Рахіт - загальне захворювання організму дитини, що супроводжується порушенням обміну речовин, в першу чергу фосфорно-кальцієвого, значними розладами Кості освіти порушенням функцій всіх провідних органів і систем, безпосередньою причиною якого найчастіше є гіповітаміноз Д.
Рахіт - одне з найчастіших захворювань дітей раннього віку, але точних даних про його поширеності немає. Сучасна статистика враховує тільки важкі його форми, які в нашій країні зустрічаються відносно рідко завдяки підвищенню матеріального добробуту і культури населення, більш чіткому дотриманню санітарних і гігієнічних норм, профілактичним заходам.
Етіологія. Причинними і призводять і сприятливими факторами до виникнення рахіту є наступні:
1. Дефіцит сонячного опромінення і перебування на свіжому повітрі, так як 90% ендогенно утворюється вігаміна ДЗ (холекальциферол) в організмі синтезується в шкірі під впливом сонячного опромінення. Необхідно враховувати, що внаслідок забруднення атмосфери великих міст, особливо в північних широтах, до землі доходить мінімальна кількість сонячних променів, що володіють протирахітичний активністю з довжиною хвилі 296-310 нм.
2. Харчові фактори. Встановлено збільшення частоти і тяжкості рахіту в трупах дітей а) одержують при штучному вигодовуванні неадаптовані для немовлят суміші (в які, зокрема, не доданий вітамін ДЗ. Б) тривалий час перебувають на молочному вигодовуванні (1 літр жіночого молока містить 40 70 МО вітаміну ДЗ, а коров'ячого 5-40 МО), з пізнім введенням догодовування і прикорму (1г. жовтка курячого яйця містить 140-390 МО вітаміну ДЗ); в) отримують переважно вегетаріанські прикорм (каші, овочі) без достатньої кількості тваринного білка (жовток курячого яйця, м'ясо, риба, сир), масла. Важливо відзначити що причинне значення у виникненні рахіту має не дефіцит вітаміну в їжі а харчування не забезпечує оптимальні умови для надходження кальцію і фосфору з їжі, а також обміну білків (перш за все амінокислот), ліпідів, мікроелементів, інших вітамінів (С, В1, В2, Вс, Е). Зокрема, в злакових багато фітіновой кислоти, що зв'язує кальцій в кишечнику, а також лігніну, що володіє таким же ефектом на вітамін Д і його метаболіти, тобто надлишок каш, гальмує всмоктування гепато-ентерогенную циркуляцію кальцію і вітаміну Д. Велика кількість овочів (особливо картоплі) і коров'яче молоко в даний час містить надлишок фосфатів (через широке використання фосфатних добрив), які гальмують всмоктування кальцію (оптимальне для всмоктування співвідношення Са : Р в їжі 1: 1,0-1,5), секрецію паратгормону. У той же час діти, що народилися при терміні гестації 30 тижнів і менше, при народженні мають дефіцит фосфору і їм необхідні добавки фосфатів до їжі.
У той же час, нераціональне харчування і режим життя вагітної (мало прогулянок на вулиці, недолік рухової активності) можуть призвести до порівняно меншим запасам вітаміну Д, Са, Р при народженні і у доношеної дитини обумовити більш раннє виникнення у нього рахіту.
4. Недостатня рухова активність, внаслідок не тільки перинатальних енцефалопатій, а й відсутності в сім'ї елементів фізичного виховання (масаж і гімнастика і ін.), Бо кровопостачання кістки істотно підвищується при м'язовій діяльності
5. Дисбактеріоз кишечника з діареєю.
6. Противосудорожная терапія, що призначається тривало (фенобарбітал, дифенін та ін.) Сприяє прискореної метаболизации обмінно активних форм вітаміну Д.
7. Синдроми порушеного всмоктування (целіакія, муковісцидоз та ін.), Хронічні захворювання печінки і нирок, що призводять до порушення утворення обмінно-активних форм вітаміну Д.
8. Спадкові аномалії обміну віт. Д і кальцієво-фосфорного обміну.
