Залежно від наявності ускладнень.
Факторами, що сприяють виникненню ускладнень, є характер і ступінь ушкодження тканин, наявність в рані згустків крові, ділянок некротизованихтканин, сторонніх тіл, мікрофлори, її кількість і вірулентність.
2. Типи загоєння рани
1) первинним натягом (без нагноєння);
2) вторинним натягом (з обов'язковою фазою нагноєння рани і розвитку грануляцій);
Тип загоєння рани вкрай важливий, оскільки визначає клінічний перебіг ранового процесу і всю лікарську тактику. Будь-яка рана може зажити без нагноєння або з ним. Все залежить від виконання ряду умов.
Умови загоєння первинним натягом.
1. Відсутність високої мікробної забрудненості рани.
2. Відсутність в рані сторонніх тіл згустків крові і нежиттєздатних тканин.
3. Достатня кровопостачання.
4. Точне зіставлення країв рани, відсутність натягу і кишень.
5. Збереження іннервації країв рани.
6. Відсутність метаболічних порушень (при декомпенсованому цукровому діабеті).
Будь-яку рану слід намагатися привести у відповідність з цими умовами, оскільки в цьому випадку лікування займе набагато менше часу.
Перебіг ранового процесу має фазний характер, і хірурги давно помітили це. Траплялися різні спроби класифікації фаз раневого процесу. За Пирогову рана проходить три стадії - набряку, очищення рани, гранулювання.
За калієвих виділяють ранній період, дегенеративно-запальний період, фазу відновлення.
Сучасна класифікація фаз раневого процесу запропонована М. І. Кузіним. Він виділяє фази:
3) регенерації (рубцювання).
3. Патофізіологія раневого процесу
Фаза запалення. Перший етап на шляху до загоєнню рани. Процес загоєння рани починається з того моменту, коли в рані під дією плазмових факторів згортання і тромбоцитарного ланки гемостазу зупиняється кровотеча. У рані і оточуючих тканинах формується ацидоз внаслідок порушення кровопостачання пошкоджених ділянок та накопичення органічних кислот. Якщо нормальне значення рН внутрішнього середовища організму 7,3, в рані рН може знижуватися до 5 і навіть нижче. При надмірному закислення в рані порушуються процеси імунного захисту, але в цілому ацидоз в рані носить захисний характер, оскільки перешкоджає активному розмноженню мікроорганізмів. Збільшення кислотності тканин призводить до їх гідрофільності і паралельного збільшення проникності капілярів. Паралельно з розвитком ацидозу виникає і гіперкаліємія. Відбувається активна ексудація в рану, що сприяє її очищенню. Одночасні набряк і набухання країв рани призводять до їх зближення і поєднання, завдяки чому зона запалення відмежовується від навколишнього середовища. Одночасно відбувається склеювання країв рани при точному їх зіставленні завдяки випаданню фібрину на стінках рани. У рані відбувається зміна метаболізму, обмінні процеси зсуваються в бік катаболізму. Одночасно спостерігається міграція клітин запалення (макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, лімфоцитів) в рану. Ці клітини під дією медіаторів запалення виробляють викид в рану ферментів і біологічно активних речовин. Протеази сприяють лізису нежиттєздатних тканин. Оксидаза перешкоджає надмірному накопиченню токсинів. Супероксиддисмутаза призводить до накопичення активних форм кисню, які надають токсичну дію на мікроорганізми. Ліпаза руйнує захисні оболонки мікробних клітин і робить їх доступними для дії інших факторів захисту. Паралельно в рані спостерігається і підвищення сироваткових факторів захисту. В кінці фази запалення спостерігаються очищення рани від продуктів розпаду (якщо вони були), плавний перехід в наступну фазу. При загоєнні рани первинним натягом ця фаза коротка і займає 2-3 доби, але при загоєнні рани вторинним натягом і її нагноєнні ця фаза може тривати більше тижня.
Фаза проліферації. Триває до 14--28 днів з моменту поранення. Характеризується переважанням процесів гранулювання. Грануляції - це молода сполучна тканина, яка містить велику кількість клітинних елементів, здатних до проліферації. Поліпшується трофіка тканин, відбувається вростання нових капілярів в новоутворені тканини, поліпшуються процеси мікроциркуляції, зменшується набряк тканин. Метаболічні процеси знову зсуваються в бік анаболізму.
Фаза регенерації. Залежно від того як відбувалося загоєння рани (первинним або вторинним натягом), або спостерігається епітелізація рани шляхом наповзання епітелію з країв рани (відбувається загоєння під струпом або первинним натягом), або формується грубий сполучнотканинний рубець (відбувається загоєння вторинним натягом).
4. Загальні принципи лікування ран
При лікуванні випадкових ран слід прагнути до того, щоб загоєння рани відбувалося первинним натягом. Це передбачається проведенням первинної хірургічної обробки рани.
На етапі першої допомоги необхідно домогтися зупинки кровотечі, рану закривають асептичної пов'язкою. Якщо є ушкодження кісткового апарату, виробляють шинування. На етапі кваліфікованої лікарської допомоги проводять остаточну зупинку кровотечі і виконують хірургічну обробку рани. Хірургічна обробка рани включає в себе:
1) зупинку кровотечі;
2) ревізію порожнини рани, видалення сторонніх тіл і нежиттєздатних тканин;
3) висічення країв рани, обробку антисептиками;
4) зіставлення країв рани (накладення швів).
