Серед існуючих методів рентгенологічного дослідження при серцево-судинних захворюваннях в даний час найбільш широкого поширення набули рентгенографія і рентгеноскопія грудної клітки і контрастні дослідження - ангіокардіографія, ангіопуль- монографія і коронарографія. В окремих випадках використовують телерент- гено- і томографію і дослідження серця за допомогою електронно-оптичного перетворювача.
Основними завданнями оглядового рентгенологічного дослідження у таких хворих є визначення розмірів і форми серця і відходять від нього великих судин і оцінка стану легеневого артеріального і венозного кровотоку.
Перевагами рентгенографії в порівнянні з рентгеноскопією є простота, велика роздільна здатність, можливість динамічного спостереження і мінімальна променеве навантаження. Рентгеноскопію застосовують головним чином для оцінки пульсації серця і великих судин, що неможливо при рентгенографії.
Для уточнення розмірів і форми окремих камер за показаннями використовують також праву і ліву косі проекції.
Розміри серця в цілому визначають якісно і кількісно шляхом розрахунку в прямій проекції кардиоторакального індексу. Він являє собою відношення найбільшого поперечного розміру серця до найбільшим поперечним внутрішньому діаметру грудної клітини і в нормі не перевищує 50%. Збільшення кардіо-торакального індексу відображає збільшення серця і має важливе значення для діагностики, спостереження за кардіологічним хворим в динаміці і оцінки прогнозу.
Рентгенограми грудної клітини при деяких захворюваннях серця і судин: А - стеноз гирла аорти. Тінь серця збільшена, аортальной конфігурації, лівий шлуночок розширений, висхідна частина аорти ділатірованного; Б - мітральний стеноз. Тінь серця мітральної конфігурації зі збільшенням стовбура легеневої артерії і вушка лівого передсердя; В - набряк легенів; Г - мітральна недостатність. Визначається дилатація одночасно лівого передсердя і лівого шлуночка; Д - вроджений дефект межжелу- дочковой перегородки у хворого 40 років (відношення легеневого кровотоку до системного 2,5: 1). Тінь серця збільшена, мітральної конфігурації, ознаки легеневої артеріальної гіпертензії; Е аневризма аорти. Видно розширення верхньої частини середостіння.
Слід зазначити, що збільшення розмірів серця в цілому і його від- слушних камер обумовлено дилатацією, а не гіпертрофією, яка зазвичай викликає потовщення стінок за рахунок зменшення розмірів порожнини, в результаті чого величина тіні серця практично не змінюється.
Симулювати невелике збільшення серця можуть: 1) всі стани, пов'язані з високим стоянням діафрагми (наприклад, асцит, вагітність);
2) деформації грудної клітки - pectus excavatum і "синдром прямої спини", за рахунок зменшення її передньо-заднього діаметра;
3) великі оптсолі сусідніх органів - вилочкової залози, середостіння; кісти перикарда і ін.
Збільшення серця може бути зумовлене рівномірної дилатацией всіх 4 камер або переважним збільшенням деяких з них.
Збільшення лівого шлуночка. Найраніший ознака - заокруглення верхівки серця, що передує збільшення його розміру. Впослед-наслідком відзначається збільшення дуги лівого шлуночка в прямій проекції вліво і донизу, а в бічній і лівої косою - також вкінці. Зазвичай збільшується кардиоторакального індекс.
Спостерігається при недостатності клапанів лівих відділів серця, вроджених вадах, пов'язаних з шунтуванням крові на рівні шлуночків і великих судин, а також при лівошлуночкової недостатності різного генезу (ІХС, артеріальна гіпертензія та ін.).
Збільшення правого шлуночка. Рентгенологічні ознаки здебільшого непрямі. До них відносяться:
1) збільшення стовбура легеневої артерії. Воно практично завжди со-супроводжується дилатацією правого шлуночка і є найбільш цінним його ознакою. Виняток становить ідіопатичне розширення легеневої артерії, яке зустрічається вкрай рідко;
2) закруглення і підведення догори верхівки серця в передньо-задній проекції - так зване серце в формі сабо, або дерев'яного черевичка. Виникає при значному збільшенні правого шлуночка, який відтісняє лівий шлуночок назад;
3) зміщення правого передсердя назовні і догори, що супроводжується збільшенням поперечного розміру серця і зміщенням догори правого атріовазального кута в передньо-задній проекції;
4) заповнення верхньої частини ретростернального простору збільшеним правим шлуночком в бічній і правої косою проекціях.
Дилатація правого шлуночка відзначається при вродженому дефекті між- передсердної перегородки, пороках тристулкового клапана і частіше все-го - при правошлуночковоюнедостатності різного генезу.
Збільшення лівого передсердя через тонких стінок і відсутності клапанів на шляхах припливу може досягати значної вираженості і має чіткі рентгенологічні прояви. До них відносяться:
1) відхилення контрастувало барієвої суспензією стравоходу в бічній проекції по дузі різного радіусу внаслідок збільшення перед- сердитися вкінці (найраніший і важлива ознака);
2) вибухне вушка лівого передсердя в прямій проекції;
3) освіту різко збільшеним лівим передсердям додаткової нижньої дуги правого контура серця в прямій проекції.
Дилатація лівого передсердя досягає найбільшої вираженості при вадах мітрального клапана і менш виражена при вроджених вадах серця з шунтуванням крові зліва направо на рівні шлуночків і круп них судин, а також при різних захворюваннях лівого шлуночка з його недостатністю.
