1. НЕПРИТОМНІСТЬ.
Непритомність - це вегетативний пароксизм, що триває 1-3 хв і проявляється раптовим порушенням свідомості аж до його повної втрати, падінням артеріального тиску, брадикардія, сменяющейся тахікардією, холодним потом, м'язовою гіпотонією. До непритомних станів схильні особи з лабільною вазомоторной системою, які перенесли важке інфекційне захворювання. Можна виділити наступні варіанти непритомності:
Вазодепрессорний (вазовагальний) непритомність пов'язаний з раптово виниклої збільшеною холінергічної активність, внаслідок чого розвивається дилатація судин скелетних м'язів, різко падають загальний периферичний судинний опір і артеріальний тиск; втрата свідомості пояснюється різким зменшенням мозкового кровотоку; вазовагальние непритомність виникають при перевтомі, недосипанні, емоційній напрузі, перебування в задушливому приміщенні при болю, частіше в пре - і пубертатний період;
непритомність за типом ортостатичної гіпотонії виникають при швидкому переході з горизонтального у вертикальне положення, при тривалому стані, прийомі бета-блокаторів, нітратів, діуретиків;
непритомність при синдромі гіперчутливості каротидного синуса обумовлений гіперактивністю каротидного рефлексу, яка викликає раптово виникає брадикардія, асистолія, атриовентрикулярную блокаду. Справжньому Провокують моментами є раптовий поворот голови, носіння тугих комірців. Непритомність можуть бути пов'язані також із захворюваннями ЦНС (епілепсія), раптово виниклої аритмією (у дітей це найчастіше зустрічається при фібриляції шлуночків або асистолії на тлі подовженого інтервалу Q-Т, повної антріовентрікулярной блокади, синдрому слабкості синусового вузла), з органічними захворюваннями серця (стеноз аорти, міксома лівого передсердя) і легких (первинна легенева гіпертонія), вертебробазилярной недостатністю, крововтратою, гіпоглікемією і ін.
Патогенез. Провідним патогенетичним фактором непритомності є падіння артеріального тиску до рівня, при якому порушується достатня перфузия мозку. Основні патогенетичні ланки при цьому: 1. Зменшення периферичного судинного опору при системній вазодилатації (ортостатичнагіпотензія, психогенні непритомність). 2. Порушення серцевої діяльності (наприклад, повна поперечна блокада, що супроводжується нападами Адамса-Морганьї-Стокса) .3. Зменшення оксигенації крові. Симптоми. Раптово з'являються нудота (іноді блювота), дзвін у вухах, запаморочення, потемніння в очах, виникає короткочасна втрата свідомості з різким зблідненням шкіри і слизових оболонок, зіниці звужені, реакція їх на світло і корнеальна рефлекси відсутня, тони серця глухі, артеріальний тиск знижений, хворі не вступають в контакт, іноді спостерігаються короткочасні тонічні, рідше клонічні судоми. Відновлення функцій і нормалізація самопочуття відбуваються протягом декількох хвилин. При об'єктивному обстеженні в межприступном періоді встановлюються (нерідко) астеноневротичний синдром, лабільність пульсу, артеріальна гіпотензія.
Перша медична допомога. Необхідно забезпечити вільне дихання, розстебнути комір, пояс, розслабити одяг, широко відкрити вікна або винести хворого на відкрите повітря, підняти ніжний кінець ліжка, обприскати обличчя холодною водою або поплескати по щоках рушником, змоченим у холодній воді. Добре допомагає вдихання збуджуючих засобів (нашатирний спирт, оцет, одеколон). При затяжному непритомності тіло слід розтирати, обкласти теплими грілками. Показано введення 1% розчину метазона (до 5 років 0,025 мл, 6-10 років - 0,02 мл, IIосле 14 - 0,15 мл на 1 кг маси, не більше 1 мл), кофеїну (всередину 0,025-0,1 г на прийом, підшкірно 0,25-1 мл 10% розчину), кордіаміну (0,2-1 мл) при вираженій гіпотонії та брадикардії - 0,1-1 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно. При відсутності ефекту виробляють штучне дихання. Госпіталізація показана при повторних непритомності в неврологічне відділення.
