Дефекти і деформації вушної раковини дуже численні і різноманітні як за формою і ступеня їх вираженості, так і з причин виникнення. Вони можуть бути як придбаними в результаті механічної, хімічної або термічної травми, видалення пухлини, так і вродженими - мікротія і Аното.
Корекція або повне відновлення вушної раковини після травми і, особливо, в результаті аномального розвитку є чималі труднощі і є одними з найбільш складних проблем пластичної та щелепно-лицевої хірургії, незважаючи на сучасні досягнення в цих областях.
Деякі особливості реконструктивних операцій
У пластичної хірургії розрізняють наступні посттравматичні полнослойних дефекти вуха:
- Часткові, які поділяють на дефекти верхньої, середньої і нижньої третини вуха.
- Мочки вуха.
- Вроджена відсутність або повна втрата органу в результаті механічного, хімічного або термічного пошкодження, яка зустрічається дуже рідко. Навіть при найбільш важких травмах, як правило, зберігається частина органу і зовнішнього слухового каналу. Зовні (клінічно) вроджена і посттравматичний патології дуже схожі, однак підходи до їх хірургічної корекції багато в чому відрізняються.
Якщо відтворення вуха у дорослих обумовлено травмою, то реконструкція вушної раковини у дітей частіше необхідна в зв'язку з вродженими аномаліями. При цьому аномальне її розвиток може бути самостійною вродженою патологією, але, як правило, воно поєднується з атрезією зовнішнього слухового каналу, порушенням анатомічної будови скроневої кістки і інших елементів середнього і внутрішнього вуха, які супроводжуються порушенням слухової функції, а також (рідше) з різними аномаліями розвитку особи.
Труднощі реконструктивної хірургії вуха обумовлені складним рельєфом органу, тонкістю і пружністю хрящової пластини, множинними вигинами хрящового каркаса, покритими щільною і тонкою шкірою. Весь каркас вуха, по суті, є окремою унікальною тривимірною структурою, яка виступає в області бічній поверхні голови. Кількісне співвідношення між його тканинами, представленими хрящем і шкірою, яка його покриває, проміжної тканиною та іншими компонентами варіює в різних межах.
Нерідко кровопостачання каркаса, який мав би майже повної автономністю, досить убоге і менш рясне, в порівнянні з іншими відділами особи (губами, носом), що не сприяє легкому приживлення імплантатів або замісних тканин. Крім того, вушної каркас характеризується надзвичайно складними і різноманітними в топографічному відношенні вигинами і плавністю кривизни ліній зовнішнього краю завитка.
Головна мета реконструктивних операцій - це максимально точне анатомічне відтворення вушної раковини або його відсутніх елементів. Якщо при незначних дефектах органу, які зазвичай виникають в результаті травм, місцева пластична операція, як правило, має успіх, то при виражених дефектах з відсутністю анатомічних частин, а тим більше здебільшого вуха або його відсутність, виникає необхідність у використанні трансплантата зі спеціальних матеріалів і значних обсягів тканин самого пацієнта для закриття трансплантата.
Реконструкція вушної раковини вищої ступеня тяжкості - це відновлення органу у дітей, оскільки операції при мікротія зазвичай пов'язані з необхідністю попереднього хірургічного втручання, метою якого є поліпшення слуху. Травматичні дефекти і деформації складають до 40% від загального числа травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки, а їх частота цілком порівнянна з вродженою патологією.
Але якщо реконструкція анатомічних відділів вуха або всієї вушної раковини спрямована на рішення естетичної сторони проблеми і в деякій мірі піддається приблизним моделювання, то значно складнішим завданням є поєднання пластичного відновлення естетичної функції органу з хірургічним усуненням мікротія, яка майже завжди супроводжується порушеннями слухової і мовної функцій і обумовлює інвалідизацію дитини.
Основні принципи пластичної хірургії вуха
Ефективність пластичних операцій по реконструкції вушної раковини, особливо при значних дефектах, залежить не стільки від ступеня точності відтворення природних анатомічних особливостей, скільки від збереження основних параметрів органу, які включають:
- розміри;
- становище;
- орієнтацію;
- анатомічні параметри.
