Білоруський державний медичний університет
«Оцінка обсягів циркулюючої крові. Визначення джерела кровотечі та його локалізації »
Існують, принаймні, дві добре відомі і не дуже трудомісткі методики, що дозволяють об'єктивно оцінити об'єм циркулюючої крові та її компонентів, а, отже, і його дефіцит в порівнянні з нормальними для даного хворого показниками. Перша і старіша з цих методик полягає в колориметрическом визначенні ступеня розведення певної дози барвника, введеного внутрішньовенно, в рідкої частини циркулюючої крові. Як барвник зазвичай використовується фарба Т-1824 раніше називалася «синій Еванса». Через 10 хв після введення з центральної вени хворого береться кров і визначається концентрація барвника в плазмі, в результаті чого розраховується об'єм циркулюючої плазми. Знаючи гематокрит, легко обчислити загальний об'єм циркулюючої крові і обсяг циркулюючих еритроцитів (так званий глобулярний індекс), а по кольоровому показнику обчислюється обсяг циркулюючого гемеглобіна. Порівняння цих показників з нормативами дозволяє визначити загальне зниження об'єму циркулюючої крові і її компонентів. Кілька більш складний радіонуклідної метод з використанням 52Сг. Ці методи багаторазово апробовувалися в дослідженнях 50-60-х років минулого століття і рекомендувалися для клінічних цілей, проте, все ж не отримали скільки-небудь широкого практичного поширення ні в нашій країні, ні за кордоном.
Зниження відносного вмісту еритроцитів в крові. До початку лікування відбувається в результаті аутогемоділюція, яка вимагає певного часу. Тому при велике швидкості крововтрати хворий може впасти в термінальний стан або навіть померти від гострої гіповолемії протягом декількох десятків хвилин при близьким до нормальних показників гематокриту, кількості еритроцитів в 1 мкл крові і рівні гемоглобіну. Втім, такі ситуації при ОКВОПТ (на відміну від кровотеч при травмі великих судин або серця) на практиці майже не зустрічаються, і розглянуті вище показники з урахуванням зроблених застережень все ж зберігають важливе практичне значення.
Добре відомо, що зміни в організмі, що спостерігаються при гострій крововтраті, характеризуються терміном «геморагічний шок». Існує безліч спроб поділити тягар крововтрати або тяжкість геморагічного шоку, що практично одне і те ж, на три ступені: легку, середню і важку. Розподіл шоку на три стадії: компенсовану, декомпенсована оборотну і необоротну мало підходить для клінічних цілей. При кровотечі взагалі, особливо при ОКВОПТ, важко уявити собі шок, при якому свідомо безперспективно використання лікувальних заходів. Існує стара, дуже проста триступенева або трехстадийная класифікація шоку по систолическому артеріального тиску, існуюча з часу Другої світової війни: перша - при тиску 110-90 мм рт. ст. друга - при тиску 90-70 мм рт. ст. і третя нижче 70 мм рт. ст. Заслуговує на увагу класифікація тяжкості геморагічного шоку по дефіциту глобулярного обсягу, тобто циркулюючих еритроцитів, який є головним показником ступеня крововтрати (тобто без урахування аутогемоділюція). При цьому глобулярні обсяг (ГО) визначається не громіздким методом розведення барвника, а за допомогою номограм за показниками гемоглобіну і гематокриту. Легкої вважається крововтрата з дефіцитом ГО менше 20% до належного, середньої тяжкості з дефіцитом 20-30%, важкої - понад 30%. Більш складні класифікації, що визначають традиційні три стадії одночасно за кількома кількісними показниками (наприклад, по систолі тиску, частоти пульсу, концентрації гемоглобіну, числа еритроцитів в одиниці об'єму крові, гематокриту і т. Д.), Хоча і популярні у вітчизняній літературі, але незручні для клінічного використання, так як показники у хворих різного ступеня тяжкості змінюються аж ніяк не паралельно, в результаті чого хворі за різними параметрами, як правило, виявляються в різних за важкістю груп х. Практична ж користь від більш складної і на перший погляд більш досконалої класифікації, що враховує різні кількісні параметри, мінімальна, і в західній літературі таких класифікацій намагаються уникати.
