- принципи хірургічного лікування
10. Прогноз і результати лікування.
11. Клінічні розробки в лікуванні меланоми голови і шиї.
Актуальність: злоякісні захворювання шкіри становлять близько 25% ракових захворювань. У 90% випадків рак шкіри виникає на голові або шиї. Злоякісна меланома становить 1% всіх випадків раку. У 20-30% випадків локалізація меланом - голова і шия.
Меланомою називається пухлина, клітини якої мають здатність утворювати пігмент меланін, тому вона в більшості випадків має темне забарвлення. Пухлина розвивається з клітин меланоцитів, які є дериватами нейтральні смужки, які в ембріональному періоді мігрують в шкіру, очей, центральну нервову систему.
Хоча в середньому кожна людина має 20 родимих плям, щороку лише 7 осіб з 100 тисяч захворюють на меланому. Меланома є серйозною проблемою оскільки щороку гине 30-40% хворих на меланому.
За гістологічною варіантом і поширеності пухлини.
1.Поверхностная меланома - складає 70% всіх меланом. Найчастіше розташовується на спині і гомілках. Середній вік хворих - 50 років. Пухлина з нерівними краями, фарбування варіює. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах дерми, розповсюджуючись в латеральному напрямку. Прогноз, як правило, сприятливий.
2.Узловатая меланома зустрічається в 15% випадків. Синього кольору, без певної локалізації, зустрічається в літньому віці. Пухлинні клітини поширюються вертикально з швидкою інвазією дерми. Прогноз несприятливий.
3.Акролентіговідная і слизова меланоми (10% всіх меланом) зустрічаються в старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, може бути беспигментной. Зростає повільно в радіальному напрямку, зазвичай у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від ступеня инфильтрирующего зростання пухлини.
4.Злокачественное лентіго (меланотіческіе веснянки) - найрідкісніша форма. Розвивається на сьомому десятилітті життя. Вузлики у вигляді плям від жовто-коричневого до майже чорного кольору, діаметром 1.5 -3 мм, формуються в гладких ластовинні. Зростання пухлини повільний, в радіальному напрямку у верхніх шарах дерми. Прогноз сприятливий.
TNM класифікація і групування по стадіях.
Інвазія підшкірної жирової клітковини
Товщина Бреслоу: додатковий метод визначення стадії пухлини. Полягає у вимірюванні глибини інвазії в мм.
- Низький ризик метастазування - пухлини 1, 2, 3 рівнів по Кларку і глибиною інвазії менш 0.76 мм.
- Високий ризик метастазування - пухлини 4,5 рівнів по Кларку і глибиною інвазії більше 1.5 мм.
При вказівці локалізації неоргані пухлин шиї або метастазів необхідно користуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Областішиї:
- сонний трикутник (у ньому знаходиться розгалуження загальної сонної артерії).
- грудинно-ключично-соскоподібного область відповідає ківательной м'язі
- бічний трикутник шиї
- задня поверхня шиї
Анатомічні та топографічні особливості шиї і голови:
Топографічно виділяють передній і задній треугльнікі.
Передній трикутник утворений серединної лініе шиї, нижнім краєм нижньої щелепи і переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У передній трикутник входять піднижньощелепної, підборіддя, верхньо-сонний і нижньо-сонний трикутники.
Задній трикутник утворений заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного, переднім краєм трапецивидной м'язи і ключиці. У ньому виділяють надключичній і потиличний трикутники.
Фасції шиї (по В.Н. Шовкуненка).
1. Перший фасція шиї (поверхнева) (fascia colli superficialis) в передньо відділах шиї розщеплюється на два листки, між якими розташовується підшкірний м'яз шиї (m.platysma). Під поверхневою фасцією шек розташований шар клітковини, в якому проходять гілки поверхневої яремній вени.
2.Второй (власне) фасція шиї (fascia colli propria) охоплює шию у вигляді футляра. В області грудинно-ключично-соскоподібного і трапецепідних м'язів вона розщеплюється на два листки, поверхневий і глибокий, утворюючи фасциальні піхви для зазначених м'язів.
3.Третья (серединна) фасція (fascia colli media), утворює піхви для грудинно-під'язичної, щітопод'язичной, грудино-щитовидної м'язів.