9. Екологічні фактори. Надлишок в грунті і воді, продуктах стронцію, свинцю, цинку та ін. Призводять до часткового заміщення кальцію в кістках.
Порушення оссификации при рахіті відбувається в епіфізах - розсмоктування епіфіт-Зарн хрящів, порушення епіфізарного росту кістки, метафізарний розростання немінералізірованного остеоіда. Однак в патогенезі розвитку рахіту грає роль не тільки паратгормон, але також С-клітини щитовидної залози, які виробляють Кальцитонин, а він гальмує розсмоктування органічний матриці кістки, стимулює включення кальцію в кістку. Таким чином це визначає концентрацію кальцію і фосфору в крові окремих хворих.
Таким чином розрізняють такі форми перебігу рахіту: гіпокальційпеніческую, фосфопеніческую, без змін концентрації кальцію і фосфору.
Класифікація рахіту. За Дулицький С.О.
1. За періодом хвороби:
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Мають значення вік хворого, фаза і період процесу, характер його перебігу і ступеня тяжкості. Захворювання виникає або загострюється зазвичай пізно восени або взимку, а в кінці весни і влітку наступає самолікування. Розрізняють активну і неактивну (період залишкових явищ) фази хвороби.
В активній фазі виділяють початковий період (біохімічний, нервово-м'язовий рахіт), періоди розпалу (квітучий рахіт) і реконвалесценції. У кожному з цих періодів визначається та чи інша ступінь тяжкості захворювання. легка (1), середовищ неважка (П) або важка (III). Перебіг активного рахіту може бути гострим, підгострим і рецидивуючим. В даний час у зв'язку з поліпшенням побутових умов, широко відзначенням профілактикою і частим застосуванням адаптованих сумішей, що містять вітамін В, рахіт рідко досягає III ступеня тяжкості. У більшості дітей відзначаються лише помірно або мало виражені його ознаки. Переважає підгострий перебіг.
Початковий період рахіту. Перші ознаки захворювання виникають найчастіше на 2-3-му місяці життя (у недоношених в кінці 1-го місяця). Змінюється поведінка дитини: з'являється занепокоєння, легка збудливість, здригання при гучному звуці, раптовому спалаху світла. Сон стає поверхневим, тривожним. Втрачаються раніше набуті навички, частково і статичні функції, рухові вміння, насилу утворюються нові умовно-рефлекторні зв'язки. Відзначається підвищене потовиділення, особливо при крику, годування і переході від неспання до сну. Пот має неприємний кислуватий запах, подразнює шкіру, викликаючи свербіж. Дитина треться голівкою об подушку, волосся на потилиці витираються. З'являється пітниця, стійкий червоний дермографізм.
Звертає увагу м'язова дистонія (при пасивних рухах гіпертонус, характерний для цього віку, змінюється гіпотонією). При обмацуванні кісток черепа можна виявити деяку податливість швів і країв великого джерельця, але явних змін скелета немає. Відсутні і патологічні зміни внутрішніх органів. При рентгенографії кісток зап'ястя виявляється лише незначний остеопороз. Біохімічне дослідження виявляє нормальне або навіть кілька підвищений вміст кальцію (2,62-2,87 ммоль / л при нормі 2,37-2,62 ммоль / л) і знижений рівень фосфору (менш 1,45 ммоль / л при нормі 1, 45-1,77 ммоль / л) в сироватці крові. Рівень лужної фосфотаза може бути підвищений, виражений ацидоз. Поряд з цим визначається гиперфосфатурия; можлива гіпераміноацідурія, проба Сулковича слабоположітельная.
Тривалість початкового періоду при гострому перебігу рахіту коливається від 2-3 до 4-6 тижнів, при підгострому перебігу іноді затягується до 2-3 місяців Потім при неадекватному або відсутності лікування настає період розпалу.
