класифікація одонтогенного синуситу
діагностика одонтогенного синуситу
Клініка гострого одонтогенного синуситу
Клініка хронічного одонтогенного синуситу
Принципи лікування одонтогенних синуситів
Диференціальна діагностика одонтогенного і риногенного синуситу
Перфорація верхньощелепної пазухи
Клінічні ознаки перфорації верхньощелепної пазухи
Хворі з одонтогенними верхньощелепними синусити становлять від 4 до 7% від загальної кількості стаціонарних хворих.
Виникнення і клінічний перебіг сінуcітов одонтогенною природи залежить від топографо-анатомічного взаємовідносини між дном верхньощелепної пазухи, корінням зубів і верхньою щелепою.
Виділяють 3 типи пазух: пневматичний, склеротичний і проміжний.
Пневматичний тип характеризується найбільшим обсягом пазухи, витончення і опуклістю кісткових стінок, виразністю поглиблень або бухт в сторону скулового, піднебінного і альвеолярного відростків, за рахунок чого дно пазухи виявляється нижче дна носової порожнини.
Склеротичний тип відрізняється дуже малими порожнинами, які не вдаються в сторону щелепних відростків. Стінки пазухи товсті, з вираженим губчастим шаром кістки.
Проміжний тип являє собою середню форму між пневматичним та склеротичних типами пазух. Тип будови верхньощелепної пазухи залежить від форми і обсягу лицьового скелета і черепа. Верхівки коренів зубів можуть знаходитися дуже близько від нижньої стінки пазухи і в ряді випадків відділятися від пазухи тільки слизовою оболонкою. Особливо це характерно для першого моляра.
Будова кісткових стінок пазухи.
Верхня стінка пазухи є одночасно і нижньою стінкою орбіти. У ній розташовується подглазнічний канал, в якому розташовані однойменний нерв, артерія і вена.
Передня стінка є передню поверхню тіла верхньої щелепи, яка кілька вогнувшісь, утворює в центрі Кликова ямку. Тут відкривається подглазнічное отвір, через яке виходять подглазнічний нерв, артерія і вена. При виході з подглазничного отвори подглазнічний нерв утворює «малу гусячу лапку».
Латеральна стінка верхньощелепної пазухи починається від бугра верхньої щелепи, вона має кілька отворів, через які входять задні верхні альвеолярні нерви.
Задня стінка розташовується ззаду від бугра верхньої щелепи, бере участь в утворенні підскроневої і крилопіднебінної ямок.
Медійна стінка має складну будову. З боку порожнини носа на ній розташовуються нижня і середня носові раковини. Під середньою раковиною в верхньому кутку відкривається отвір, що веде в пазуху. Отвір верхньощелепної пазухи забезпечує її аерацію, а також відтік з пазухи слизу і ексудату при запаленні. Нижня передня частина внутрішньої поверхні пазухи тонка, вільна від важливих анатомічних утворень. Вона використовується для пункції верхньощелепної пазухи.
Нижня стінка пазухи звернена до альвеолярного відростка верхньої щелепи і є дном пазухи.
Функції верхньощелепної пазухи.
кондиціонування вдихуваного повітря,
всасиваюшая, секреторна, захисна,
участь в нюху і регулювання внутріносових тиску, постачання порожнини носа слизом і зменшення маси верхньої щелепи.
Внутрішні функції: вентиляція і дренаж пазухи. У дренажі пазухи важлива роль відводиться віям епітелію, які рухаються в напрямку природного отвори пазухи. Вони здатні переміщати частинки діаметром до 0,5 мм. Миготливийепітелій виконує і очисну функцію. Він являє собою цілу мукоцеліарную транспортну систему носа і пазух, яка обумовлена швидкістю струму повітря в порожнині носа і пазусі.
Внутрішні функції залежать від стану природних отворів і слизової оболонки пазухи. На їх прохідність впливають зміни слизової оболонки, що вистилає отвір і пазуху. Слизова оболонка: верхньощелепної пазухи може активно поглинати лікарські речовини. При тривалій обтурації природного отвори в пазусі в результаті всмоктування кисню слизовою оболонкою виникають гіпоксія, гипокапния, що впливають на мікрофлору, стан ексудату. Нормальна слизова оболонка верхньощелепної пазухи має високу місцевої резистентністю.
