Білоруський державний медичний університет
"Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби"
Консервативне лікування ЖКХ зазвичай дає лише тимчасовий ефект і не в змозі позбавити хворого від холелитиаза і його ускладнень. Чи не знайшли широкого застосування і такі ультрасучасні методи, як літотрипсія жовчних каменів за допомогою дистанційного ультразвукового впливу, тому хірургічне посібник є основою лікування ЖКХ.
Останнім часом, поряд з традиційними втручаннями, стали застосовувати лапароскопічні операції, що виконуються без широкої лапаротомії під контролем лапароскопа з використанням спеціального інструментарію. Такі операції (головним чином, холецистектомії) відрізняються рядом переваг. Хворі після лапароскопічного втручання майже не скаржаться на болі, і час їх перебування в стаціонарі може бути скорочено до 2-3 днів (з урахуванням амбулаторного проведення доопераційного дослідження). Однак використання лапароскопічної техніки показано, головним чином, хворим з неускладненими формами ЖКХ. До того ж в лапароскопічної хірургії зустрічаються частіше, ніж при традиційному лапаротомному доступі, важкі ятрогенні ускладнення, в тому числі пошкодження або навіть повне перетин гепатікохоледоха. Це ускладнення може зажадати багаторічного хірургічного лікування і іноді декількох повторних втручань у хворих, які до першої (лапароскопічної) операції аж ніяк не належали до розряду важких, а іноді взагалі не пред'являли скарг.
Хірургічна тактика при безсимптомній (латентної) ЖКХ не може вважатися остаточно розробленої. У минулому таких хворих виявляли лише при ревізії жовчного міхура під час лапаротомії, що здійснювалися з приводу інших захворювань. В останні десятиліття широко використовувана ультрасонографія нерідко виявляє безсимптомні конкременти в жовчному міхурі хворих, досліджуваних в інших випадках. Показання до операції у безсимптомних носіїв жовчних конкрементів вважаються відносними. Разом з тим, слід враховувати, що у багатьох з них в подальшому можуть з'явитися скарги, пов'язані з ЖКХ, виникнути напад гострого холециститу. Іноді перші скарги бувають пов'язані з такими важкими ускладненнями, як обтураційна жовтяниця, холангіт або деструктивний панкреатит. Тому деякі хірурги рекомендують при латентному перебігу ЖКХ виділяти групу ризику, в якій показання до "профілактичному" втручанню слід вважати обґрунтованими. До цієї групи відносять молодих пацієнтів, у яких багато шансів дожити доклінічних проявів ЖКХ і її ускладнень, а ризик холецистектомії мінімальний, хворих з великими (більше 1,5 см в діаметрі) конкрементами, що розташовуються в міхурі, хворих з блокадою протоки, пацієнтів, у яких при УЗД виявляється розширення гепатікохоледоха (підозра на безсимптомний холедохолітіаз), діабетиків з високою ймовірністю важкого холангіту, осіб зі значним потовщенням і, особливо, звапнінням стінки жовчного міхура, що асоціації руется з можливістю розвитку раку цього органу (карцинома жовчного міхура в 90% випадків виникає у носіїв каменів). У старечому віці і при наявності серйозних хронічних захворювань інших органів і систем холецистектомія при безсимптомному перебігу ЖКХ, як правило, не проводиться.
Зрозуміло, у випадках, коли камені випадково виявляються в жовчному міхурі під час лапаротомії, здійснюваних з іншого приводу, симультанна холецистектомія, як правило, показана.
При неускладненому перебігу ЖКХ з наявністю тих чи інших симптомів (тупий біль у правому підребер'ї, напади жовчної кольки, диспепсичні розлади) холецистектомію при відсутності загальних протипоказань до втручання слід вважати доцільною, в тому числі і у випадках терпимості для хворого наявних у нього суб'єктивних розладів. Як уже згадувалося, при неускладненому перебігу ЖКХ цілком припустимі й широко застосовуються лапароскопічні операції з урахуванням міркувань, котрі висловлюються на початку цього розділу.