При правильному відтворенні всіх перерахованих характеристик реконструйована вушна раковина буде виглядати природно, але при порушенні хоча б одного з них, навіть при точному відтворенні всіх деталей, проведену реконструкцію можна вважати марною.
- I етап - відновлення хрящового вушного каркаса. З цією метою в привушної області формується підшкірний «кишеню», в який поміщається підготовлений з обраного матеріалу каркас, що забезпечує форму вушної раковини.
- II етап - переміщення мочки вуха в анатомічне положення. Ця операція проводиться через 4-6 місяців після першого етапу. Орієнтиром для місця переміщення мочки служить протилежна сторона, а при двосторонньому дефекті - основні точки на обличчі.
- III етап здійснюється також через 4-6 місяців після другого і полягає в елевації (підйомі) основи вушної раковини, що представляє собою блок, що складається зі шкіри, каркаса і фасції. В результаті цього в завушній області в зоні соскоподібного відростка скроневої кістки і на внутрішній поверхні сформованого вуха утворюється дефект тканин, що покривали цю область. Як «золотого стандарту» визнано укриття каркаса, виготовленого з твердого матеріалу, так званим, ротирована клаптем фасції з осьовим кровотоком з області скроневої кістки. Всю цю конструкцію покривають шкірним трансплантатом (вільним полнослойних або вільним розщепленим) з інших областей тіла. Для отримання оптимального результату в подальшому здійснюються можливі корекції.
Відносно каркаса - він виготовляється (викроюється) за лекалом на основі наявного і неушкодженого другого вуха. Матеріалом можуть служити:
- Хрящ, взятий з ребер самого пацієнта (аутохряща).
- Консервований хрящ, взятий у трупа (аллохрящ).
- Імплантат з силікону стандартний і підлягає потім модуляції або виготовлений заздалегідь.
- Імплантат зі спіненого пористого біосумісного поліетилену "MEDPOR".
Для виготовлення вушного каркаса складної форми по першій методиці необхідний реберний хрящ значних розмірів, що пов'язано з нанесенням хворому пацієнту суттєвої додаткової травми і можливими в цих випадках ускладненнями, з додатковим косметичним дефектом в області грудної клітини і з необхідністю додаткового часу. Використання аллохрящ, з огляду на вищесказане, набагато вигідніше і зручніше. Однак відновлення вушної раковини з хряща в подальшому пов'язано з можливою поступовою його резорбцією (розсмоктуванням) і деформацією, що, природно, ставить під сумнів результати реконструктивної операції у віддаленому майбутньому.
Незважаючи на те, що силіконові імплантати вищеназваних недоліків позбавлені, багато фахівців від них відмовляються. Це пов'язано зі здатністю імплантатів з силікону приводити до атрофії прилеглих тканин, що створює умови до формування пролежнів і відторгнення трансплантата і тканин.
Імплантати з спіненого пористого біосумісного матеріалу випускаються широкою лінійкою, легко модулюються за допомогою скальпеля, що скорочує час на вибір і адаптацію до місця установки. Крім того, атрофія тканин, викликана таким матеріалом, незначна, і формування пролежнів майже не відбувається.
Завдяки пористій структурі імплантатів "MEDPOR", біологічні тканини легко протягом 1 - 2-х тижнів проростають в них, після чого опірність поверхні рани інфекційних збудників стає досить високою. Однак через ту ж пористої структури елімінація (видалення) патогенних мікроорганізмів майже неможлива в разі потрапляння останніх в рану протягом цього терміну.
З цієї причини дуже важливою умовою для приживлення є приміщення імплантату по можливості далі від країв поверхні рани та запобігання його контактів з навколишнім зовнішнім середовищем. Ці причини не дозволяють завершити реконструктивні хірургічні втручання на другому етапі.
Незважаючи на певні успіхи пластичної та щелепно-лицевої хірургії, немає досконалих імплантатів, а серед фахівців в цих областях немає остаточного і єдиної думки з питань лікування розглянутих в статті патологічних станів.
