Рахіт - загальне захворювання організму дитини, що супроводжується порушенням обміну речовин, в першу чергу фосфорно-кальцієвого, значними розладами Коста-освіти порушенням функцій всіх ве-дущіх органів і систем, безпосередньою причиною якого найчастіше є гіповітаміноз Д.
Рахіт - одне з найчастіших захворювань дітей раннього віку, але точних даних про його поширеності немає. Сучасна статистика враховує тільки важкі його форми, які в нашій країні зустрічаються відносно рідко завдяки підвищенню матеріального добробуту і культури населення, більш чіткому дотриманню санітарних і гігієнічних норм, профілактичним заходам.
Етіологія. Причинними і призводять і сприятливими факторами до виникнення рахіту є наступні:
1. Дефіцит сонячного опромінення і перебування на свіжому повітрі, так як 90% ендогенно утворюється вітаміну ДЗ (холекальциферол) в орга-низме синтезується в шкірі під впливом сонячного опромінення. Необхідно враховувати, що внаслідок забруднення атмосфери великих міст, особливо в північних широтах, до землі доходить мінімальна кіль-кість сонячних променів, що володіють протирахітичний активністю з довжиною хвилі 296-310 нм.
2. Харчові фактори. Встановлено збільшення частоти і тяжкості рахіту в трупах дітей а) одержують при штучному вигодовуванні неадаптовані для немовлят суміші (в які, зокрема, не доданий вітамін ДЗ. Б) тривалий час перебувають на молочному вигодовуванні (1 літр жіночого молокасодержіт40-70 МО вітаміну ДЗ, а коров'ячого 5-40 МО), з пізнім введенням догодовування і прикорму (1г. жовтка курячого яй-ца містить 140-390 МО вітаміну ДЗ); в) отримують переважно ве-гетаріанскіе прикорм (каші, овочі) без достатньої кількості тваринно-го білка (жовток курячого яйця, м'ясо, риба, сир), масла. Важливо відзначити що причинне значення у виникненні рахіту має не дефіцит вітаміну в їжі а харчування не забезпечує оптимальні умови для надходження кальцію і фосфору з їжі, а також обміну білків (перш за все амінокіс-лот), ліпідів, мікроелементів, інших вітамінів (С, В 1, В2, Вс, Е). У част-ності, в злакових багато фітіновой кислоти, що зв'язує кальцій в кишечнику-ніку, а також лігніну, що володіє таким же ефектом на вітамін Д і його метаболіти, тобто надлишок каш, гальмує всмоктування гепато-ентерогенную циркуляцію кальцію і вітаміну Д. Велика кількість овочів (особливо картоплі) і коров'яче молоко в даний час містить надлишок фосфатів (через широке використання фосфатних добрив), які гальмують всмоктування кальцію (оптимальне для всмоктування співвідношення Са : Р в їжі 1: 1,0-1,5), секрецію паратгормону. У той же час діти, що народилися при терміні гестації 30 тижнів і менше, при народженні мають дефіцит фосфору і їм необхідні добавки фосфатів до їжі.
У той же час, нераціональне харчування і режим життя вагітної (мало прогулянок на вулиці, недолік рухової активності) можуть призвести до порівняно меншим запасам вітаміну Д, Са, Р при народженні і у доношеної дитини обумовити більш раннє виникнення у нього рахіту.
4. Недостатня рухова активність, внаслідок не тільки перинатальних енцефалопатій, а й відсутності в сім'ї елементів фізичного виховання (масаж і гімнастика і ін.), Бо кровопостачання кістки істотно підвищується при м'язовій діяльності
5. Дисбактеріоз кишечника з діареєю.
6. Противосудорожная терапія, що призначається тривало (фенобарбітал, дифенін та ін.) Сприяє прискореної метаболизации обмінно активних форм вітаміну Д.
7. Синдроми порушеного всмоктування (целіакія, муковісцидоз та ін.), Хронічні захворювання печінки і нирок, що призводять до порушення утворення обмінно-активних форм вітаміну Д.
8. Спадкові аномалії обміну віт. Д і кальцієво-фосфорного обміну.