2. КОЛЛАПС
Колапс (від лат. Collapsus - впав) - форма гострої судинної недостатності, що характеризується падінням судинного тонусу, ознаками гіпоксії головного мозку і пригнічення життєво важливих функцій організму. Може виникнути на тлі будь-якої інфекції (вірусна, бактеріальна), інтоксикація (особливо при поєднанні з зневодненням), при гіпо-та гіперглікемічних станах, надниркової недостатності, пневмонії, отруєннях в термінальній стадії будь-якого захворювання, у дівчаток в пубертатному періоді може виникнути ортостатичний і емоційний колапс. Патогенез колапсу обумовлений раптовим падінням судинного тонусу або значною втратою маси циркулюючої крові, що призводить до зниження артеріального і венозного тиску. В результаті перерозподілу крові в організмі судини черевної порожнини переповнюються кров'ю, судини мозку, серця та інших життєво важливих областей збіднюється кровопостачанням. Симптоми. Характерно раптове різке погіршення загального стану, хворий блідне, виступає холодний піт, шкіра з мармуровим малюнком, з'являється ціаноз губ, температура тіла знижена, свідомість сопорозное, рідше відсутній, дихання прискорене, поверхневе, тахікардія, тони серця гучні, ляскаючі, риси обличчя загострюються, вени спадаються, тиск в них падає. Ступінь зниження артеріального тиску відображає тяжкість стану. Тони серця глухі, іноді порушується ритм серцевих скорочень. Хворий байдужий до оточення, можуть з'являтися судоми, свідомість затемнена. Обсяг циркулюючої крові зменшується, розвивається ацидоз, підвищується показник гематокриту. Температура тіла, як правило, знижена. Дихання поверхневе, прискорене, але задухи зазвичай не спостерігається. Хворий з гострою серцевою недостатністю знаходиться в вимушеному положенні - сидить задихаючись, так як положення лежачи ще більше підсилює задишку. При судинної недостатності положення лежачи покращує кровопостачання мозку і відповідно стан хворого. Шкірні покриви при серцевій недостатності ціанотичні, при судинної - бліді, нерідко з сірим відтінком. При судинної недостатності на відміну від серцевої кордону серця не зміщені, венозний тиск не підвищений (навіть падає), шийні вени спали, відсутні характерні для серцевої недостатності застійні явища в легенях. Прогноз залежить від основного захворювання і вираженості гострої судинної недостатності.
Перша медична допомога. Необхідно терміново укласти хворого в горизонтальне положення на спині зі злегка зігнутою в дорсальном напрямку головою, звільнити від одягу, забезпечити приплив свіжого повітря, обкласти теплими, але не гарячими, грілками. Доцільний легкий масаж живота. Кінцівки слід розтерти розведеним етиловим або камфорним спиртом. Вводять 0,1% розчин адреналіну підшкірно від 0,2 до 1 мл, 5% розчин ефедрину гідрохлориду - 0,2-0,5 мл. Можливе застосування 0,1% розчину норадреналіну, 1 мл якого розводять в 250 мл 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 50-60 крапель за 1 хв, під контролем артеріального тиску. Мезатон - 1% розчин вводять підшкірно в дозі від 0,3 до 1 мл залежно від віку. У випадках із зменшенням об'єму циркулюючої крові показана трансфузія плазмозамінних рідини (реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію) в середньому до 20 мл / кг протягом 24 год, преднізолон - 1-2 мг / (кг. На добу) внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Метаболічний ацидоз усувають введенням 4% розчину бікарбонату натрію. Госпіталізація після надання першої медичної допомоги у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Для діагностики при повторюваних непритомності і коллапсах застосовуються ортостатична проба, проби з навантаженням, добове моніторування АТ і ЕКГ.
Шок (франц. Choc) - cостояние несподіваного прогресуючого погіршення загального стану хворого з порушенням функції ЦНС і системи кровообігу. Розрізняють: шок від крововтрати, шок від плазмовтрати - опіковий, шок алергічний, шок інфекційно-токсичний. Основними клінічними критеріями тяжкості шоку є: психічний стан, рівень систолічного і пульсового тиску, частота і наповнення пульсу, температура тіла, забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, ритм сечовиділення. При шоці необхідна екстрена госпіталізація хворого у відділення реанімації. Патофізіологічно шок проявляється розладом капілярної перфузії з недостатнім постачанням киснем і порушенням обміну речовин клітин різних органів. Основними патогенетичними механізмами розвитку шоку є гіповолемія і недостатність насосної функції серця. Ці гіподинамічні форми шоку відрізняються тільки характером тиску наповнення, яке при гиповолемическом шоці (зі зменшенням ОЦК) знижено, а при кардіогенному підвищено через недостатню насосної функції серця. Гіповолемічний шок спостерігається при втраті крові внаслідок кровотечі, плазми крові (при опіках), рідини та електролітів (при нестримної блювоти і проносах). Гіповолемічного шоку, як і іншим його видам, властиві адинамія, холодна, волога, блідо-ціанотичний або "мармурова" шкіра, затемнення свідомості. Пульс малого наповнення часто не визначається, дихання поверхневе, прискорене, тони серця глухі, тахікардія, АТ різко знижений. Значно зменшено кількість сечі, що виділяється. На відміну від кардіогенного шоку шийні вени спадаються, що обумовлено падінням венозного тиску.