Загальноприйнятою вважається наступна тактика лікування хворих на гострий холецистит. Якщо у лікаря швидкої допомоги при первинному огляді виникло припущення про гострому холециститі, хворий повинен бути негайно доставлений в хірургічний стаціонар без спроб купірування гострого нападу в домашніх умовах. Для ослаблення вираженого больового синдрому під час транспортування використовують спазмолітичні препарати і холод на область правого підребер'я. Вводити наркотики групи морфіну не рекомендується, оскільки вони викликають спазм сфінктера Одді і перешкоджають відтоку жовчі в ДПК.
Після прибуття в стаціонар оцінюють стан хворого. Відносно невелику частину пацієнтів, як правило, доставлених в пізні терміни після початку гострого нападу з явно несприятливим перебігом процесу і підозрою на гангрену, а, можливо, і перфорацію жовчного міхура (тахікардія, сухий обкладений язик, різко виражені перитонеальні симптоми) після короткочасної (НЕ більше 2-3 ч) інтенсивної підготовки, спрямованої на компенсацію гострих порушень гомеостазу, направляють в операційну для невідкладного оперативного втручання. Решту хворих поміщають в палату і починають інтенсивне консервативне лікування. При цьому шлунок дренируется назогастральним зондом і встановлюється система для тривалого внутрішньовенного крапельного введення. На праве підребер'я поміщають міхур з льодом (грілка протипоказана). Внутрішньовенно вводять розчини для відновлення електролітного балансу, спазмолітики і антибактеріальні засоби. У більш легких хворих із задовільним або середньої тяжкості загальним станом антибактеріальні засоби можуть використовуватися перораль. Найбільш ефективними при інфекції жовчних шляхів (холецистит, Хоанг) в даний час вважають цефтриаксон 1-2 г / сут в поєднанні з метронідазолом (1,5-2 г / добу), ампіцилін, сульбактам (до 5-6 г / добу) або амоксаціллін / клавуланат 3,6-4,8 г / сут.д.ругіе лікувальні засоби використовуються за спеціальними показаннями.
Вважається допустимим здійснювати консервативне лікування протягом 48 годин, обов'язково оцінюючи динаміку перебігу холециститу кожні 6 ч. Літніх хворих і людей похилого віку рекомендується оцінювати ще частіше (кожні 3-4 год).
Найчастіше протягом 1-2 діб консервативного лікування настає виразне поліпшення, що дозволяє зробити операцію в плановому порядку через 10-15 днів після повноцінного обстеження хворого, купірування гострих явищ і підготовки до втручання. Якщо ж протягом двох діб інтенсивної терапії виразного поліпшення не настало або виникло погіршення, в тому числі і в більш ранні терміни, - показана холецистектомія на висоті нападу гострого холециститу. При цьому з урахуванням приводившихся вище міркувань вкрай небажано, щоб вона здійснювалася в нічний час силами тільки чергового персоналу.
Операція холецистектомії проводиться в умовах интубационного наркозу з релаксацією скелетної мускулатури. Для доступу до жовчних шляхах запропоновано безліч методів, основним з яких є косий розріз у правому підребер'ї по Кохеру і верхня серединна лапаротомія, яка останнім часом використовується все більшим числом хірургів. Існують два основні методи видалення жовчного міхура: холецистектомія "від шийки" і холецистектомія "від дна". При першому способі оператор спочатку знаходить правий край печінково-дванадцятипалої зв'язки, ідентифікує шийку жовчного міхура, виділяє і перетинає між зажимами міхуровопротока, знаходить в трикутнику Кало міхурово артерію і перетинає її між лігатурами. При такій послідовності дій виключається потрапляння конкрементів з міхура в холедох і зменшується крововтрата при відділенні міхура від печінки. Потім надсекается очеревина, що переходить з міхура на нижню поверхню печінки. При потягивании за зажим, накладений на дистальний кінець пересеченного протоки, міхур переважно тупим шляхом відділяється від печінки в напрямку ззаду наперед.
При холецистектомії "від дна" міхур спочатку захоплюється закінчать зажимом за верхівку, після чого надсекается очеревина поблизу від переходу міхура на печінку. Потім при потягивании за верхівку міхур відділяється від печінки, що може супроводжуватися більш інтенсивним кровотечею, ніж при виділенні міхура "від шийки", так як міхурово артерія попередньо НЕ лигируется. Після підходу до шийки міхура дотується і перетинається міхурово артерія і в останню чергу - протоки міхура. Холецистектомія "від дна" зазвичай використовується в тих випадках, коли оператор через запального інфільтрату або великих зрощень не в змозі виділити міхуровопротока і артерію в області печінково-дванадцятипалої зв'язки. Втім, ряд хірургів вважає холецистектомію "від дна" методом вибору, що сприяє попередженню пошкодження гепатікохоледоха і кровотеч з міхурово і печінкової артерій.