9. Екологічні фактори. Надлишок в грунті і воді, продуктах стронцію, свинцю, цинку та ін. Призводять до часткового заміщення кальцію в кістках.
Порушення оссификации при рахіті відбувається в епіфізах - розсмоктування епіфіт-Зарн хрящів, порушення епіфізарного росту кістки, метафізарний розростання НЕ мінералізованого остеоіда. Однак в патогенезі розвитку рахіту грає роль не тільки паратгормон, але також С-клітини щитовидної залози, які вирабати-вают Кальцитонин, а він гальмує розсмоктування органічний матриці кістки, сти-мулірует включення кальцію в кістку. Таким чином це визначає концентрацію кальцію і фосфору в крові окремих хворих.
Таким чином розрізняють такі форми перебігу рахіту: гіпокальційпеніческую, фосфопеніческую, без змін концентрації кальцію і фосфору.
Класифікація рахіту. За Дулицький С.О.
1. За періодом хвороби:
2. По тяжкості процесу:
3. За характером перебігу:
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Мають значення вік хворого, фаза і період процесу, характер його перебігу і ступеня тяжкості. Захворювання виникає або загострюється зазвичай пізно восени або взимку, а в кінці весни і влітку на-ступає самолікування. Розрізняють активну і неактивну (період залишкових явищ) фази хвороби.
В активній фазі виділяють початковий період (біохімічний, нервово-м'язовий рахіт), періоди розпалу (квітучий рахіт) і реконвалесценції. У кожному з цих періодів визначається та чи інша ступінь тяжкості захворювання. легка (1), середовищ неважка (П) або важка (III). Перебіг активного ра-хіта може бути гострим, підгострим і рецидивуючим. В даний час у зв'язку з поліпшенням побутових умов, широко про-водимо профілактикою і частим застосуванням адаптованих сумішей, з-тримають вітамін В, рахіт рідко досягає III ступеня тяжкості. У блешні-ства дітей відзначаються лише помірно або мало виражені його ознаки. Переважає підгострий перебіг.
Початковий період рахіту. Перші ознаки захворювання мож-ника найчастіше на 2-3-му місяці життя (у недоношених в кінці 1-го ме-сяца). Змінюється поведінка дитини: з'являється занепокоєння, легка возбу-ність, здригання при гучному звуці, раптовому спалаху світла. Сон стає поверхневим, тривожним. Втрачаються раніше набуті навички, частково і статичні функції, рухові вміння, насилу утворюються нові умовно-рефлекторні зв'язки. Відзначається підвищений по-тоотделеніе, особливо при крику, годування і переході від неспання до сну. Пот має неприємний кислуватий запах, подразнює шкіру, викликаючи свербіж. Дитина треться голівкою об подушку, волосся на потилиці витираються. Як і є пітниця, стійкий червоний дермографізм.
Звертає увагу м'язова дистонія (при пасивних рухах гіпертонус, характерний для цього віку, змінюється гіпотонією). При обмацуванні кісток черепа можна виявити деяку податливість швів і країв великого джерельця, але явних змін скелета немає. Відсутні і патологічні зміни внутрішніх органів. При рентгенографії кісток зап'ястя виявляється лише незначний остеопороз. Біохімічне дослі-нання виявляє нормальне або навіть кілька підвищений утримуючи-ня кальцію (2,62-2,87 ммоль / л при нормі 2,37-2,62 ммоль / л) і знижений рівень фосфору (менш 1,45 ммоль / л при нормі 1,45-1,77 ммоль / л) в сироватці крові. Рівень лужної фосфотаза може бути підвищений, виражений ацидоз. Поряд з цим визначається гиперфосфатурия; можлива гіпераміноацідурія, проба Сулковича слабоположітельная.
Тривалість початкового періоду при гострому перебігу рахіту коливається від 2-3 до 4-6 тижнів, при підгострому перебігу іноді затягується до 2-3 місяців Потім при неадекватному або відсутності лікування настає період раз-гара.
