Випереджаючи опис рентгенологічних критеріїв положення протеза кульшового суглоба і тих чи інших реакцій кісткової тканини на імплантат, слід зробити застереження, що показаннями до ревізійної артропластике є сукупність клінічних та рентгенологічних ознак патологічних змін (неправильна орієнтація ендопротеза, нестабільність компонентів і ін.). Рентгенограми лише орієнтують хірурга на можливі ускладнення і наслідки операції. Наприклад, різниця між клінічними (скарги на біль в області тазостегнового суглоба або стегна) і рентгенологічними ознаками нестабільності компонентів ендопротеза (наявність остеолізу або гранульом на кордоні між імплантатом і кістковою тканиною), часом досягає 20 - 25% від числа обстежених хворих. Якщо ж оцінювати результати за різницею між частотою ревізійної артропластики і рентгенологічними проявами нестабільності, то вона становить 31 - 33%.
На підставі даних рентгенограм, виконаних в операційній, хірург контролює стан ендопротеза (орієнтація ніжки в костномозговом каналі стегнової кістки і вертлужного компонента), виключає переломи стегна і вертлюжної западини. У найближчі дні після операції необхідно виконати якісне рентгенологічне дослідження тазостегнового суглоба з метою оцінки стану протеза і подальшого динамічного спостереження за ним. Оцінка стану ендопротеза однакова для цементного, безцементного і гібридного варіантів його кріплення. В цілому передбачається, що тотальний ендопротез повторює природне положення вертлюжної западини, головки і шийки стегнової кістки. Розроблена велика кількість моделей ендопротезів, застосування яких спрямовано на створення стабільної і функціонально здатною конструкції тазостегнового суглоба. Однак існують загальні принципи оцінки стану компонентів ендопротеза.
Між «фігурами сльози» проводять горизонтальну лінію, яка служить орієнтиром для всіх наступних побудов. Положення вертлужного компонента визначають за такими критеріями: латеральний нахил чашки, ступінь антеверсії, положення центру ротації по відношенню до горизонтальної та вертикальної ліній. Позицію стегнового компонента оцінюють по довжині ноги, антеверсії шийки, варусна-вальгусна положення ніжки протеза.
Латеральний нахил вертлужного компонента визначається як кут між чашкою і горизонтальною лінією і повинен становити від 30 ° до 50 °. Малий нахил (вертикальне положення чашки) збільшує небезпеку вивиху стегна, великий (горизонтальне положення) робить суглоб більш стабільним, однак при цьому є недопокритіе чашки. Це може викликати обмеження відведення ноги, що особливо небажано для жінок.
Рентгенограми хворих з різним латеральним нахилом вертлужних компонентів після ендопротезування кульшового суглоба: а - зліва: латеральний нахил чашки в межах норми; справа: вертикальна орієнтація чашки; б - горизонтальна орієнтація чашки.
Ацетабулярного антеверсія вертлужного компонента також повторює анатомічну позицію вертлюжної западини і становить 15 ± 10 °. Положення ретроверсія створює умови для вивиху стегна при його згинанні. Якщо ж вертлужная компонент знаходиться в нейтральній позиції, а шийка стегна - в позиції антеверсії, то цього може бути достатньо для нормального функціонування суглоба. З іншого боку, надлишкова антеверсія чашки в комбінації з антеверсії шийки протеза може з'явитися причиною для переднього вивиху стегна при зовнішній ротації ноги. За даними рентгенограм в передньозадній проекції неможливо визначити антеверсії чашки, можна лише сказати, чи є взагалі її нахил. Антеверсії і чашки, і шийки протеза можна визначити лише за рентгенограмами в латеральної проекції, але навіть і в цьому випадку розрахунок утруднений, так як точність вимірювання залежить від укладання хворого і ротації таза.
Різне становище вертлужного компонента: а - нормальні відносини між чашкою і шийкою ендопротеза; б - надлишкова антеверсія вертлужного компонента; в - його ретроверсія.
Положення горизонтального центру ротації ендопротеза кульшового суглоба визначають шляхом вимірювання відстані від вертикальної лінії, проведеної через «фігуру сльози», до центру ротації суглоба (ендопротеза) і порівнюють з протилежною стороною. Надлишкова Медіалізація центру ротації суглоба може супроводжуватися зменшенням «offset» і розвитком кульгавості, надлишковим тиском імплантату на внутрішню стінку кульшової западини. Недостатня Медіалізація може створити проблеми міцності фіксації чашки і стабільності суглоба.
Рентгенологічні орієнтири вимірювання горизонтального центру ротації. На стороні операції горизонтальний центр ротації зміщений медіально.
Положення вертикального центру ротації суглоба багато в чому визначає довжину кінцівки. Більшість хірургів намагаються встановити вертлужная компонент в нормальну анатомічну позицію. Однак в ряді випадків, таких як важка ацетабулярного дисплазія, це не завжди можливо, і для кращого контакту з вертлюжної западиною імплантат встановлюють краніальніше "фігури сльози". Необхідно мати на увазі, що в цьому випадку дли на кінцівки може бути компенсована за рахунок висоти положення стегнового компонента, розмірів шийки протеза і головки. Істинне вкорочення ноги легко вимірюється по рентгенограммам відповідно до методики, описаної в попередньому розділі.