Рентгенологічні ознаки збільшення правого передсердя значно менш надійні, ніж лівого, і включають:
1) збільшення опуклості і вибухне його дуги в прямій проекції, особливо в поєднанні з розширенням верхньої порожнистої вени;
2) зміщення догори правого атріовазального кута. Збільшення правого передсердя відзначається при вадах тристулкового кла-пана, дефекті міжпередсердної перегородки, а також при будь-яких заболе-ваниях, що вражають правий шлуночок, з розвитком його недостатності.
Рентгенографія є грубим, скринінгове, методом оцінки розмірів окремих порожнин серця, уточнити які дозволяють інші методи - луна, ангіокардіографія і ін.
Дилатація великих судин - висхідної частини аорти і стовбура легеневої артерії - обумовлена:
1) збільшенням тиску в них, як, наприклад, при гіпертензії великого і малого кола кровообігу;
2) збільшенням кровотоку: а) в аорті - при відкритому артеріальному про- струмі, тетраде Фалло, недостатності аортальних клапанів і в деяких інших випадках; б) в малому колі кровообігу - при вроджених вадах з шунтуванням крові зліва направо;
3) постстенотіческое розширенням судин при їх стенозі;
4) аневризмою. Помірна дилатація аорти спостерігається також при її атеросклерозі.
Зменшення висхідної частини аорти і її дуги відзначається у всіх випадках зниження МОС, наприклад, при дефекті міжпередсердної перегородки, вираженому мітральному стенозі.
Зміни форми серця. Виділяють 3 основні варіанти характерних змін форми тіні серця при рентгенологічному дослідженні.
1. Для мітральної конфігурації характерні: а) подовження та збільшення опуклості дуг стовбура легеневої артерії, а в ряді випадків - також вушка лівого передсердя: б) згладжена лівого атріо- вазального кута - "талії" серця; в) зміщення правого атріовазального кута догори. Часто відзначається також збільшення лівого шлуночка у вигляді подовження і зміщення назовні 4-й дуги зліва в прямій проекції. "Мітральної серце" властиво мітральним вадам (стенозу, недостатності) вроджених вад з шунтуванням крові, а також стенозу гирла легеневої артерії (за рахунок постстенотіческое її розширення).
2. Для аортальной конфігурації тіні серця характерні: а) збільшення лівого шлуночка; б) подчеркнутость "талії" серця між 1-й і 4-й дугами в прямій проекції. Додатковими ознаками є: розширення висхідної частини аорти; зміщення правого атріовазального кута донизу за рахунок подовження аорти; розширення дуги аорти і початкової частини її низхідного відділу (1-й дуги зліва). Аортальна форма серця найбільш характерна для аортальних вад (стенозу і недостатності), вроджених вад - тетради Фалло і коарктації аорти, а також для артеріальної гіпертензії. Вона іноді відзначається при ураженні аорти та міокарду атеросклеротичного генезу. 3. Для кулястої конфігурації тіні серця в передньо-задній проекції характерні: а) збільшення дуг правого перед-сердиться і лівого шлуночка зі зміщенням догори атріовазального кутів; б) збережена "талія" серця; в) зменшення аорти. При цьому окремі дуги по обом контурам серця можуть бути сплощені або практично неможливо розрізнити. Така форма тіні серця властива дифузному поразки міокарда - міокардиту і дилатаційноюкардіоміопатії, деяким вроджених вад - дефекту міжшлуночкової перего- родкі і аномалії Ебштейна, а також може спостерігатися при екссуда- тивно перикардиті. В останньому випадку тінь серця може мати тре-вугільну форму з недіфференціруемого дугами. Судини легенів. Основними змінами судин легенів при захворюваннях серця є ознаки венозної, або посткапиллярной, і артеріальної, або прекапілярні, легеневої гіпертензії.
Рентгенологічні зміни при венозної легеневої гіпертензії включають:
1) збагачення легеневого судинного малюнка аж до периферії легенів з розширенням легеневих вен у верхніх частках легень в положенні хворого стоячи (найраніший ознака);
2) розширення судин (артерій і вен) в коренях легень;
3) перегородкові лінії Керлі у вигляді горизонтальних паралельних смужок довжиною 0,5-3 см в області легеневих полів, частіше поблизу реберно-діафрагмальних кутів. Обумовлені дилатацією лімфатичних судин і скупченням рідини в междолькових перегородках. Є найбільш специфічною ознакою венозної легеневої гіпертензії;
4) розширення коренів легень з нечіткими контурами у вигляді крил метелика або кажана внаслідок скупчення рідини в лімфатичної системи і периваскулярном просторі. Характерно для гострої лівошлуночкової недостатності;
5) поява в легеневих полях численних тіней з нечіткими межами в вигляді їх "крапчатости" в результаті накопичення в альвеолах великої кількості рідини.
Всі ці рентгенологічні ознаки неспецифічні і відзначаються при левожелудочковойнедостатності будь-якого генезу.
Ознаками артеріальної легеневої гіпертензії є:
1) подовження і вибухне стовбура легеневої артерії;
2) розширення коренів з круглими тінями ділатірованних великих гілок легеневої артерії;
3) обрив артеріальних гілок на рівні сегментарних судин і відсутність судинного малюнка на периферії легеневих полів.
Ознаки артеріальної легеневої гіпертензії відзначаються при мітральному стенозі, вроджених вадах серця з шунтуванням крові справа наліво внаслідок високої легеневої гіпертензії (синдром Ейзенменгера), при важких хронічних обструктивних захворюваннях легенів, а також при так званій первинної легеневої гіпертензії невідомої етіології.