У разі великих технічних труднощів, які зустрілися при холецистектомії з приводу гострого холециститу, а також загрозливого стану пацієнта допустимо обмежитися Холецістотомія, видаленням конкрементів з порожнини міхура і подальшої холецістостомія з дренуванням порожнини міхура через черевну стінку. Видалення міхура в таких випадках слід проводити після стихання гострого запалення і додаткового дослідження жовчних шляхів.
Під час строкової або відстроченої операції хірург не повинен обмежуватися видаленням флегмонозно або гангренозний зміненого міхура. Надзвичайно важливим елементом втручання є, як уже згадувалося, ретельна оцінка стану гепатікохоледоха, особливо при його розширенні і значний рівень білірубіну крові. У цих випадках показана субопераційне холангиография через неперев'язаному куксу протоки або шляхом пункції холедоха. Якщо конкременти в протоці не виявляються, а контраст вільно проходить в ДПК, то показано дренування гепатікохоледоха тонким катетером через протоки міхура по А.В. Вишневському або Д.Л. Піковський, оскільки в перші дні після холецистектомії часто спостерігається спазм сфінктера Одді і небажана жовчна гіпертензія. При виявленні в холедохе які раніше не діагностованих каменів здійснюється холедохотомія і камені видаляються з протоки за допомогою спеціальних ложок і щипців. Потім прохідність термінального відділу холедоха перевіряють проведенням в ДПК зондів і каліброваних бужей, після чого холедохотоміческого отвір частково вшивають і в протоку вводять Т-подібний дренаж Кера. У ложі міхура встановлюють дренаж, оповитий марлевою смужкою, який, як і дренаж холедоха, якщо такий вводився, виводять через окремі проколи черевної стінки. Після цього лапаротомного рана зашивається.
При неускладненій течії дренаж з області ложа міхура (з подпеченочного простору) видаляється на 2-3 добу, дренаж по Піковський з гепатохоледоха, відділення жовчі за яким поступово зменшується, - через 12-14 діб, а Т-подібний дренаж зазвичай на третьому тижні після пробного його стискання.
Незменшуваного відтік жовчі з протоки є свідченням неусунутій під час операції перешкоди в термінальному відділі холедоха (камінь, стриктура).
При відсутності ускладнень і правильному веденні хворі, оперовані з приводу гострого холециститу, можуть бути виписані, як правило, на другому тижні після втручання.
При хронічному холециститі, поточному з періодичними загостреннями інфекційного процесу в жовчному міхурі, холецистектомія в фазі ремісії є основним методом хірургічного лікування ЖКХ. При цьому як при доопераційному дослідженні, так і під час операції повинно бути ретельно оцінено стан гепатохоледоха для виключення супутнього і стриктури термінального відділу протоки, що порушує пасаж.
Іноді при тривалому перебігу хронічного холециститу виникають важко переборні труднощі при виділенні шийки жовчного міхура, протоки міхура, міхурово артерії, а також при відділенні міхура від нижньої поверхні печінки. Це буває пов'язано з далеко зайшли рубцевим процесом, запальним інфільтратом. У цій ситуації рекомендують відмовитися від класичної холецистектомії і розкрити міхур по нижній (вільної) поверхні від верхівки до вихідного відділу, видалити конкременти, посікти в межах можливого нижню і частково бічні стінки. Потім слизова оболонка верхньої стінки міхура, фіксована на нижній поверхні печінки, ретельно обробляється електрокаутером в розрахунку на її подальше відторгнення, а зона частково віддаленого міхура тампонується і дренується через черевну стінку. Таке втручання називається мукоклазіей.