Рахіт I ступеня (легкий) характеризується переважно нервово-м'язовими проявами і мінімальними розладами кісткоутворення (краниотабес, сплощення потилиці, незначне розростання остеоидной тканини в зонах росту). Рахіт II ступеня (середньотяжкі), крім нервово-м'язових змін, супроводжується помірними, але виразними деформаціями черепа, грудної клітки і кінцівок, невеликими функціональними змінами внутрішніх органів. Про рахіті III ступеня (важкому) свідчать різко Вира-женние кісткові і м'язові зміни, розпущеність суглобово-зв'язкового апарату, затримка розвитку статичних і локомоторних функцій, а також порушення з боку внутрішніх органів, викликані ацидозом і супутніми порушеннями мікроциркуляції.
При III ступеня рахіту через деформацій грудної клітини дитина постійно знахо-диться в стані гиповентиляции. З'являються змішана задишка, жорстке з уд-Лінену видихом дихання. Можливі розсіяні сухі і вологі хрипи.
Порушення присмоктуються дії грудної клітини в результаті її де-формації і гіпотонії діафрагми, дистрофічні зміни в міокарді, дізелектролітеміі ускладнюють кровообіг, визначають тенденцію до зниження артеріального тиску. Постійно відзначається тахікардія, гра-ниці серця часто помірно розширені, тони приглушені, вислуховується короткий систолічний шум. На рентгенограмі гіпотонія міокарда, серце має своєрідну форму кисета. Ферментативна дисфункція органів харчових-ренію, атонія кишечника призводять до зниження апетиту, порушення всмоктування і моторики, результатом чого є збільшення обсягу живота і кількості рідкого вмісту в кишкових петлях, визначається псевдоасціт. Крім того. при рахіті III ступеня спостерігаються великі, щільні печінка і селезінка, що прий-то пов'язувати з розладом обміну речовин, застійними явищами в системі ворітної і селезінкової вен, а також анемія гипохромного типу.
Варіанти перебігу рахіту. Гостре протягом частіше спостерігається у дітей, на-ходячи на односторонньому, переважно вуглеводної, вигодовуванні, швидко зростаючих і добре додає в масі, що не отримували профілактики-чеських доз вітаміну Д. Гострого течією сприяють стану, супроводжую-щіеся ацидозом. Характерні бурхливий розвиток всіх симптомів, яскраві неврологіче-ські і вегетативні розлади, значна гипофосфатемия, високий рівень (лужноїфосфатази, переважання процесів остеомаляції. Підгострий перебіг спостерігається переважно у дітей, яким проводилася специфічна про-філактіка рахіту, що знаходяться на природному вигодовуванні або отримують сухі молочні суміші, що містять вітамін В, а також у дітей з гіпотрофією. Цьому варіанту перебігу властиві помірно виражені або малопомітні неврологічні і веге атівность порушення, нерізкі біохімічні зрушення, пре-валірованіе процесів остеоидной гіперплазії. Рецидивуючий перебіг рахіту спостерігається при несприятливих умовах життя дитини, недостатньому догляді, неправильному вигодовуванні, там, де не дотримуються заходів вторинної профі-лактики або мають місце тривалі рецидивуючі респіраторні заболе-вання, пневмонії, кишкові розлади. Типові зміни періодів загострення і стихання процесу з зберігаються залишковими явищами. При рентгенографії зон зростання виявляється кілька смуг звапніння в метафіза.
Діагноз. Рахіт діагностують на підставі: 1) нервово-м'язових рас-стройств і зміни поведінки дитини; 2) характерних деформації скелета з'являються в перші місяці життя і поступово наростаючих; 3) циклічності патологічного процесу. Діагноз підтверджується зниженням вмісту каль-ція і фосфору при одночасному підвищенні рівнів лужної фосфотаза в сироватці крові, порушенням процесів кісткоутворення за даними рентгено-грам; хорошим ефектом від застосування вітаміну Д. Диференціальний діагноз. Важкі форми рахіту відрізняють від рахітоподібних остеопатий, вроджених порушень окостеніння і гіпотиреозу.