4.Четвертий (внутрішейная) фасція (fascia endocervicalis), ділиться на парієтальних і вісцеральний листки (аналогічно очеревині або плеврі), формуючи капсули для внутрішніх органів шиї. Вісцеральний листок, що покриває щитовидну залозу, відділяє її від навколишніх паращитовидних залоз, поворотних гортанних нервів, трахеї, стравоходу, судинно-нервового пучка. Виконання резекцій щитовидної залози під вісцеральним листком четвертої фасції шиї (субфасціальних резекції) дозволяє уникнути травми даних жизенно важливих органів.
Лімфатична система шийної області.
- більшість лімфатичних вузлів входить в ланцюжки, що лежать уздовж внутрішньої яремної вени і шийного симпатичного сплетення.
- Яремну ланцюжок підрозділяють на верхню, середню і нижню групу вузлів.
- Розрізняють такі групи лімфатичних вузлів: підборіддя, піднижньощелепна, поверхнева шийна, позадігортанная, паратрахеальная, передня сходова і надключична.
Методика дослідження лімфатичних вузлів голови і шиї.
Пальпація лімфатичних вузлів шиї проводиться подушечками вказівного і середнього пальців. Хворий при цьому повинен розслабитися, злегка нахилити голову вперед і в сторону, на якій проводиться дослідження. Можна промацати лімфатичні вузли одночасно на обох сторін. Підборіддя вузол промацують однією рукою, утримуючи другий голову хворого.
Послідовно пальпуються наступні лімфатичні вузли:
1. предушно - попереду вушної раковини.
2. Завушні - над соскоподібного відростка.
3. Потиличні - на задній поверхні черепа біля його основи.
4. Тонзіллярние - в області кута нижньої щелепи.
5. Піднижньочелюсних - посередині між кутом нижньої щелепи і підборіддям. Ці лімфатичні вузли відрізняються від підщелепної слинної залози, що має дольчатое будова, меншими розмірами і гладкою поверхнею.
6. Підборіддя - по середній лінії кілька сантиметрів до заду від підборіддя.
7. Поверхневі шийні - над грудинно-ключично-соскоподібного м'язом.
8. Задні шийні - вздовж переднього краю трапецивидной м'язи.
9. Глибокі шийні лімфатичні вузли - під грудинно-ключично-соскоподібного м'язом. Для того щоб пропальпувати ці лімфатичні вузли, слід відвести грудино-ключично-соскоподібного м'яза, обхопивши її пальцями.
10.Надключічние - між ключицею і ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.
Необхідно звернути увагу на розміри лімфатичних вузлів, їх форму, рухливість щодо навколишніх тканин і один одного, консистенцію і болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли зазвичай не збільшені, безболісні, рухливі відносно один одного.
Раннє виявлення злоякісної меланоми, в тому числі і меланоми голови і шиї, перш за все залежить від знань лікаря та поінформованості пацієнта. Наприклад, в Австралії прийнята програма згідно з якою симптоми злоякісних пухлин шкіри вивчаються в загальноосвітній школі та професійних школах. В ході цієї програми вдалося підвищити 5-річну виживаність при меланома голови і шиї до 81%. Раннього виявлення меланом також сприяє біопсія "неясних" утворень.
З анамнезу можна підкреслити, що меланома розвинулася з предсуществующего невуса. Як правило, перші симптоми меланоми - це свербіж і невелике мимовільно зупиняється кровотеча. Також найважливішими ранніми ознаками є зміна розміру, щільності, кольору і контура невуса.
1. На свербіж і кровоточивість невуса, або поява на шкірі плями, яке незначно кровоточить.
2. Поява меланоми на обличчі, особливо у жінок змушує їх звернутися до лікаря досить рано внаслідок косметичного дефекту.
1. Краї і поверхня меланоми часто неправильні.
2. Колір меланоми може бути від чорного до жовтувато-коричневого, від прозоро-сірого до червоного.
3. При пальпації в шкірі можуть виявлятися невеликі вузлики по периферії меланоми - сателіти.
4. Повний огляд завжди повинен включати огляд прилеглих тканин і обов'язково пальпацію регіональних лімфатичних вузлів.