Поруч досліджень було встановлено, що при систолічному тиску 100 мм рт. ст. і нижче (мається на увазі нормальний вихідне тиск 120-140 мм рт.ст.) і тахікардії 100 ударів в 1 хв і більше крововтрата становить не менше 20% початкового об'єму циркулюючої крові.
Відносно простим орієнтовним показником вираженості крововтрати деякі вважають так званий шоковий індекс Альговера і Бурі, що є відношенням частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску. У здорових осіб цей індекс становить приблизно 0,5, при зниженні ОЦК на 25-30% він збільшується приблизно до 1,0, що вказує на важку крововтрату. При збільшенні індексу до 1,5 крововтрата може становити від 30 до 50% вихідного ОЦК, тобто становить безпосередню загрозу для життя і вимагає самих невідкладних заходів по гемостазу і відновленню об'єму циркулюючої крові.
Таким чином, визначення обсягу і тяжкості крововтрати в умовах практичної роботи може бути лише орієнтовним, що, мабуть, виявляється достатнім для вирішення конкретних клінічних завдань, тоді як точне встановлення обсягу крововтрати або ж точне визначення ступеня тяжкості стану навряд чи реально в умовах практичної хірургії і не робить істотного впливу на результат лікування.
Визначення джерела кровотечі та його локалізації
Використання клінічних даних
Встановлення джерела кровотечі та його локалізації в верхньому відділі травного тракту в великій мірі визначає тактику лікування і тому є надзвичайно важливим елементом діагностики.
Подання про захворювання або патологічний стан ускладнився геморагій, в більшості випадків можна скласти на підставі анамнезу, з'ясовується при першій розмові з котрі вступили хворим. Так, при кровотечах з хронічних виразок шлунка або ДПК в анамнезі багатьох хворих вдається встановити характерний больовий синдром, типові сезонні загострення хвороби, нерідко отримати відомості про діагностованою в минулому хронічній виразці і її консервативному лікуванні, про вже перенесених кровотечах і т.д. У той же час здається парадоксальним, що у дуже значної частини хворих (до 30% і навіть більше), по-видимому, тривалий час страждали хронічною несприятливо поточної і ускладнилася кровотечею виразкою, класичний «виразковий анамнез» відсутня. Цьому можна дати два пояснення. Ще піонер вивчення проблеми ОКВОПТ в нашій країні С.С. Юдін писав, що в періоді одужання ретельний розпитування багатьох хворих, у яких під час гострої кровотечі не вдалося встановити «виразковий анамнез», виявляв виразні прояви хронічної виразки в минулому. Очевидно, це пов'язано з труднощами детального збору анамнезу у тяжкохворого, що знаходиться в стресовому стані, і браком часу у лікаря в ургентної ситуації. З іншого боку можна припустити, що у частини хворих на хронічні виразки, особливо шлунка, іноді дійсно протікають без виразного больового синдрому, в результаті чого хворі не звертаються за допомогою, не лікуються, а прогресуючі лікувалися виразки ускладнюються кровотечею, яке є їх першим клінічним проявом .
У хворих, які в недавньому минулому перенесли важкий стан, пов'язане з важкими розладами кровообігу або іншими причинами, а також важкі емоційні стреси, можна припускати кровотеча з гострих стресових (шокових, післяреанімаційних) виразок.
Дуже важливо з'ясувати, чи зловживає хворий алкоголем і характер вживаються ним напоїв, оскільки, як уже згадувалося, вживання міцних напоїв, особливо сурогатних, може ускладнитися ерозивні гастритом або ж синдромом Маллорі-Вейсса (після важкої блювоти). Рідкісне в нашій країні зловживання червоним вином частіше веде до ураження печінки і кровотечі з вен стравоходу на грунті портальної гіпертензії. Надмірне споживання алкоголю нерідко ускладнюється панкреатитом, що, в свою чергу, може бути причиною ОКВОПТ (геморагічний гастрит при гострому панкреатиті і кровотечі в ДПК з помилкових кіст підшлункової залози при хронічному).