Залежно від часу проведення хірургічної обробки виділяють:
1) первинну хірургічну обробку (до 6 год з моменту поранення);
2) відстрочену хірургічну обробку (6--24 ч з моменту поранення);
3) пізню хірургічну обробку (після 24 год після поранення).
При первинної хірургічної обробки домагаються виконання умов, при яких рана загоїться первинним натягом. Але не завжди це здійснимо і необхідно. У деяких випадках більш доцільно залишити рану гоїтися первинним натягом. Висікаючи краю рани, не слід прагнути видалити якомога більше тканин. Необхідно видалити тільки нежиттєздатні, з тим щоб провести потім адекватне зіставлення країв рани без сильного натягу (оскільки при сильному натягу відбувається ішемізація країв рани, що ускладнює загоєння).
Завершальним етапом першої хірургічної обробки є накладення швів на рану. Залежно від часу і умов накладення виділяють шви:
1) первинні. Накладаються і затягуються відразу ж після первинної хірургічної обробки. Рана зашивається наглухо. Умова для накладення первинних швів - з моменту поранення має пройти не більше 6 ч. При виконанні профілактичної антибіотикотерапії це термін може бути збільшений до 24 год;
2) первинно-відстрочені шви. Після первинної хірургічної обробки рани через всі шари проводять нитку, але не зав'язують її. На рану накладають асептичну пов'язку. В подальшому при відсутності ознак запалення, гнійного ексудату пов'язку знімають і рану закривають, зав'язуючи шви;
3) вторинні ранні шви. Накладаються на гнійну рану після її очищення і початку гранулювання. Краї рани зводяться, що зменшує її розмір і прискорює загоєння;
4) вторинні пізні шви. Накладаються після утворення рубця, який січуть. Краї рани зіставляють.
Лікування гнійної рани відрізняється від лікування рани без ознак запалення.
Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран і гострих гнійних хірургічних захворювань.
1. Хірургічна обробка рани або гнійного вогнища.
2. Дренування рани поліхлорвініловим дренажем і тривале промивання її розчинами антисептиків.
3. Раннє закриття рани за допомогою первинно-відстрочених, ранніх вторинних швів і шкірної пластики.
4. Загальна та місцева антибактеріальна терапія.
5. Підвищення специфічної і неспецифічної реактивності організму.
6. Особливості перебігу та лікування різних видів ран
Різана рана (якщо немає інфекції) в нормі завжди заживає первинним натягом, оскільки дотримуються всі умови. Рубані, забиті і тим більше рвані рани заживають вторинним натягом. Тому всі ці види ран переводять в різані шляхом проведення первинної хірургічної обробки.
Укушені рани. Особливістю укушених ран, нанесених тваринами, є те, що вони рясно забруднені слиною. Слина тварин містить велику кількість гноеродной флори, але гнійний процес мало відрізняється від звичайного. Укуси кішок до того ж можуть супроводжуватися явищами алергії, оскільки котячі білки є сильним алергеном. При поєднанні укусів і подряпин може розвинутися специфічне запальне захворювання - феліноз. Укуси людини при відсутності лікування протікають дуже важко. У слині людини велика кількість анаеробних мікроорганізмів, і тому, якщо розвивається запалення, воно носить гнильний характер. До того ж мікроорганізми, виділені від людини, володіють стійкістю до багатьох антибіотиків.
Вогнепальні рани. Тяжкість поранення залежить від виду заряду і його кінетичної енергії. Вогнепальна рана характеризується тим, що в ній виділяють кілька зон пошкодження тканини.
1. Власне рановий канал, який формується снарядом. Містить сам снаряд, частинки пороху, порохові гази, фрагменти одягу, згустки крові.
2. Зона первинного некрозу тканин навколо раневого каналу. Вона формується через розчавлюють ефекту кульової хвилі.
3. Зона молекулярного струсу. Це зона пошкодження клітин, в якій порушується мікроциркуляція і розвиваються некробіотичні процеси. Цей стан потенційно можна зупинити, але частіше за все події розвиваються в несприятливому напрямі, зона некрозу розширюється.
Особливістю ведення вогнепальної рани є широке розсічення по всьому ходу ранового каналу і видалення некротизованої тканини. У мирний час можна накладати первинні шви. У військових умовах накладають первинно-відстрочені шви.
Гнійна рана. Лікування проводиться відповідно до фаз раневого процесу.
1. У фазу запалення проводять місцеве лікування: щодня роблять перев'язки із застосуванням усього спектру механічних, фізичних, хімічних методів антисептики. При показаннях (рясної ексудації) проводять більш часті перев'язки. Пошкоджена ділянка иммобилизуют, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію. Антибіотики призначають з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, тривалість курсу - до 3 діб нормальної температури.
2. У фазу проліферації, коли вже немає ексудату і рана заповнена грануляціями, місцеве лікування роблять більш щадним. Перев'язки урежают (щоб не травмувати грануляційної тканини), рану не промивати. В рану вводять мазі, що сприяють регенерації тканин (метілураціловую, актовегіновую). Проводять активну фізіотерапію (УВЧ, лазер і магнітотерапію).
3. У фазу регенерації активне лікування не показано.
рана лікування загоєння
Список використаної літератури
1. «Хірургічні хвороби» під ред. - B. C. Савельєва, А. І. Кирієнко
2. «Хірургія» - Г. П. Важелів. П. В. Гарелік. В. Е. Кремень та ін.
4. «Загальна хірургія» - П. Н. Зубарев. М. І. Литкіна. М.В. Єпіфанова
5. Методичні розробки кафедри загальної хірургії СТГМА