Геморагічний шок. При втраті 1 / 4-1 / 3 об'єму циркулюючої крові у хворого виникають занепокоєння, блідість, знижується кількість виділеної сечі, частішає ритм серцевих скорочень, знижується пульсовий тиск. При втраті 50% циркулюючої крові наростає тахікардія, артеріальний тиск падає, відзначаються різка блідість, анурія, ступор. Збільшення гематокриту свідчить про згущення крові внаслідок втрати плазми. Кардіогенний шок може виникати при різних ураженнях серця (інфаркт міокарда, мітральному і аортальному пороках серця, при операціях на серці і ін.). Найбільш часто зустрічається у вигляді важкого ускладнення інфаркту міокарда Перша медична допомога. Необхідна термінова зупинка кровотечі (джгут, лігатури, тампонада, кровоспинні затискачі). Відновлення крововтрати (переливання крові, альбуміну, поліглюкіну і ін.). Для поліпшення мікроциркуляції вводять реополіглюкін (1/4 обсягу переливається рідини), гідрокортизон (5 мг / кг), аскорбінову кислоту (1-4 мл 5% розчину). Показано введення 4% розчину бікарбонату натрію, глюкози з інсуліном, вітамінів групи В. У разі нещасного випадку знеболюють ділянки ушкодження місцево або дачею наркозу, введенням глюкозоновокаіновую суміші (5% розчин глюкози і 0,25% розчин новокаїну). Опіковий шок виникає при будь-якому опіку з ураженням більше 5% поверхні тіла; шок обумовлений порушенням мікроциркуляції і водного балансу. Перша медична допомога зводиться до негайної інфузії поліглюкіну або ізотонічного розчину хлориду натрію. Для зняття психічної напруги і знеболювання призначають дроперидол (0,05-0,8 мг / кг, не більше 15 мг на введення не більше 1 разу на добу, ампули по 10 мл 0,25% розчину по 2,5 мг в 1 мл ), седуксен (0,3-0,5 мг / кг, не більше 10 мг на введення), промедол (0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя, не більше 1-1,5 мл). Анафілактичний шок.
Патогенез. Анафілактичний шок - одне з важких і грізних проявів гострої недостатності периферичного кровообігу. Розвивається у відповідь на введення роздільною дози антигену білкової або небілкової природи. З антигенів небілкової природи найбільш частою причиною анафілактичного шоку є лікарські препарати, зокрема антибіотики, рентгеноконтрастні препарати, отрути комах для медичного перетинчастокрилих. Виділяються при цьому біологічно активні речовини (гістамін, брадикінін, серотонін та ін.) Пошкоджують судинну стінку з утворенням набряку і різко знижують АТ. Анафілактичний шок гостро протікає, особливо при парентеральному введенні антигену. Симптоми. Протягом декількох хвилин виникають запаморочення, нудота, оніміння язика, губ, різко виражений свербіж шкіри, відчуття стиснення в грудній клітці. На тлі гиперемированной шкіри з'являються висипання типу кропив'янки, набряк Квінке, акроціаноз. Шкіра покривається холодним потом. Дихання шумне, свистяче через спазму гладкої мускулатури бронхів. АТ різко падає, іноді неможливо його визначити. Тони серця глухі, над легкими маса сухих хрипів. При розвитку набряку легенів дихання стає вируючу з кашлем виділяється пінисте мокротиння рожевого кольору. На ЕКГ ознаки перевантаження правих відділів серця, порушення серцевого ритму і провідності, нерідко - коронарної недостатності. Диференціальна діагностика лікарського анафілактичного шоку проводиться з іншими реакціями, зумовленими побічною дією лікарських препаратів і проявляються крім шкірних реакцій вираженою вегетосудинною дистонією з гіперемією шкіри обличчя, шиї, тулуба, шкірним свербінням, короткочасним непритомним станом. Такі реакції можуть виникати, наприклад, при внутрішньом'язовому введенні розчину нікотинової кислоти. Іноді лікарський анафілактичний шок помилково розглядається як гостре соматичне захворювання - інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, емболія легеневої артерії. Це обумовлено наявністю 5 клінічних різновидів лікарського анафілактичного шоку: типовою, гемодинамической, асфіктичному, церебральної і абдомінальної. Основні критерії