У США рак яєчників знаходиться на другому місці серед злоякісних поразок жіночої статевої системи (1/70) і має найвищий відсоток смертності (1% всіх жінок помирають від цього захворювання); це п'ята провідна причина смерті від раку у пацієнток. Найвища зустрічальність відзначається в розвинених країнах.
Найчастіше дане захворювання зустрічається у жінок в перименопаузі і постменопаузі. Підвищений ризик розвитку раку відзначається у жінок з безпліддям, з пізнім народженням першої дитини і з пізнім настанням менопаузи. Застосування оральних контрацептивів зменшує ризик розвитку раку яєчників.
Рак яєчників має різноманітну гістологічну структуру. 80% становить епітеліальний рак; 75% цього раку припадає на серозну цістаденокарціном, іншу частину складають муцинозні, ендометріоїдні, транзіторноклеточние, светлоклеточние, неклассіфіціруемие карциноми і пухлина Бреннера. 20% випадків раку яєчників розвивається в первинних яєчникових зародкових клітинах або в стромі статевого тяжа і стромальних клітинах або є метастазами в яєчник (найбільш часто з молочної залози або шлунково-кишкового тракту). Рак зародкової клітини зазвичай зустрічається у жінок молодше 30 років і включає дісгермі-номи, незрілі тератоми, ендодермального синусові пухлини, ембріональні раки, хоріонкарцінома і поліембріоми. Стромальних рак включає гранулезоте-каклеточние пухлини і пухлини клітин Сер-толі-Лейдіга.
Рак яєчників поширюється по протягу при ексфоліаціі клітин в черевну порожнину (перитонеальний рак, обсіменіння очеревини), шляхом лімфатичної дисемінації в тазу і навколо аорти; рідше відзначається гематогенне поширення метастазів в печінку або легені.
Симптоми і ознаки
Ранні стадії раку зазвичай безсимптомні; пухлини придатків частіше щільні, солідного характеру і фіксовані, можуть бути виявлені випадково. При піхвовому і ректовагінальном дослідженні часто виявляють дифузні вузлики. Деякі жінки відзначають сильні болі в животі при пере-круте пухлини яєчника.
У більшості жінок з прогресуючим раком спостерігаються неспецифічні симптоми (найчастіше диспепсія, здуття живота, раннє насичення їжею, болі при скупченні газів і болю в попереку).
На більш пізніх стадіях раку з'являються тазовий біль, анемія, кахексія і збільшення живота за рахунок пухлини яєчника або асциту. Герміногенние пухлини або пухлини строми статевого тяжа можуть проявлятися функціональними порушеннями (наприклад, ги-пертіреоз, фемінізація, вирилизация).
діагностика
Рак яєчників підозрюють у жінок з незрозумілими пухлинами в області придатків, нез'ясовним збільшенням живота, змінами з боку кишечника, з ненавмисної втратою маси тіла або болями в животі. При наявності пухлин в області яєчників у жінок старших вікових груп найбільш часто діагностується рак. Доброякісні функціональні кісти у молодих жінок можуть симулювати функціональні герміногенні пухлини або пухлини строми статевого тяжа.
При підозрі на рак яєчників в першу чергу виконують ультрасонографию; при підозрі на рак результатами дослідження є виявлення солідного компонента, з розростанням поверхні пухлини; розміри пухлини більше 6 см, неправильної форми з низьким судинним опором при трансвагинальних дослідженнях потоку Допплера.
Наявність пухлини в малому тазу в поєднанні з асцитом зазвичай вказує на рак яєчника, але в деяких випадках це може бути синдром Мейгса (доброякісна фіброма з асцитом і гідротораксом). КТ або МРТ зазвичай проводять до хірургічного лікування з метою визначення ступеня поширення раку. Широко застосовується визначення маркерів пухлини: (3-ХГЧ, лактатдегід-рогенази, а-фетопротеїну, ингибина і антигену раку СА125. У 80% значення СА125 збільшено при поширеному епітеліальних раку яєчників. Може відзначатися незначне збільшення при ендометріозі, запальних захворюваннях органів малого тазу, вагітності, при фіброзних пухлинах, перитонеальному запаленні або неоваріальном перитонеальному раку. у жінок в періоді менопаузи поста з наявністю змішаної солідної або кістозної пухлини в малому тазу при збільшенні значення СА125 можна припустити рак яєчників.