ЛІКУВАННЯ. Необхідно комплексне лікування рахіту. Воно повинно бути длитель-ним і спрямованим як на усунення викликали його причин, так і на ліквідацію гіповітамінозу Д. Розрізняють неспецифічну і специфічні-чеський лікування, що включає ультрафіолетове опромінення і введення препара-тів вітаміну Д. неспецифічне лікування необхідно приділяти більше уваги, так як рахіт не завжди буває обумовлений тільки гіповітаміно-зом Д. В цих випадках призначення вітаміну Д без заповнення дефіциту кальцію, мікроелементів (магнію, цинку), повноцінного білка, вітамінів А, С, В і усунення інших неблаг приємних факторів може бути не тільки марним, а й шкідливим для хворого. Це вид лікування включає органі-зацію охоронної) режиму, відповідного віку хворого, з устра-ням гучного шуму, яскравого світла, додаткових подразників. Необхідно тривале перебування дитини на свіжому повітрі в денний час із стимуляцією активних рухів. Більше значення мають гігієнічні процедури - ванни, обтирання.
Невід'ємною частиною лікування є лікувальна гімнастика і масаж. Вони зменшують вплив гіподинамії, стимулюють позитивні реакції цін-тральні нервової системи і обмінні процеси в кістках і м'язах, покращують самопочуття дитини. Процедури проводять щодня протягом 30-40 хв. Для стимуляції м'язового тонусу в активній фазі рахіту призначають прозерин внутрішньом'язово по 0,1 г 0,05% розчину на 1годжізніілівнутрь в порошках по 0,001-0,003 г. 3 рази на добу, курс 10 днів. Солоні і хвойні ванни уравнове-шивают процеси збудження і гальмування в центральній і вегетативної нерв-ної системи, стимулює обмінні процеси. Специфічне лікування призначається з урахуванням періоду хвороби і характеру перебігу процесу. У початковому періоді ра-хіта і при підгострому його перебігу слід віддавати перевагу загальному ультрафіолетового опромінення як більш фізіологічному способу терапії. Процедури проводяться щодня або через день після визначення біодози (індивідуальної переносимості) з поступовим збільшенням часу опромінення (від 1 до 20 хв). Фокусна відстань 100 см, тривалість курсу 15-20дней. Ультрафіолетове опромінення не показано при гострому перебігу процесу, особливо в період розпалу хвороби, при наявності ознак спазмофилии, а також супутніх захворювань: диспепсії, туберкульозної інфікованості, Вира-женной гіпотрофії та анемії.
Залежно від періоду і тяжкості рахіту дозування вітаміну Д наступна:
1. При початковому рахіті і рахіті I ступеня добова доза препарат з-ставлять 4000-8000 МО, курсова доза 400000-600000 МО (тривалість лікування 50-75 діб).
2. При квітучому рахіті (II і III ступеня) добова доза 10000-16000 МО, курсова доза 600000-800000 МО (50-б0 діб).
ПРОФІЛАКТИКА. Починають профілактику рахіту в антенатальному періоді і про-довжують в пост натальній. Вона буває неспецифічної і специфічної. Неспе-цифические профілактика в антенатальному періоді повинна проводиться всім бере-менним. Вона полягає в наступному:
1. Режим дня з достатнім перебуванням на свіжому повітрі в денний час і достатня рухова активність.
2. Збалансована дієта, що містить солі Са і фосфору в співвідношенні 2: 1 і достатня кількість інших мікроелементів, вітамінів, повно-цінного білка і т.д.
3. Попередження і своєчасне лікування захворювань, що протікають з ацидозом, а також токсикозів і невиношування. Специфічна профілактичної-тика проводиться тільки в два останні місяці вагітності і то, якщо вони потрапляють на осінньо зимовий час.
Неспецифічна профілактика включає ретельний догляд за дитиною, з-мання режиму, достатнє перебування на свіжому повітрі і повітряні ванни влітку в тіні дерев. Щоденний масаж і гімнастика, тривалістю процедур 30-40 хвилин на добу. Величезну роль відіграє природне вигодовування зі своєчасною його корекцією, а також використання нітратної суміші з курсом 10-12 днів.
ПРОГНОЗ. При рахіті прогноз визначається ступенем тяжкості і своєчасно-стю діагностики. Розпізнаний в початковому періоді і адекватно лікувався, він не залишає ніяких наслідків. В іншому випадку рахіт призводить до значитель-ним деформацій скелета, уповільнення нервово-психічного і физическою роз-ку, порушень зору, сприяє важкому перебігу пневмоній і шлунково-кишкових розладів.