За останні десять років відмічено значне збільшення захворюваності РТМ. Серед онкологічних захворювань РТМ вийшов на перше місце і становить 23 на 100 000 жіночого населення. Хворіють частіше жінки предменопаузального і менопаузального віку, тобто близько 50 років.
Клініка і симптоматика
Найбільш ранніми проявами захворювання є поява водянистих білих виділень, до яких пізніше приєднується кров. Внаслідок цього виділення стають схожими на м'ясні помиї. Поступово виділення все більше забарвлюються кров'ю і переходять в кровотеча. Кровотечі в менопаузального періоду повинні насторожити лікаря раку ендометрія. Далі при проростанні пухлиною серозного покриву матки, поширенні пухлини на суміжні органи і стисненні нервових волокон з'являється спочатку ниючий, тупий біль внизу живота, сила якого поступово зростає. При проростанні пухлини в пряму кишку, сечовий міхур спостерігається порушення функцій цих органів (копростаз, слиз і кров у калі, гематурія та ін.).
Патологічна анатомія
Для раку ендометрія більш характерно екзофітні збільшення пухлини, тобто в порожнину матки. Ендофітний, або инфильтрирующий зростання в міометрій зустрічається рідше. Часта локалізація процесу - в кутах матки і дні. Первинна пухлина має вигляд желеподібної кашки або поїдених поліпа бурого кольору.
За гістологічної побудовою частіше зустрічаються такі форми раку: злоякісна аденома, залозистий рак, аденоакантома.
Злоякісна аденома - високодиференційована форма ракової пухлини, яка рідко зустрічається. Найчастіше виникає у вигляді ізольованого вогнища. Злоякісний характер цієї форми проявляється в її инфильтративном зростанні в ендометрій. Злоякісна аденома являє собою початкову перехідну форму залозистого раку. Прогноз найбільш сприятливий.
Залозистий рак (аденокарцинома) в залежності від ступеня діференцшціі клітинних елементів буває різного ступеня зрілості: високодиференційований рак; рак середнього ступеня диференціації (залізисто-солідний) малодиференційовані і низькодиференційований рак.
Аденоакантома (аденоканкроід) являє собою форму залозистого раку з утвореннями на окремих ділянках тканини плоскоклітинного характеру. Зустрічається досить рідко. Це найбільш злоякісна форма пухлини. Прогноз, як правило, несприятливий.
Метастазування раку ендометрія відбувається трьома шляхами: лімфогенним (основний), гематогенним і імплантаційним.
Лімфогенним шляхом рак тіла матки метастазує в регіональні пари етральние, клубові і парааортальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази, які з'являються в запущених стадіях, проникають в пахові і надключичні лімфатичні вузли.
Гематогенне метастазування відбувається рідше (у 10% хворих) в легені, печінку, мозок, серце.
Іімплатаціонние метастази можуть спостерігатися в трубах, яєчниках, очеревині малого тазу, піхву.
діагностика
Діагностика раку ендометрія не відрізняється від діагностики передракових захворювань.
Діагностичне дослідження при підозрі на рак здійснюється послідовно: від клінічних симптомів до спеціальних методів дослідження:
- цитологічне дослідженності аспірату з порожнини матки;
- гістологічне дослідження;
- гістерографія; пневмопельвіографія;
- гістероскопія;
- лімфографія.
Перші два методи дослідження і викладені вище. За допомогою гістерографії визначають локалізацію процесу (дно, в нижньому сегменті, тотальне ураження матки) і ступінь його поширення. Гістерографія здійснюється за звичайною методикою, шляхом введення водорозчинного контрастної речовини - кардіотраст в порожнину матки.
Поєднання гістерографії з пневмопельвіографіею дозволяє побачити контури тіла матки на тлі введеного в черевну порожнину газу.
Гістероскопія - огляд слизової оболонки порожнини матки за допомогою оптичної системи. Цей метод дозволяє побачити зміни на слизовій оболонці матки (гіперплазія, поліпоз, саму пухлину), а також в разі необхідності прицільно взяти біопсію, визначити місце розташування і поширення пухлини.
Лімфографія - графічне зображення тазових лімфовузлів з метою виявлення в них метастазів. Застосовується для визначення ступеня поширення пухлинного процесу і вирішення питання щодо обсягів операції.