Часто повторювані рясні ОКВОПТ в анамнезі можуть навести на думку про гастріноме острівковогоапарату підшлункової залози, гормональним шляхом стимулюючої гіперсекреція вільної соляної кислоти в шлунку (синдром Цоллінгера-Елісона).
Закрита травма живота, особливо області правого підребер'я, може бути причиною внутрішньопечінкового крововиливи і подальшої гемобіліі після прориву гематоми в жовчні шляхи в різні терміни після травми.
Важкими ОКВОПТ можуть ускладнюватися перенесені в минулому операції протезування або шунтування аорти і вкрай рідко її аневризми.
Характерний анамнез буває при кровотечах з варикозних розширених вен стравоходу. Найчастіше хворі в минулому перенесли гепатит, нерідко зловживали алкоголем. У багатьох випадках кровотеча, що стало приводом для вступу, є повторним, і діагноз портальної гіпертензії вже був встановлений в минулому. Хворі з подпеченочной формою портального блоку в більшості випадків страждають тими чи іншими проявами портальної гіпертензії з дитячих або юнацьких років, причому жовтяниця в анамнезі для них, як правило, нехарактерна.
При кровотечах з ракової пухлини шлунка в анамнезі хворих відзначається відсутність апетиту, втрата маси тіла, іноді Блювоти, а також паліативні або експлоратівной операції з приводу новоутворень шлунка, що опинилися іноперабільнимі. У разі ОКВОПТ, пов'язаних з різними видами геморагічного діатезу, в анамнезі відзначається підвищена кровоточивість з дрібних травм, з носа, ясен і т. Д. А також формування незвично великих синців (гематом) при незначних травмах. При загальноклінічне дослідженні об'єктивні симптоми, які вказують на джерело ОКВОПТ, виявляються, головним чином, в разі портальної гіпертензії (знижене харчування, жовтуватий колір шкірних покривів і склер, коричневі пігментні плями, шкірні телеангіектазії - «судинні зірочки», розширення підшкірних вен на черевної та грудної стінці, збільшення і ущільнення печінки і селі-баньки, асцит), а також при раку шлунка (та чи інша ступінь виснаження, прощупується пухлина, «вирховской» метастаз а надключичні ямці зліва).
Ендоскопічне дослідження (езофагогастродуоденоскопія) є основним сучасним методом, що дозволяє з достатньою достовірністю вирішити питання про джерело геморагії і його локалізації, а також встановити, зупинилося чи кровотеча або ще триває до моменту дослідження. Діагностична ефективність ендоскопії при ОКВОПТ по вітчизняним даними перевищує 90-95%. Крім того, як уже згадувалося, ендоскопія може використовуватися і для здійснення різних заходів по активному гемостазу.
Ендоскопічне дослідження показано практично всім хворим ОКВОПТ, і протипоказання до нього сформулювати важко. Можна обмежувати показання лише у хворих з важкими супутніми захворюваннями (наприклад, недавно перенесений інфаркт або інсульт), причому лише у випадках, коли є явні клінічні ознаки припинення геморагії і стабільного стану пацієнта.
Дослідження проводиться з використанням мінімальних доз седативних і знеболюючих засобів фіброскоп з торцевих або ж напівбоковий розташуванням вікна і досить широким каналом для аспірації. Бажано наявність в розпорядженні ендоскопіст інструментарію і апаратури, що дозволяють здійснювати ендоскопічний гемостаз. Рекомендується перед дослідженням промити шлунок крижаною водою або фізіологічним розчином за допомогою товстого зонда.
Іноді, при особливо важких кровотечах, попередньо вимагають негайного хірургічного втручання, доводиться здійснювати ендоскопічне дослідження, так само, як і реанімаційні заходи, на операційному столі, оскільки при хірургічної ревізії після лапаротомії причину і локалізацію геморагії далеко не завжди просто встановити.