правильної діагностики -анамнестіческіе дані, поєднання різкого пригнічення судинного тонусу, дихальної недостатності з симптомами алергічного характеру. Перша медична допомога. Припинити подальше надходження алергену в кровотік, при укусі комах або ін'єкції накласти джгут проксимальніше місця надходження алергену. В місце ін'єкції або укусу негайно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну, таку ж дозу внутрішньовенне 10-20% розчином глюкози. Необхідно крапельне введення рідин: 1 мл 0,1% розчину адреналіну розводять в 250 мл 5% глюкози і вводять зі швидкістю 50-60 крапель за 1 хв під контролем АТ. Показано введення кордіаміну (0,5-1 мл підшкірно), кофеіна- (0,25-1 мл 10: розчину підшкірно), при вираженому бронхоспаземе - еуфілін (2,4% розчин внутрішньовенно з 10-20 мл 5-10% розчину глюкози з розрахунку 0,1 мл на 1 рік життя, але не більше 10 мл). З антигістамінних препаратів вводять внутрішньовенно повільно 2% розчин супрастину 0,25-1 мл 2,5% розчину піпольфену. Внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди: презйзолон - 1 - 3 мг / (1сг х діб), відразу можна ввести половину добової дози. При появі стридорозне дихання показана інтуоація трахеї і трахеостомія. Після купірування порушень гемодинаміки всі хворі з гострою серцевою недостатністю підлягають госпіталізації в кардіореанімаційні відділення. При торпидном перебігу ОСН госпіталізація здійснюється спеціалізованими кардіологічними або реанімаційними бригадами. Пацієнтів з кардіогенний шоком слід в міру можливості госпіталізувати в стаціонари, де є кардіохірургічне відділення. Лікування. Якщо є необхідність в реанімаційних заходах, то здійснюється закритий масаж серця, штучне дихання за способом "рот в рот", інтубація або трахеостомія, штучна вентиляція легенів за допомогою дихальних апаратів. У яремну або стегнову артерію вводиться катетер для здійснення інфузійної терапії і введення протишокових медикаментів. Внутрішньовенно застосовується 4% розчин бікарбонату натрію з розрахунку 2-3 мл / кг маси тіла. При зупинці серця внутрисердечно вводиться адреналін. При гемодинамическом варіанті анафілактичного шоку основну увагу направляється на підвищення артеріального тиску і гюдцержаміе його на нормальному рівні. Це досягається введенням крім пресорних амінів достатніх доз глюкокортикостероїдних гормонів і плазмозамінних рідин. Якщо відзначається церебральний варіант шоку з ознаками набряку і набухання головного мозку, показані діуретики, глюкоза, протисудомні засоби. При епілептичному статусі внутрішньовенно вводиться 1-2 мл 2,5% розчину аміназину з 20 мл 40% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Якщо необхідно, додаються димедрол і промедол. При асфіктичному формі шоку з превалюванням ознак бронхоспастического синдрому внутрішньовенно вводяться бронхолитические кошти (еуфілін, сальбутамол, новодрин, алупент), кортикостероїдні гормони, діуретики. Слід відсмоктувати слиз з дихальних шляхів електровідсмоктуванням, усувати западання язика, вводити кисень через носовий катетер. Після купірування лікарського анафілактичного шоку протягом тижня триває антигістамінна і насильства терапія з поступовим зменшенням доз. Профілактика анафілактичного шоку вимагає всебічного обстеження хворих перед призначенням їм лікарських препаратів, детального вивчення алергологічного анамнезу. Слід також враховувати, що сенсібілізірованих до ліків зберігається тривалий час після перенесеного анафілактичного шоку, через що забороняється хворим вводити препарати, які вони не переносять. Це стосується також засобів анестезуючого дії, ренттеноконтрастних препаратів. Хворим з обтяженим алергологічним та фармакотерапевтичних анамнезом лікарські препарати призначаються строго за показаннями, в разі крайньої необхідності. Проведення контактних лікарських проб цим хворим (на виявлення алергії) так само небезпечно, як і використання медикаменту, оскільки при постановці проби може розвинутися анафілактичний шок.