрема, при порушенні відтоку лімфи в лімфатичні вузли середостіння.