Рахіт I ступеня (легкий) характеризується переважно нервово-м'язовими проявами і мінімальними розладами кісткоутворення (краниотабес, сплощення потилиці, незначне розростання остеоидной тканини в зонах росту). Рахіт II ступеня (середньотяжкі), крім нервово-м'язових змін, супроводжується помірними, але виразними деформаціями черепа, грудної клітки і кінцівок, невеликими функціональними змінами внутрішніх органів. Про рахіті III ступеня (важкому) свідчать різко виражені кісткові і м'язові зміни, розпущеність суглобово-зв'язкового апарату, затримка розвитку статичних і локомоторних функцій, а також порушення з боку внутрішніх органів, викликані ацидозом і супутніми порушеннями мікроциркуляції.
При III ступеня рахіту через деформацій грудної клітини дитина постійно знаходиться в стані гиповентиляции. З'являються змішана задишка, жорстке з подовженим видихом дихання. Можливі розсіяні сухі і вологі хрипи.
Порушення присмоктуються дії грудної клітини в результаті її деформації і гіпотонії і діафрагми, дистрофічні зміни в міокарді, дізелектролітеміі ускладнюють кровообіг, визначають тенденцію до зниження артеріального тиску. Постійно відзначається тахікардія, кордону серця часто помірно розширені, тони приглушені, вислуховується короткий систолічний шум. На рентгенограмі гіпотонія міокарда, серце має своєрідну форму кисета. Ферментативна дисфункція органів травлення, атонія кишечника призводять до зниження апетиту, порушення всмоктування і моторики, результатом чого є збільшення обсягу живота і кількості рідкого вмісту в кишкових петлях, визначається псевдоасціт. Крім того. при рахіті III ступеня спостерігаються великі, щільні печінка і селезінка, що прийнято пов'язувати з розладом обміну речовин, застійними явищами в системі ворітної і селезінкової вен, а також анемія гипохромного типу.
Варіанти перебігу рахіту. Гостре протягом частіше спостерігається у дітей, які перебувають на односторонньому, переважно вуглеводної, вигодовуванні, швидко зростаючих і добре додає в масі, що не отримували профілактичних доз вітаміну Д. Гострого течією сприяють стану, що супроводжуються ацидозом. Характерні бурхливий розвиток всіх симптомів, яскраві неврологічні і вегетативні розлади, значна гипофосфатемия, високий рівень (лужноїфосфатази, переважання процесів остеомаляції. Підгострий перебіг спостерігається переважно у дітей, яким проводилася специфічна профілактика рахіту, що знаходяться на природному вигодовуванні або отримують сухі молочні суміші, що містять вітамін В, а також у дітей з гіпотрофією. Цьому варіанту перебігу властиві помірно виражені або малопомітні неврологічні і вегет тивні порушення, нерізкі біохімічні зрушення, пре-валірованіе процесів остеоидной гіперплазії. Рецидивуючий перебіг рахіту спостерігається при несприятливих умовах життя дитини, недостатньому догляді, неправильному вигодовуванні, там, де не дотримуються заходів вторинної профілактики або мають місце тривалі рецидивуючі респіраторні захворювання, пневмонії, кишкові розлади . Типові зміни періодів загострення і стихання процесу з зберігаються залишковими явищами. При рентгено-графії зон зростання виявляється кілька смуг звапніння в метафіза.
Діагноз. Рахіт діагностують на підставі: 1) нервово-м'язових розладів і зміни поведінки дитини; 2) характерних деформації скелета з'являються в перші місяці життя і поступово наростаючих; 3) циклічності патологічного процесу. Діагноз підтверджується зниженням вмісту кальцію і фосфору при одночасному підвищенні рівнів лужної фосфотаза в сироватці крові, порушенням процесів кісткоутворення за даними рентгенограм; хорошим ефектом від застосування вітаміну Д. Диференціальний діагноз. Важкі форми рахіту відрізняють від рахітопо-добних остеопатий, вроджених порушень окостеніння і гіпотиреозу.