При наявності каменів в загальному жовчному протоці холецистектомія повинна бути завершена холедохотоміі, видаленням каменів з гепатохоледоха і перевіркою прохідності термінального відділу холедоха за допомогою зондів і бужей. При тих чи інших сумнівах в безперешкодності відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку холецистектомія при хронічному холециститі повинна бути закінчена біліодігестівногоанастомозу: холедохотоміі або холедохоеюностоміі з виключеною по Ру петлею початкового відділу тонкої кишки. У 60-е-70-ті роки минулого століття найбільш популярною вважалася холедоходуоденостомія. Останнім часом більшість фахівців вважають за краще холедохоеюностоміі. Після її виконання практично виключається закид в жовчні шляхи частинок харчових мас з ДПК, який може сприяти виникненню або підтримці холангіту.
Альтернативним методом відновлення прохідності жовчних шляхів після холецистектомії з приводу хронічного холециститу є розсічення з боку ДПК стенозированного фатерова сосочка разом зі сфінктером Одді (папиллосфинктеротомия, папіллосфінктероіластіка). Ця частина втручання може здійснюватися після поперечної дуоденотоміі в вертикальної частини ДПК. Останнім часом методом вибору вважається ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ).
Так само, як і при гострому холециститі, холедохотомія повинна закінчуватися дренированием холедоха Т-образним дренажем Кера.
У разі ускладнення ЖКХ (холедохолитиаза) обтураційна-ної жовтяницею і / або обтураційній холангитом показання до операції слід ставити, можливо, раніше, бажано протягом перших 7-10 днів після виникнення ускладнення, оскільки в подальшому функція печінки прогресивно погіршується, що істотно збільшує ризик втручання.
Термінове деблокування жовчних шляхів може бути досягнуто за допомогою ендоскопічної папиллосфинктеротомии, при якій вдається домогтися самостійного відходження защемленого в папилле конкременту, або ж ендоскопічно витягти камінь за допомогою кошики Дорма або інших пристроїв, що вводяться через операційний канал ендоскопа. При невдачі відновлення відтоку жовчі ендоскопічним шляхом проводиться лапаротомія, холецистектомія і холедохотомія з витяганням каменів з протоки. У запущених хворих, у яких не вдається відновити прохідність жовчної протоки, жовч відводиться назовні через Т-подібний дренаж. Щоб позбавити хворого від вкрай неприємною необхідності пити власну жовч (в разі втрати жовчі назовні і припинення ентерогепатичній циркуляції неминуче наростання вкрай небезпечних обмінних порушень) хворому накладають микрогастростому, через яку повертають в шлунково-кишковому тракті випливає через дренаж жовч. Тільки після поліпшення стану хворого і компенсації функції печінки може бути зроблена операція накладення біліодігестівногоанастомозу, що забезпечує повернення жовчі в шлунково-кишковому тракті і відновлення ентерогепатичній циркуляції.
При виникненні гострої жовчнокам'яної непрохідності кишечника, що протікає по обтураційне типу, показана невідкладна операція, яка полягає в ентеротомію з видаленням ураженого жовчного конкременту. При задовільному стані хворого одночасно з цим може бути проведено і втручання на жовчних шляхах: холецистектомія з ретельним ушиванням отвору в тій частині кишечника, куди відкривається холецістоентеральний свищ, і ревізією гепатохоледоха. Якщо ж стан хворого в зв'язку з гострою кишковою непрохідністю важке, втручання на жовчних шляхах, як правило, пов'язана зі значними технічними труднощами, слід відкласти на більш пізній термін.
2. Гальперін Е.І. Кузовлев Н.Ф. Карангюлян С.Р. Рубцеві стриктури жовчних проток. - М. Медицина, 1982.
5. Напалков П.М. Учваткін В.Г. Артем'єва М.М. Свищі жовчних шляхів. - Л. Медицина, 1976.
6. Напалков П.М. Артем'єва М.М. Качурин В.С. Пластика термінального відділу жовчного і панкреатичного проток. - Д. Медицина, 1980.
Спасибі, виручили! Зроби паузу, студент, ось розважся: Студент здає іспит з фізики. Здає дуже погано. Професор намагається його витягнути, запитує: - Ну скажіть хоча б, при якій температурі кипить вода? - Пане професоре, я не знаю, при якій температурі вона кипить, але я знаю, що при 40 градусах вона перетворюється в горілку! До речі, анекдот узятий з chatanekdotov.ru