Рентгенограми лівого кульшового суглоба хворий Р. з асептичним некрозом головки лівої стегнової кістки: а - до операції; б - вертлужная компонент встановлений вище анатомічної локалізації вір тлужной западини, довжина ноги була компенсована більш високим розташуванням ніжки ендопротеза.
Для стегнового компонента оптимальним є нейтральне положення, допускається вальгусное відхилення ніжки, тоді як її варусная орієнтація є несприятливою.
Рентгенограми кісток тазу хворого В. з двостороннім асептичний некроз головок стегнових кісток: а - до операції; б - правий тазостегновий суглоб після установки протеза безцементного фіксації, ніжка знаходиться в нейтральному положенні.
Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий І. з правостороннім коксартрозом, зрощеним переломом стегнової кістки після медіалізірующей межвертельной остеотомии: а - виражена контрактура кульшового суглоба; б - через 4 роки після артропластики кульшового суглоба: гібридний ендопротез, ніжка займає вальгусное положення (чашка Trilogy, ніжка - Centreline, Zimmer).
Рентгенограма кісток таза хворий У. з двостороннім ендопротезіроваііем тазостегнових суглобів. Вертикальний центр ротації зліва зміщений вгору за рахунок високого розташування вертлужного компонента. Є недопокритіе вкручувати чашки, а відсутність контурів "овалу" вертлужного компонента побічно вказує на відсутність антеверсії. Ніжка перевищує розміри проксимальної частини стегнової кістки, що, мабуть, стало причиною поздовжнього перелому.
Поряд з просторовою орієнтацією протеза, необхідно визначити ступінь відповідності розмірів імплантатів і кісткового ложа. У нормі чашка безцементного фіксації повинна мати повне кісткове покриття, хоча, як вже говорилося, в разі дисплазії мінімальне покриття становить 70%. Ніжка безцементного фіксації повинна бути підібрана за розміром так, щоб протез на максимальному протязі щільно контактував з губчастої кісткою проксимального відділу стегна і заповнював весь кістковомозковою канал стегнової кістки.
Рентгенограми лівого кульшового суглоба хворий Л. через рік після операції: а - неправильно зрослий перелом заднього краю лівої вертлюжної западини, посттравматичний коксартроз, що не відбувся артродез кульшового суглоба; б, в - ендопротезування кульшового суглоба. Вертлужная компонент представлений опорним кільцем МіІог з кістковою пластикою дефекту даху вертлюжної западини. Відсутність повного заповнення в проксимальному відділі призвело до поступового зміщення стегнового компонента (клиноподібна ніжка VerSys ET, Zimmer) в варусне положення.
При використанні протезів цементної фіксації оцінюють рівномірність і товщину цементної мантії. При гарній прессурізаціі чітко видно заповнення кістковим цементом межтрабекулярних просторів. Іноді спостерігається потрапляння цементу в порожнину малого таза через невеликі перфорації в стінці вертлюжної западини. Це не є ускладненням і не робить істотного впливу на результати операції.
Рентгенологічна оцінка цементної фіксації ендопротезів: а - цементна мантія навколо чашки заповнює межтрабекулярних простору, а також сформовані канали в клубової і лонної кістках; б - цементна мантія навколо ніжки розташована рівномірно, без дефектів наповнення.
І, нарешті, необхідно виключити наявність інтраопераційних переломів. Переломи вертлюгової западини зустрічаються вкрай рідко. Найчастіше спостерігаються переломи стегнової кістки, частота яких залежить від типу протеза і стану кісткової тканини. При імплантації цементних ніжок малих розмірів переломи кдсті спостерігаються в 0,4%, тоді як при безцементних протезах, розрахованих на щільну посадку, цей відсоток збільшується до 2,5%, Застосування довгих ревізійних ніжок супроводжується переломами вже в 7,2%. Як правило, страждає передня кортикальная пластинка на рівні верхівки протеза. Такі переломи рідко мають великий зсув і легко проглядаються.
Для об'єктивізації оцінки реакції кісткової тканини на протез, ступеня остеолиза, міграції імплантатів на підставі даних рентгенограм виділяють зони проекції ендопротеза. Найбільшого поширення набули класифікації J.G. DeLee -J. Charnley (для оцінки вертлужного компонента) і Т.А Gruen (для опису змін навколо ніжки ендопротеза).
Зони проекції ніжки ендопротеза на рентгенограмі в прямій проекції по Т.А. Gruen.
Р.М. Тіхілов, В.М. Шаповалов
РНІІТО ім. Р.Р. Вредена, СПб
Для контролю за станом ендопротеза після виписки пацієнта може бути застосований рентген на дому.