При ендоскопії необхідно послідовно оглянути всі частини верхнього відділу травного тракту до дванадцятипалої кишки включно, в тому числі і у випадках, коли причина кровотечі виявлена проксимальніше, оскільки іноді є два або більше джерела геморагії, наприклад в шлунку і в цибулині ДПК. При цьому хронічні виразки нерідко поєднуються з гострими.
Ендоскопічний огляд дозволяє, як вже згадувалося, з високою точністю встановити джерело кровотечі (хронічна виразка, гостра виразка, пухлина, варикозні вени стравоходу) і його локалізацію. Настільки ж достовірно вдається встановити інтенсивність геморагії, якщо вона триває, і зі значно меншою впевненістю - надійність гемостазу, якщо кровотеча до моменту дослідження припинилося.
Візуально оцінюється кровотеча може бути умовно охарактеризовано як профузне (інтенсивної струменем), помірне або ж незначне (поява невеликої кількості крові через кілька секунд після осушення кровоточить місця аспіраті). Якщо кровотеча зупинилася, то в ряді випадків в глибині виразкового дефекту буває чітко видно тромбірованний посудину, що вважається ознакою високої ймовірності (50-80%) рецидиву геморагії в найближчі години. Локалізація дефекту на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або ж на малій кривизні (особливо в середній третині) Посилює небезпеку рецидиву. В інших випадках кровоточити дефект виявляється виконаним рихлим кров'яним згустком, що також не дозволяє висловлюватися на користь стійкого гемостазу. У багатьох хворих дефект слизової оболонки прикритий щільним добре фіксованим згустком або ж шаром фібрину білястого кольору. При такій картині відновлення кровотечі значно менш імовірно.
Таким чином, на підставі ендоскопічної знахідки можна судити про те, зупинилося чи кровотеча до моменту дослідження і чи велика ймовірність його відновлення.
У зв'язку з розвитком і все більшою доступністю фіброендоскопічні техніки рентгенологічний метод дослідження верхнього відділу травного тракту при гострих кровотечах втратив колишнє значення і використовується переважно в «холодному» періоді для вирішення питання про планових операціях або ж консервативному лікуванні.
Існує рекомендація вдаватися до ангіографічних методу дослідження в тих випадках, коли ендоскопічний метод не дозволяє з достатньою достовірністю виявити джерело геморагії і його точну локалізацію. Сучасна ангіографічна техніка дозволяє, ввівши катетер по Сельдингеру, катетеризировать черевний стовбур, його гілки і отримати контрастне зображення артерій, що живлять шлунок, дванадцятипалу кишку, печінку, підшлункову залозу і селезінку, а також скупчень контрастувало крові в тканинах і порожнинах (екстравазати). Навіть при наявності необхідної для сучасної ангіографії дорогої рентгенівської апаратури, показання до використання методу вельми обмежені внаслідок його складності і завдяки надзвичайно високою роздільною можливості ендоскопії - методу, більш відповідає умовам ургентної діагностики.
Показанням для ангіографії є підозра на аневризми стінок ВОПК або прорвалися в їх просвіт ззовні, а також гемобілія неясною природи, кровотечі з патологічних утворень, пов'язаних з підшлунковою залозою, а також деякі інші ситуації, коли ендоскопічне дослідження не дозволяє встановити джерело геморагії. Як і ендоскопія, Ангіографічнийознака метод може бути використаний для зупинки кровотечі (за допомогою селективної емболізації відповідного артеріального судини).
Радіолуклідний метод діагностики показаний, головним чином, в тих рідкісних випадках, коли виявити джерело кровотечі протягом верхнього відділу травного тракту ендоскопічно не вдається і виникає підозра на кровотечу з тонкого кишечника дистальніше зв'язки Трейтца, недоступного для ендоскопії. Використовується внутрішньовенне введення препаратів техніці 99т або ж еритроцитів, мічених цим ізотопом. Рівень кишечника, на якому радіонуклід потрапляє з кров'яного русла в просвіт кишки, орієнтовно визначається сцинтиграфически.
При підозрі на кровотечу з товстої кишки найефективніше використання колоноскопії.