Патогенез одонтогенних верхньощелепних синуситів
Розвиток синуситу пов'язано з обтурацією природного отвори і утрудненням відтоку вмісту з пазухи. Внаслідок набряку слизової оболонки носа і пазухи прохідність природного отвори пазухи зменшується, що порушує вентиляційно-дренажну функцію пазухи. При повній обтурації отвори за рахунок всмоктування слизовою оболонкою кисню в пазусі створюється негативний тиск, розширюються вени слизової оболонки, виникають явища застою. Це посилює набряк тканин. В результаті падіння тиску в пазусі, гіпоксії, гипокапнии, накопичення недоокислених продуктів створюються умови для розвитку аеробів і факультативних анаеробів. При одонтогенном синусите в зв'язку з переважанням обмеженого запалення на дні пазухи подібні наслідки в слизовій оболонці, як правило, не виникають або відзначаються тільки в запущених випадках. Тому розлад вентиляційно-дренажної функції при одонтогенних синуситах виявляється менш вираженим, а зміни в слизовій оболонці можуть носити зворотний характер. При цьому створюються умови для первинно-хронічного перебігу синуситу, а це визначає особливості патогенезу, клініки і лікування.
Головна роль у виникненні синуситу належить мікробному фактору: в основному мікроорганізмам, що потрапляють в пазуху з порожнини носа. Основними причинами виникнення одонтогенного синуситу є ускладнення карієсу зубів: пульпіти, верхівкові форми періодонтиту, періоститу, остеомієліти, одонтогенні кісти. Уже при лікуванні пульпіту верхнього зуба, зверненого коренем в сторону верхньощелепної пазухи, є можливість інфікування слизової оболонки пазухи. Навіть видалення молярів і премолярів викликає реактивний набряк слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Частою причиною одонтогенного сінуcіта є пошкодження дна пазухи, що виникають в момент видалення зуба.
класифікація одонтогенного синуситу
Одонтогенні запальні процеси верхньощелепної пазухи за клінічним перебігом поділяють на гострі, хронічні, і загострення хронічного. Гострий синусит закачується одужанням або переходить в хронічну форму. Однак при одонтогенном сінуcіте хронічний процес може розвиватися, минаючи гостру фазу.
Г.Н. Марченко пропонує наступну клінічну класифікацію:
1. Закрита форма:
а) синусити на грунті хронічних періодонтитів;
б) синусити на грунті нагноєння одонтогенних кіст, врослого в верхньощелепну пазуху.
2. Відкрита форма:
а) перфоративні синусити;
б) синусити, що розвинулися як ускладнення хронічного остеомієліту альвеолярного відростка або тіла верхньої щелепи.
За характером патоморфологічних змін одонтогенні верхньощелепні синусити можна поділити на
діагностика одонтогенного синуситу
До найбільш широко використовуваним при діагностиці синуситу можна віднести традиційні клінічні і лабораторні методи (біохімічні, бактеріологічні, цитологічні, морфологічні дослідження), а також загальноприйняті методи обстеження порожнини носа, рота і зубів (риноскопию, пункцію верхньощелепної пазухи, різні види рентгенографії, електродіагностика зубів) . З нових методів і спеціальних досліджень до них можна додати імунологічні, алергологічні, ультразвукові дослідження (ехо-графія), ендоскопію, термометрію, флюорографію, комп'ютерну томографію.
Риноскопія. Проводиться за допомогою лобного рефлектора і носового дзеркала. Передня риноскопія - метод, що дозволяє об'єктивно оцінити зовнішній вигляд, стан, колір слизової оболонки, локалізацію, вид виділень, наявність характерною для синуситу гнійної смужки в середньому носовому ході.
Пункція верхньощелепної пазухи. Проводиться через нижній носовий хід або передню стінку пазухи. Використовується для діагностики, лікування, забезпечення евакуації вмісту і можливості багаторазового впливу на слизову оболонку пазухи лікарськими засобами. Розроблено спеціальні канюлі та інші інструменти, що дозволяють дренувати верхньощелепну пазуху на тривалий час або на весь період лікування.