При наявності пухлин придатків, підозрілих на злоякісне походження, обов'язково проводиться гістологічне дослідження. Доброякісними кістами є доброякісні тератоми (дермоїдна кісти), фолікулярні кісти або ендометріоз. При доброякісних пухлинах необхідно повторне проведення ультрасонографії через 6 тижнів. При відсутності показань до хірургічного лікування виконують пункційну біопсію пухлини або пункційну аспірацію асцитичної рідини.
Визначення стадії захворювання
При підозрі або підтвердженні раку яєчників проводять хірургічне визначення стадії захворювання. При хірургічному лікуванні виконують нижню серединну лапаротомію, яка забезпечує адекватний доступ до верхнього відділу черевної порожнини. При операції оглядають і пальпують всі перитонеальні поверхні, правий або лівий купол діафрагми, черевні і тазові внутрішні органи. Виконують дослідження вільної рідини в малому тазу, черевних каналів і діафрагми, багаторазову біопсію очеревини в центральних і бічних відділах тазу і черевної порожнини. При початкових стадіях раку видаляють великий сальник, тазові і парааор-фундаментальні лімфатичні вузли.
Стадія раку також класифікується гістологічно: від 1 (найменш агресивний) до 3 (самий агресивний).
У жінок з безсимптомним перебігом проводять скринінг з використанням ультрасонографії і серологічним визначенням маркерів пухлини СА125, який може виявити деякі випадки ова-ріального раку, але не покращує результат виявлення раку, навіть в групах ризику.
Прогноз і лікування
При лікуванні I стадії захворювання 5-річна виживаність відзначається у 70-100% пацієнток, при II стадії - 50-70%, при III стадії - 15-35% і при IV стадії - 10-20%. Прогноз гірше при більш пізніх стадіях захворювання або коли під час хірургічного втручання не можна видалити всю явно залучену в патологічний процес тканину; кращий прогноз відзначається на ранніх стадіях захворювання, коли розміри пухлини менее1 смв діаметрі. При III і IV стадіях частота рецидивів становить приблизно 70%.
В ході операції зазвичай виконують гістеректомію і двосторонню сальпін-гоофоректомію. Винятком є неепітеліальні злоякісні новоутворення або ранні стадії одностороннього епітеліального раку у молодих пацієнток; фертильність може бути збережена при залишенні матки і інтактен-ного яєчника. При операції необхідно по можливості видаляти всю явно залучену в процес тканину. Якщо це виконати не вдається, максимально видаляють уражені тканини (циторедуктивна хірургія). Це покращує ефективність інших методів терапії.
Стадії IA або IB епітеліальної аденокарциноми не вимагають післяопераційної терапії. При стадіях IA або IB і II стадії раку яєчників проводять 6 курсів хіміотерапії (зазвичай паклітакселу і карбоплатин).
При III або IV стадії раку яєчників також проводять 6 курсів подібної хіміотерапії. Інтраперітонеальная хіміотерапія або хіміотерапія великими дозами з пересадкою кісткового мозку знаходяться в стадії дослідження. Променева терапія застосовується рідко.
Навіть якщо хіміотерапія призводить до повного клінічного одужання (тобто нормальні показники при огляді, нормальні показники при дослідженні сироватки на СА125 і відсутність змін в черевній порожнині і малому тазі при комп'ютерної томографії), приблизно у 50% пацієнтів з III або IV стадією раку є залишкова пухлина. У пацієнтів з постійним підвищенням СА125 в 90-95% випадків є залишкова пухлина.
Якщо після проведення ефективної хіміотерапії рак рецидивує або прогресує, то призначають повторну хіміотерапію. Використовують такі препарати: топотекан, ліпосомальний доксорубіцин, доцетаксел, винорелбин, гемцитабін і оральний етопозид. Більшість пацієнтів з герміногенних раком або раком строми статевого тяжа II або III ступеня проходять курс лікування з комбінованої хіміотерапією (зазвичай призначають блеомицин, цисплатин і етопозид).