1. Злоякісна лентіговідная меланома. Розвивається з доброякісних меланотіческіх веснянок Хатчінсона, які піддаються частому впливу сонця (найбільш часто це обличчя і шия). Освіта зростає радіально, буває декількох квітів. Зростає частіше вертикально.
2. Поверхнева розсіююча меланома - найбільш частий тип меланоми (60-70%). Має неправильну форму, може різного кольору. Зростання відбувається і вертикально, і горизонтально. Цей вид меланоми має тенденцію до ульцерации і кровотечі.
3. Вузлувата меланома. Основне зростання пухлини йде вертикально. Колір - як правило, темно-синій. Краї не виражені. Пацієнт сприймає такий вид меланоми як геморагічний пухир.
Атипові локалізації меланом:
1. У чорношкірих меланоми зустрічаються на долонях і підошвах.
2. Піднігтьові меланоми: першими ознаками є пароніхія, гнійні захворювання пальців (симптом Хатчінсона).
3. Слизові меланоми можуть бути незабарвленими або бути різного кольору. Локалізуються в коньюктиве, носової порожнини, піхву, в ротовій порожнині, в слизовій прямої кишки.
4. Гігантські невуси волосистої частини голови рідко піддаються озлакочествленію.
5. Віддалені метастази (наприклад, в печінку) з невідомим первинним джерелом.
6. Збільшені лімфатичні вузли шиї при невідомої первинної локалізації пухлини зустрічається у 10% хворих на меланому.
1. Ексцизійна біопсія тканин знаходяться на краї пухлини. "Лезвенная" біопсія, хоч і зручна, не повинна застосовуватися в діагностиці, тому що ускладнює патогістологічне визначення глибини проростання меланоми в шкіру.
2. Визначення моноклональні антитіл (S-300) - дуже чутливий метод. Цей метод може доповнювати дані біопсії при диференціальної діагностики.
3. Забарвлення на меланін також може бути корисна в діагностиці меланоми.
Стандартизований підхід в діагностиці меланоми (запропонований в США) передбачає наступні діагностичні процедури:
1. Збір анамнезу
2. Огляд пацієнта
3. Рутинні лабораторні методи обстеження, включаючи дослідження біохімічного профілю печінки.
4. Рентгенологічне дослідження грудної клітини
5. Комп'ютерна томографія при 2-3 стадії захворювання, а також радіоізотопне дослідження кісток, мозку, печінки.
Принципи хірургічного лікування меланоми шкіри:
1.Адекватним є висічення первинної пухлини з інвазією до 1.5 мм з підлеглими тканинами відступивши 1-3 см від краю.
2. При меланома шиї і голови адекватне висічення в силу анатомічних особливостей стає неможливим, тому проводять максимально наближену до адекватної ексцизії пухлини.
3.Діссекція лімфатичних вузлів. Необхідно проводити у всіх пацієнтів у кого пальпаторно визначається ураження лімфатичних вузлів. 30% таких пацієнтів можуть бути вилікувані регіональної лімфаденектоміей. Для пацієнтів зі збільшеними лімфатичними вузлами і глибокої інвазією пухлини (більше 4 мм) ризик віддалених метастазів дуже високий і можливість лікування низька.
4.Профілактіческая диссекція лімфатичних вузлів. Показана при значному шанс залучення лімфатичних вузлів (меланома більше 1.5 мм проростає в глибину шкіри. При меланома шиї і голови (кілька шляхів відтоку лімфи) профілактичну діссекцію вузлів проводити не слід, однак такі пацієнти повинні спостерігатися кожні 1-2 місяці у хірурга.
5. При ураженні лімфатичних вузлів шиї проводять радикальну шийну лімфаденектомію (операція Крайля).
Операція Крайля показана при множинних метастазах в глибокі лімфатичні вузли шиї або при метастази, спаяних з внутрішньої яремної веною, грудинно-ключично-соскоподібного м'язом і зі стінками фасциальнихфутлярів. В даний час виконують частіше шийну діссекцію - видаляють жирову клітковину шиї (фасциальні-футлярних висічення), видаляють частку щитовидної залози (або більше, виходячи з принципів онкології). У тих випадках, коли метастази проростають внутрішню яремну вену, то видаляють додатково вену.