Рентгенографія. При повітряному затемненні пазухи воно зазвичай неоднорідне, є просвітлення в центрі пазухи. При наявності в пазусі рідини, пухлини затемнення, як правило, однорідне. Можна відзначити, горизонтальний рівень рідини або обриси пухлини, якщо вона заповнює тільки частина пазухи. Інтенсивне, але неоднорідне затемнення має місце при поліпоматозе. Затемнення на грунті набряку слизової оболонки менш інтенсивне. Однак характер рідини (кров, гній, ексудат) визначити неможливо. Рентгенологічно не вдається диференціювати також характер запалення. Велике значення має порівняння змін в динаміці (прогресуючих або регресує). Рентгенологічними особливостями оперованих придаткових пазух є затемнення. Пояснюється це тим, що на місці видаленої слизової оболонки в пазусі утворюється товстий шар рубцевої тканини, яка в більшості випадків покрита плоским епітелієм.
Внутрішньоротова рентгенографія зубів. За допомогою внутрішньоротової рентгенограми можна визначити стан кістки в периапикальной області коренів підозрілого або причинного зуба, характер і розміри цих змін, стан країв деструкції кістки, наявність розробці кореня, пломбувального матеріалу, ставлення його до верхівок коренів, недоліки пломбування коренів, наявність в коренях чужорідних тіл , стан цієї частини альвеолярного відростка, характер взаємини верхівок коренів з дном верхньощелепної пазухи.
Більш інформативна ортопантомографія щелеп. Вона дає можливість отримувати розгорнутий і збільшений знімок.
Контрастна рентгенографія. Контрастне речовина вводиться через порожнину носа шляхом проколу, через післяопераційне сполучення, через свищ або лунку видаленого зуба. Використовується масляний розчин іодоліпола.
За допомогою контрастної рентгенографії можна визначити форму і розміри пазухи, стан слизової оболонки (набряк, наявність поліпів), кісткових стінок, пухлини і кісти.
Комп'ютерна томографія (КТ). Дозволяє вивчити форму, розміри, структуру і положення різних органів, їх співвідношення з іншими органами і тканинами. Вона заснована на принципі створення рентгенівського зображення органів і тканин за допомогою ЕОМ. КТ порожнини носа, придаткових пазух і носоглотки застосовується для діагностики доброякісних і злоякісних пухлин, кістозних утворень. Велику цінність являє КТ в діагностиці пухлин малих розмірів, а також пухлин, маскованих хронічним запаленням верхньощелепних пазух і недоступних іншим методам.
Ультразвукова діагностика. В основі діагностики запальних явищ лежить наступний принцип: оскільки в нормі верхньощелепні пазухи повітроносні, ультразвук через їх порожнину не проходить. Якщо ж є випіт, то він витісняє повітря, створюючи сприятливі умови для проходження ультразвуку до задньої стінки пазухи, від якої і надходить кінцевий імпульс.
Ендоскопія - дає можливість висвітлити і оглянути пазуху зсередини, не розкриваючи кісткової стінки, дозволяє виконувати ендоназальні малотравматичні операції.
Електроодонтометрія. Досліджується електровозбудімость пульпи зубів, звернених в бік відповідної пазухи.
Морфологічні дослідження. Використовуються гістологічні, гістохімічні та цитологічні дослідження. Досить інформативним є цитологічне дослідження промивних вод з верхньощелепної пазухи.
Клініка гострого одонтогенного синуситу
Скарги на тяжкість і біль у відповідній половині обличчя. Біль іррадіює в лобову, потиличну і скроневу області, а також верхні зуби. Відзначається закладеність відповідної половини носа і ослаблення нюху; виділення слизу з ніздрі на хворій стороні і утруднення дихання; загальна млявість, підвищення температури тіла, порушення сну.