ЛІКУВАННЯ. Необхідно комплексне лікування рахіту. Воно повинно бути тривалим і спрямованим як на усунення викликали його причин, так і на ліквідацію гіповітамінозу Д. Розрізняють неспецифічну і специфічну лікування, що включає ультрафіолетове опромінення і введення препаратів вітаміну Д. неспецифічне лікування необхідно приділяти більше уваги, так як рахіт не завжди буває обумовлений тільки гіповітамінозом Д. В цих випадках призначення вітаміну Д без заповнення дефіциту кальцію, мікроелементів (магнію, цинку), повноцінного білка, вітамінів А, С, В і усунення інших неблагоп іятних факторів може бути не тільки марним, а й шкідливим для хворого. Це вид лікування включає організацію охоронної) режиму, відповідного віку хворого, з усуненням гучного шуму, яскравого світла, додаткових подразників. Необхідно тривале перебування дитини на свіжому повітрі в денний час із стимуляцією активних рухів. Більше значення мають гігієнічні процедури - ванни, обтирання.
Невід'ємною частиною лікування є лікувальна гімнастика і масаж. Вони зменшують вплив гіподинамії, стимулюють позитивні реакції центральної нервової системи і обмінні процеси в кістках і м'язах, покращують самопочуття дитини. Процедури проводять щодня протягом 30-40 хв. Для стимуляції м'язового тонусу в активній фазі рахіту призначають прозерин внут-рімишечно по 0,1 г 0,05% розчину на 1 рік життя або всередину в порошках по 0,001-0,003 г. 3 рази на добу, курс 10 днів. Солоні і хвойні ванни врівноважують процеси збудження і гальмування в центральній і вегетативній нервовій системі, стимулює обмінні процеси. Специфічне лікування призначається з урахуванням періоду хвороби і характеру перебігу процесу. У початковому періоді рахіту і при підгострому його перебігу слід віддавати перевагу загальному ультра-фіолетового опромінення як більш фізіологічному способу терапії. Процедури проводяться щодня або через день після визначення біодози (індивідуальної переносимості) з поступовим збільшенням часу опромінення (від 1 до 20 хв). Фокусна відстань 100 см, тривалість курсу 15-20 днів. Ультрафіолетове опромінення не показано при гострому перебігу процесу, особливо в період розпалу хвороби, при наявності ознак спазмофилии, а також супутніх захворювань: диспепсії, туберкульозної інфікованості, вираженої гіпотрофії та анемії.
Залежно від періоду і тяжкості рахіту дозування вітаміну Д наступна:
1. При початковому рахіті і рахіті I ступеня добова доза препарат становить 4000-8000 МО, курсова доза 400000-600000 МО (тривалість лікування 50-75 діб).
2. При квітучому рахіті (II і III ступеня) добова доза 10000-16000 МО, курсова доза 600000-800000 МО (50-б0 діб).
ПРОФІЛАКТИКА. Починають профілактику рахіту в антенатальному періоді і продовжують в пост натальній. Вона буває неспецифічної і специфічної. Неспецифічна профілактика в антенатальному періоді повинна проводиться всім вагітним. Вона полягає в наступному:
1. Режим дня з достатнім перебуванням на свіжому повітрі в денний час і достатня рухова активність.
2. Збалансована дієта, що містить солі Са і фосфору в співвідношенні 2: 1 і достатня кількість інших мікроелементів, вітамінів, повноцінного білка і т.д.
3. Попередження і своєчасне лікування захворювань, що протікають з ацидозом, а також токсикозів і невиношування. Специфічна профілактика проводиться тільки в два останні місяці вагітності і то, якщо вони потрапляють на осінньо зимовий час.
Неспецифічна профілактика включає ретельний догляд за дитиною, дотримання режиму, достатнє перебування на свіжому повітрі і повітряні ванни влітку в тіні дерев. Щоденний масаж і гімнастика, тривалістю процедур 30-40 хвилин на добу. Величезну роль відіграє природне вигодовування зі своєчасною його корекцією, а також використання нітратної суміші з курсом 10-12 днів.
ПРОГНОЗ. При рахіті прогноз визначається ступенем тяжкості і своєчасністю діагностики. Розпізнаний в початковому періоді і адекватно лікувався, він не залишає ніяких наслідків. В іншому випадку рахіт призводить до значних деформацій скелета, уповільнення нервово-психічного і физическою розвитку, порушень зору, сприяє важкому перебігу пневмоній і шлунково-кишкових розладів.