Більшість меланом радіорезистентність. Променева терапія в основному не може бути рекомендована для лікування первинної пухлини або регіональних метастазів, а також як ад'ювантна терапія.
Жоден хіміотерапевтичний препарат або їх комбінації не дає чіткої регресії меланоми з метастазами.
Дакарбазін є найбільш активним препаратом), активність відзначається у 20-25% пацієнтів). Середній курс, що передбачає відповідь на терапію становить 4-5 місяців. Останнім часом деякими групами дослідників вдалося домогтися відповідь на терапію в 50% випадків при застосуванні комбінації хіміотерапевтичних засобів: дакарбазіа, ціспластіна, кармустина і тамоксифену.
1. Використання інтерлейкіну-2. Це лікування передбачає видалення і роз'єднання великої кількості лімфоцитів за допомогою лейкаферезу. Потім ці клітини вирощують в лабораторії з їх чинником зростання - интерлейкином-2. Після цього популяцію цих клітин, які називаються лімфокін-активовані клітини кілери переливають пацієнтові. Відповідь на дану терапію отримують в 23% випадків. Тривала ремісія при такому вигляді лікування становить 8%. Однак, недоліком даного методу є висока токсичність (токсичні ефекти відзначаються у 34 - 52% пацієнтів).
2. Моноклональні антитіла до антигенів меланоми. Даний метод знаходиться в стадії розробки. Негативними сторонами методу є наявність частих алергічних реакцій.
3. Вакцини для індукції активних специфічних антитіл знаходяться в стадії розробки. У дослідах використовувалися вакцини, отримані з пухлинної тканини меланоми, які вводилися під шкіру. Відповідь на таку терапію був отриманий в 70% випадків, якщо вакцина створювалася з клітин пухлини даного пацієнта.
4. Препарату інтерферону. Відповідь на терапію інтерфероном становить 15%. Інтерферони практично не впливають на рецидиви.
5. Інтраопухолевое введення бацили Кальмета-Герра дозволяє досягти повного лікування меланоми 2 стадії в 67% і виживаності в 27%.
1. Типова 10 річна виживаність більше 80% для 1 стадії, 50% і вище - для 2 стадії, 25% - для 3 стадії, і 10% для 4 стадії.
2. Для поверхневих меланом (менше 1.5 мм інвазії) 5 і 10 річна виживаність близько 95%. При залученні в процес лімфатичних вузлів 5-річна виживаність 30-40%.
3. При інвазивних меланома рівень інвазії визначає виживаність. Присутність ульцерации зменшує 5-річну виживаність у пацієнтів з 2 стадією з 55% до 15%.
4. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах: при відсутності метастазів при 1 стадії - виживання в порівнянні з 1 стадією і залученням до процесу лімфатичних вузлів падає з 73% до 24%.
5. метахронность пухлини з затримкою появи метастазу в 3 роки на відміну від синхронних пухлин з рецидивом мають більш гіршим прогнозом (64 проти 37%). Однак в обох групах 10 річна виживаність близько 20%.
6. На виживаність також впливає кількість залучених вузлів: при залученні в процес 1 вузла 10-річна виживаність приблизно 60%, в той час як при ураженні 4 вузлів 10 - річна виживаність менше 20%.
7. Елективний профілактична нодальная диссекція за даними рандомізованих досліджень проведених в США (Veronesi et al.) Значущих переваг дана методика не має відносно глибоких інвазій меланоми.
1. Високодозная хіміотерапія комбінована з аутотрансплантацией кісткового мозку знаходиться в стадії розробки.
2. Фракційна променева терапія (висока доза опромінення замість стандартної дози, але з тривалими проміжками між опроміненням).
3. Лікування моноклональними антитілами кон'югованих з радіоізотопами - метод знаходиться в стадії розробки.
4. Застосування таксолу (проводиться рандомізоване дослідження).
Список використаної літератури.
1.TNM класифікація злоякісних пухлин, 4 видання, доповнене і перероблене. Під ред. М.М. Блінова. UICC: www.uicc.ch
5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC) Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.
6.Clark WHJr .; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY: Grunne and Straton; Тисяча дев'ятсот сімдесят дев'ять.
7.Лекція по хірургії "Поразка лімфатичних вузлів шиї"