Після того, як встановлено діагноз - рак ендометрія, його гістологічна структура і ступінь поширення, необхідно терміново приступати до лікування.
Застосовуються наступні методи лікування: хірургічний, комбінований, променевої, гормональний і хіміотерапевтичний.
Хірургічний метод лікування може бути застосований у жінок в початковій стадії захворювання, якщо дозволяє вік і відсутність супутніх захворювань. При високо диференційованих формах раку з обмеженням зростання в ендометрії в області дна і кутів матки може бути виконана - тотальна екстирпація матки з придатками і вірна третю піхви. Якщо пухлинний процес поширюється нижче до нижнього сегмента матки і цервікального каналу, то виконується операція в обсязі розширеної пангістеректомію за Вертгейма - Губарєвим, тобто той же обсяг, що і в разі раку шийки матки.
Якщо макроскопічне пухлина ендометрія поширюється на площину більш 2 см, розташована ближче до нижнього сегмента матки, інфільтрує 2/3 міометрія, а мікроскопічне має середній або низький ступінь диференціації, застосовується комбінований метод лікування. Променевої компонент можна застосовувати як до, так і після операції. У клінічній практиці частіше застосовують другий спосіб. Мета післяопераційного променевого лікування полягає в дії на пухлинні елементи, що залишилися в області піхви, малого таза, черевної порожнини. Променеве лікування може здійснюватися у вигляді дистанційного гамма-терапії, внутриполостного опромінення і їх поєднання. Щоб уникнути променевих опіків, опромінення здійснюють з декількох полів в ротаційному режимі.
Внутрішньопорожнинна гамма-терапія - це введення аплікаторів і джерел випромінювання в порожнину матки до пухлини. До початку операції в порожнину матки вводять аплікатори у вигляді кульок або лінійних радіоактивних аплікаторів. Опроміненню піддають порожнину матки, канал шийки, склепіння піхви. Після операції гамма-терапію здійснюють за допомогою кольпостатів.
Сполучене променеве лікування застосовується як самостійний метод лікування при протипоказання до операції і неможливості радикального видалення пухлини внаслідок її поширення на навколишні тканини. Лікування починають з дистанційною гамма-терапії, потім продовжують внутриполостной терапією.
Гормональний метод лікування, як самостійний метод може бути застосований в дуже запущених стадіях (при метастазуванні в легені, кістки) і в старечому віці, якщо інший метод лікування неможливий. Гормонотерапія в основному застосовується в якості одного із складових компонентів комплексної терапії. Застосовують депо-провера ін'єкційний прогестин тривалої дії. Під впливом цього препарату знижується мітотична активність ракових клітин, підвищується їх морфологічна і функціональна диференціація. У деяких випадках може статися повна загибель ракових клітин. Найбільш чутливі високодиференційовані форми залозистого раку. Депо-провера вводять по 500 мг два рази на тиждень. При поліпшенні або стабілізації клінічної картини, лікування продовжують призначаючи підтримуючу терапію в дозі 500 мг в / м в тиждень.
Тривалість застосування препарату визначає лікар. Лікування рекомендують проводити не менше 3 років. Можна застосовувати комбінації цитостатичних препаратів (піклофосфан, тіо-ТЕФ, 5-фторурацил, препарати платини).
Прогностичне найбільш сприятливими помірно і високо диференційовані форми пухлин (86,8% хворих виліковуються протягом 5 років). Прогноз захворювання погіршується в міру наближення розташування пухлини до внутрішнього маткового зіва, при проростанні в міометрій, при ураженні лімфатичних вузлів. Наявність порушень обміну у хворих на рак тіла матки сприятливо впливає на прогноз захворювання чим більше обмінно-ендокринних порушень (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба), тим краще прогноз.
Для розробки оптимальної тактики лікування необхідно визначити індивідуальний прогноз для кожного хворого. Так, наприклад, при сприятливому прогнозі (високо диференційована форма залозистого раку, відсутність інвазії, пухлина розміром до 2 см, розташування у дна) можна відмовитися від променевого лікування і в післяопераційному періоді замінити його курсом депо-провера.