Об'єктивно відзначається набрякла, болюча при пальпації щока, слизова оболонка порожнини носа гіперемована і набрякла; під середньою раковиною - гнійнийексудат. Перкусія зубів на хворому боці болюча. Перкусія по виличної кістки також болюча. На рентгенограмі визначається завуалированность або різке затемнення верхньощелепної пазухи. При пункції пазухи через нижній носовий хід або по перехідній складці можна отримати гнійнийексудат. У крові визначається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Клініка хронічного одонтогенного синуситу
Виявляється гнійними виділеннями з відповідної половини носа, нерідко зі смердючим запахом, порушенням носового дихання, односторонньої головним болем і відчуттям важкості в голові, парестезіями і болем в області розгалужень верхнечелюстного нерва. На рентгенограмі виявляється зниження прозорості пазухи.
Принципи лікування одонтогенних синуситів
1. Усунути одонтогенну причину, що викликала синусит.
2. Забезпечити цілеспрямоване інтенсивне лікування антисептиками, сприяючи ліквідації запального процесу в пазусі.
Для цього застосовуються:
а) инстилляция судинозвужувальних засобів в ніс;
б) промивання пазухи антисептичними розчинами з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження виділень;
в) фізіотерапевтичне лікування: УВЧ-терапія, ПРОМІНЬ-2, флюктуирующие струми;
г) раціональне положення голови і тіла, що забезпечує природний відтік з пазухи.
3. Десенсибилизирующая терапія (10% розчин хлориду кальцію внутрішньовенно, всередину - димедрол, гистаглобулин, дипразин, діазолін).
4. Імунокорекція - екстракт алое, ФіБС, загальне УФО.
5. Антибіотикотерапія з урахуванням чутливості мікрофлори.
6. За суворими показаннями проводити оперативне лікування: видаляти тільки змінену і зберігати малозмінених і здорову слизову оболонку пазухи, створювати сполучення з порожниною носа, при необхідності закривати ороантрального повідомлення, по можливості відновлювати передню кісткову стінку пазухи.
7. Проводити невідкладне хірургічне лікування у випадках загострення хронічного синуситу з тенденцією до поширення на прилеглі пазухи і наростаючими явищами інтоксикації, що загрожують життю хворого.
Операція Колдуелл-Люка. Ця операція радикальна. Передбачає широке розтин пазухи, вишкрібання всієї слизової оболонки пазухи і створення штучного сполучення між пазухою і порожниною носа через нижній носовий хід.
Етапи операції. Проводиться розріз по перехідній складці через слизову оболонку до кістки, від бокового різця до третього моляра. Слизисто - надкостнічний клапоть тупо отслаивают від кістки в межах Кликова ямки до краю грушоподібної отвори. За допомогою долота і молотка виробляється отвір в передній стінці пазухи, яке розширюють для хорошого огляду пазухи. Потім вискоблюють всю слизову оболонку пазухи, дотримуючись обережності на верхній стінці, де знаходиться ніжнеглазнічного канал з судинно-нервовим пучком, і на нижній, де близько розташовуються верхівки коренів верхніх зубів. Видаляють частину медіальної стінки і слизової оболонки пазухи і створюють вікно в нижній носовий хід. Пазуху тампонируют і кінець тампона виводять в відповідну ніздрю.
В подальшому через травматичності операції Кондуелл-Люка були розроблені інші методики оперативних втручань.
Операція Денкера (1905) полягає в тому, що при формуванні соустя скусивают край грушоподібної отвори, видаляють частину медіальної стінки, створюючи широке сполучення між носом і порожниною пазухи.
А.Ф. Іванов (1931) запропонував більш щадну операцію і видаляв тільки явно змінену слизову оболонку, зберігаючи при цьому незмінений.
В.О. Рудаков (1934) запропонував вертикальний розріз при проведенні ревізії верхньощелепної пазухи. Необхідність такого підходу пов'язана з тим, що одним з недоліків горизонтального розрізу є порушення іннервації слизової оболонки альвеолярного відростка, ясен, зубів, верхньої губи, щоки і носа.
Г.Н. Марченко (1968) з метою кісткової пластики передньої стінки пазухи після випилювання трепаном пластинки круглої форми і втручання на пазусі пластинку реплантіровать на колишнє місце і зміцнював кетгутовимі швами через заздалегідь пророблені отвори.
Останнім часом застосовуються ендоназальні методики оперативного лікування з використанням ендоскопічних методів.
Диференціальна діагностика одонтогенного і риногенного синуситу